壞消息告知的交際策略及其有效性個案研究*

孟 玲

(華南師范大學(xué) 外國語言文化學(xué)院，廣東 廣州 510631)

一、引 言

生老病死是自然規(guī)律，是生活中不可缺少的一部分，其話語表述也是“語言生活”(1)李宇明.構(gòu)建健康和諧的語言生活——序 [A].“中國語言生活狀況報告”課題組.中國語言生活狀況報告(2005)(上編)[M].北京：商務(wù)出版社，2006.。我國傳統(tǒng)文化只談生不談死的狀況正在向話語化、公開化的方向轉(zhuǎn)變，隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和老齡化的加劇，作為老齡事業(yè)重要部分的生命和死亡的質(zhì)量逐漸引起養(yǎng)老、醫(yī)療等行業(yè)的熱議。然而，中國的醫(yī)院相對來說是“封閉的系統(tǒng)”，因?yàn)闆]有“外來者”可以輕易地進(jìn)入并目睹里面到底發(fā)生了什么。醫(yī)療情景中的壞消息告知是我國語言國情的一部分，它是雙向的，一方面是醫(yī)護(hù)人員在中國背景下如何向病人或病人家屬告知壞消息；另一方面是家人如何去承接這個壞消息，以及家庭內(nèi)部是如何溝通的。探究死亡話語在醫(yī)療情景中的實(shí)踐——醫(yī)生如何告知病人壞消息，不僅能夠豐富社會語言學(xué)領(lǐng)域?qū)浑H策略及其有效性的考察，還可以為健康傳播研究領(lǐng)域提供具有中國情景特征的實(shí)證基礎(chǔ)，并為改進(jìn)我國當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系做出貢獻(xiàn)。

(一)壞消息告知研究

本研究中壞消息指與病人或病人家屬期待相反，給他們帶來負(fù)面情緒的消息，包括惡性腫瘤、嚴(yán)重的心血管疾病、無有效的治療方案或死亡等。(2)Fallowfield L.& Jenkins V.Communicating sad,bad,and difficult news in medicine[J].The Lancet,2004.在醫(yī)療情景中，壞消息告知不僅對醫(yī)務(wù)工作者來說極具挑戰(zhàn)，而且會給其接受者的生活帶來嚴(yán)重的擾亂。(3)Maynard,W.D.,Delivering bad news in emergency care medicine [J].Acute Medicine & Surgery,2017,(4).

壞消息告知的研究逐漸受到醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、語言學(xué)等領(lǐng)域的關(guān)注。國際范圍內(nèi)有關(guān)壞消息告知的研究主要有宏觀上關(guān)注告知環(huán)境、告知模式、患者對壞消息告知的喜好等方面的研究，微觀上采用語言學(xué)或會話分析的視角，從關(guān)注雙方地位的不對稱和“標(biāo)簽化”現(xiàn)象到壞消息告知序列的轉(zhuǎn)變研究。(4)Maynard,W.D.,Bad News,Good News:Conversational Order in Everyday Talk and Clinical Settings[M].Chicago & London:The University of Chicago Press,2003.然而，這些壞消息告知的研究多聚焦某一特定的科室，如腫瘤科、急診科等。本研究采用會話分析的視角，關(guān)注危重病人從入院到死亡這一過程中的一系列跨科室的壞消息告知過程。

國內(nèi)壞消息告知的研究起步較晚，目前也多集中于宏觀上的探討，實(shí)證研究少，少量微觀的研究語料多來自影視作品，(5)陳越.中國醫(yī)生的話語策略：壞消息傳遞的案例分析[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2019，(2).而非真實(shí)的語料。因此，本研究聚焦壞消息在真實(shí)醫(yī)療情景中的實(shí)踐。

壞消息告知中的交際策略是醫(yī)生在和病人或病人家屬使用語言進(jìn)行壞消息告知的交際時，為了保證交際渠道的暢通,保證信息的傳遞以及交際遇到困難時設(shè)法維持交際而采取的各種策略。國外關(guān)于壞消息告知交際策略的研究中，Sparks等(6)Sparks,L.,Villagran,M.M.,Parker-Raley,J.& Cunningham,C.B.A patient-centered approach to braking bad news:communication guidelines for health care providers[J].Journal of Applied Communication Research,2007,(2).研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生告知壞消息使用直接和間接策略。直接策略是直接告知病人壞消息；間接策略是告知病人家屬壞消息。Shaw等(7)Shaw,J.,Dunn,S.& Heinrich,P.Managing the delivery of bad news:an in-depth analysis fo doctoers’ delivery style [J].Patient Education and Counseling,2011.根據(jù)壞消息告知的時間將其分為：直接告知策略(blunt)，30秒之內(nèi)告知；預(yù)告策略(forecasting)，多于30秒，少于2分鐘之內(nèi)告知和拖延策略(stalling)，超過2分鐘告知。然而，僅用時間去區(qū)分策略過于簡單，Maynard(8)Maynard,W.D.,Bad News,Good News:Conversational Order in Everyday Talk and Clinical Settings[M].Chicago & London:The University of Chicago Press,2003.根據(jù)內(nèi)容和意義重新定義了這3種交際策略并做了進(jìn)一步細(xì)化。國內(nèi)壞消息告知交際策略的研究較少，有待進(jìn)一步開展。

(二)理論框架和研究問題

本研究借鑒Maynard提出的壞消息告知的交際策略以探究中國醫(yī)療情景中的壞消息告知。壞消息告知的交際策略分為：直接告知策略(being blunt)為直接地告知壞消息；預(yù)告策略(forecasting)為給出了將要告知壞消息的警告；拖延策略(stalling)為有壞消息告知卻避免告知，使用委婉語或者用淡化的方式。其中預(yù)告策略又包括：(1)引用證據(jù)做支撐的鋪墊(citing the evidence)，如引用檢查結(jié)果；(2)用以確定病人家屬未知消息的序言(prefaces)，如醫(yī)生告知家屬病情危重和需要有思想準(zhǔn)備，之后直接引出壞消息；(3)用以發(fā)現(xiàn)病人家屬已知信息的前期公告(preannouncements)，如醫(yī)生詢問病人的過往病史。

聚焦死亡話語在醫(yī)療情景中的實(shí)踐——醫(yī)生如何告知病人壞消息，探究危重病人入院后醫(yī)生壞消息告知的交際策略及其有效性。危急情景壞消息告知需要盡量直接，減少禮貌策略聚焦信息，而死亡這個人們恐懼的話題又需要禮貌，本研究關(guān)注這之間的張力是如何處理和選擇的。研究問題如下：

1. 醫(yī)生是如何告知病人壞消息的？

2. 壞消息告知過程中，醫(yī)生使用了哪些交際策略？

3. 這些交際策略在告知病人壞消息中的有效性是怎么樣的？

二、研究方法

(一)民族志研究

采用民族志的研究方法，(9)Hammersley,M.& Atkinson,P.Ethnography,Principles in Practice (3rd ed.) [M].New York:Routledge,2007.聚焦死亡話語在醫(yī)療情景中的實(shí)踐——醫(yī)生如何告知病人壞消息，探究壞消息告知的交際策略及其有效性。

(二)研究田野與參與者

本研究目的性抽樣選定我國南方一所三級甲等綜合醫(yī)院。關(guān)注一名50多歲的男性腦溢血危重病人，從昏迷被送進(jìn)該院的急診科，因既往病史轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，待CT確診大面積腦出血后即轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室到其3天后死亡期間，3個科室11名醫(yī)生和4名病人家屬之間有關(guān)壞消息告知的16次對話。

如表1，急診科、腎內(nèi)科和神經(jīng)外科3個科室的11名醫(yī)生均為男性，年齡在30～50歲之間。4名病人家屬分別是病人的侄女、姐姐、姐夫和大舅哥，年齡在40～50歲之間。病人的姐姐是退休醫(yī)生，侄女、姐夫和大舅哥無醫(yī)學(xué)背景；侄女、姐姐和姐夫都接受過高等教育。病人的妻子長期患病在家行動不便，女兒在國外留學(xué)，因此病人由其姐姐一家照顧。

表1 研究參與者基本信息

(三)語料收集方法

語料的收集方法主要是觀察。獲得醫(yī)院允許后，在該院急診科門診觀察期間，遇到了告知壞消息的時刻，接觸到了醫(yī)生、病人和病人家屬。這一期間的觀察發(fā)現(xiàn)，如果僅待在急診科除了極少數(shù)瀕死病例之外，是不可能看到醫(yī)生告知壞消息的全過程的。急診科在危重病人就醫(yī)過程中起到分診的作用，基本救治和確診后，病人會被轉(zhuǎn)送到相對應(yīng)的專科接受?？浦委?。 因此，急診科只是本研究觀察和尋找病人和病人家屬參與者的起點(diǎn)，后續(xù)需要跟隨病人及其家屬進(jìn)入其他特定科室繼續(xù)觀察。研究在得到了該病人家屬和醫(yī)生的同意后，立即開始為期3天的跟蹤觀察，對醫(yī)患家屬許可的有關(guān)壞消息告知的對話錄音并記錄田野筆記。之后，對病人家屬和醫(yī)生進(jìn)行了訪談。

(四)語料分析

在16次對話、共150分鐘錄音的基礎(chǔ)上，參照J(rèn)efferson(10)Jefferson,G.Transcription notation[A].In J.M.Atkinson.& J.Heritage(eds.)Structures of Social Action:Studies in Conversation Analysis[C].Cambridge:Cambridge University Press，1984.轉(zhuǎn)寫體系對語料進(jìn)行轉(zhuǎn)寫。尋找壞消息告知的階段和主題，運(yùn)用會話分析(conversation analysis)(11)Schegloff,E.A.,Sequence Organization in Interaction:A Primer in Conversation Analysis [M].Cambridge:Cambridge University Press,2007.中的相鄰對(adjacency pair)分析其使用的交際策略，結(jié)合互解(intersubjectivity)分析交際策略的有效性。

(五)研究者的“局內(nèi)人”“局外人”視角

研究者作為醫(yī)生的子女，從小在醫(yī)院大院長大，對醫(yī)院和醫(yī)生的生活并不陌生，從這個意義上來說，筆者可以被看作是“局內(nèi)人”。筆者也有當(dāng)病人的體驗(yàn)，但對特別專業(yè)的深層次醫(yī)學(xué)知識并不熟知，在這個意義上又可以被看作是“局外人”。為了跟蹤壞消息告知的全過程，在不干擾醫(yī)生正常工作的前提下，筆者與病人家屬一起經(jīng)歷從病人入院、轉(zhuǎn)科室至死亡的整個過程，以更好地理解所觀察的壞消息告知過程及參與者的感受、行為。此外，作為研究者又需要時常從田野中走出來，在思維上跳出這一群體，把“熟悉”的東西視為“陌生”，重新審視語料，以增加敏感度。(12)陳向明.質(zhì)的研究方法與社會科學(xué)研究[M].北京：教育科學(xué)出版社，2000：24.

(六)研究倫理

在該醫(yī)院工作的熟人引薦下，筆者向醫(yī)院科研部提交了研究計劃并通過了倫理審查。自2018年12月起，以研究者的身份進(jìn)入急診科進(jìn)行有關(guān)壞消息告知的觀察。所使用的壞消息告知話語錄音均獲得了醫(yī)生和病人家屬的知情同意。分析和呈現(xiàn)壞消息告知話語時，隱去了醫(yī)生和病人家屬的個人信息。醫(yī)生姓名用醫(yī)生科室和職務(wù)代替，數(shù)字代表同一科室的不同醫(yī)生，病人家屬姓名用與病人的關(guān)系代替。

三、研究結(jié)果

(一)醫(yī)生告知危重病人家屬壞消息概況

這名50多歲的男性腦溢血危重病人，從昏迷被送進(jìn)該院急診科，后轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室再轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室到其3天后死亡期間，3個科室11名醫(yī)生和4名病人家屬之間進(jìn)行了有關(guān)壞消息告知的16次對話(見圖1)。圖中數(shù)字1～16表示醫(yī)生和病人家屬之間對話的具體次數(shù)。括號中的數(shù)字代表本次對話開始的具體時間。

圖1 醫(yī)生告知危重病人家屬壞消息概況

醫(yī)生與危重病人家屬之間有關(guān)壞消息告知的對話一半(8次)都集中在第一天。大部分的對話都是在神經(jīng)外科(13次)。對話的時間分布在早中晚3個時段。告知壞消息時的對象選擇，醫(yī)生通常和在場的病人家屬對話(第1～4；6～16次對話)；需要做出重要決定時，如第4、5次對話，醫(yī)生會多次和家屬對話，如果主要溝通對象(能做出決定或理解能力較強(qiáng)的家屬)不在場，醫(yī)生會請在場的家屬通知主要溝通對象到場之后，再與主要溝通對象對話，然后留給家庭內(nèi)部去溝通。這16次對話可以分為4部分：第一部分是初始階段前3次對話，除了告知病人狀況之外，主要是為了進(jìn)一步了解病人狀況以確定病人之后應(yīng)該進(jìn)入哪一專科治療。由于神經(jīng)外科醫(yī)生當(dāng)時有手術(shù)未能到急診會診，待急診醫(yī)生從病人家屬處了解到病人病史之后，決定先送病人到腎內(nèi)科做CT看看能不能先解決腎衰的問題。第3次談話主要是腎內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)CT結(jié)果告知轉(zhuǎn)神經(jīng)外科。第二部分是診療方案決策階段的第4、5次談話，特別是第5次談話，時長90分鐘，是這一系列對話的重心，主要圍繞是否進(jìn)行手術(shù)的決策討論。第三部分是做出診療決定后的第6～15次談話，均為簡短的病人情況告知。第四部分是第16次談話，為告知病人死亡。

(二)醫(yī)生告知危重病人家屬壞消息的交際策略

隨著患者病情的進(jìn)一步揭開，不同階段壞消息告知的交際策略略有不同。

初始階段，如例1)，在醫(yī)生與病人侄女在門診急救室的第一次對話中，醫(yī)生主要使用的交際策略是預(yù)告，包括：(1)引用證據(jù)做支撐的鋪墊；(2)用以確定病人家屬未知消息的序言；(3)用以發(fā)現(xiàn)病人家屬已知信息的前期公告。

1)第一次對話 門診急救室

1 急診醫(yī)生： 病人家屬來了嗎？

2 侄女： (0.8)在。

3 急診醫(yī)生： 你是他什么人？

4 侄女： 侄女。

5 我舅舅這是怎么了？

6 急診醫(yī)生： 我跟你說一下病人的情況：

7 病人是被醫(yī)院保安抬進(jìn)來的，

8 抬來時就沒有意識也沒有自主

運(yùn)動，

9 身上可見血性嘔吐物。

10 侄女： (哭泣)

11急診醫(yī)生： 查：心率60-90次/分，

12 呼吸20次/分，

13 血壓210/140MMHG

14 雙側(cè)瞳孔不等大、不等圓、光反

遲鈍，

15 病情非常危重！

16 考慮是腦血管意外。

17 侄女: (1.0)醫(yī)生就是腦出血嗎？

18 急診醫(yī)生： 對！

19 已進(jìn)行對癥處理：止血降壓、給

氧等，

20 出血量及出血部位待進(jìn)一步檢

查確定，

21 申請CT檢查、請腦外會診并下

病危通知，

22 家屬要有思想準(zhǔn)備，

23 病人隨時都有可能病故，

24 不知道病人是否還有其他

疾?。?/p>

25 侄女： (0.4)病人是腎衰來醫(yī)院做透

析，

26 有高血壓、心梗做過支架、還有

糖尿病、痛風(fēng)等。

27 醫(yī)生，我舅舅他還有救嗎？

28 急診醫(yī)生： 病人基礎(chǔ)病多而復(fù)雜，需?？?/p>

處理，

29 等腦外來會診，

30 家屬不要離開！

31 侄女： (哭泣)好！

第一次對話中的相鄰對都是提問-回答的形式。從第6行起醫(yī)生就開始告知病人狀況，開啟了壞消息告知的對話。其中第6～9行，描述了病人入院時的情況：被抬進(jìn)來、無意識、沒有自主運(yùn)動、身上有血性嘔吐物；第11～14行，醫(yī)生使用了技術(shù)性術(shù)語告知了檢查結(jié)果里病人的心率、呼吸和血壓等的具體數(shù)值，第19～21行，告知已做的治療和待完成的事宜，這些使用的交際策略是引用證據(jù)做支撐的鋪墊。第15、22行，醫(yī)生使用了醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語——腦血管意外，先告知家屬病情危重和需要有思想準(zhǔn)備，使用的交際策略是用以確定病人家屬未知消息的序言，之后直接引出了壞消息第16、23行，腦血管意外和隨時可能病故。這些技術(shù)性醫(yī)療術(shù)語的使用，給病人家屬的理解帶來了一定的困難，他們并不能完全明白這些術(shù)語的含義。第24行，醫(yī)生詢問了病人的過往病史，使用的交際策略是用以發(fā)現(xiàn)病人家屬已知信息的前期公告。危重的病情加上復(fù)雜多樣的基礎(chǔ)病，醫(yī)生是在禮貌的基礎(chǔ)上聚焦信息，使用預(yù)告的交際策略循序漸進(jìn)地告知了病人家屬壞消息。

手術(shù)診療方案決策階段，醫(yī)生會多次和家屬對話(第4、5次對話)，這一階段醫(yī)生側(cè)重和主要溝通對象對話，期待他們能盡快明白情況并做出決定。如例2)，醫(yī)生主要使用的交際策略是預(yù)告，具體是用以確定病人家屬未知消息的序言和直接告知。

2)第5次對話 神經(jīng)外科醫(yī)生辦公室

……

7 姐姐： 和我談吧！

8 我也是學(xué)醫(yī)的。

9神經(jīng)外科

主管醫(yī)生： 好！

10 我們就更好溝通了。

11 病人的情況你們都看見了，

12 很兇險。

13 已下了病危通知。

14 高血壓控制不理想，

16 腦血管破裂顱內(nèi)大面積出血。

17 慢性腎功能衰竭無尿；糖尿

病等。

18 診查腎功很不好，肌酐1700

多，

19 尿素氮、肌酐清除率、尿酸都

不正常,

20 心電圖也不正常。

21 姐姐： 嗯。

22 慢性腎功能衰竭。

23 在腦出血前每周三次腎透析

有一段時間了，

24 效果不理想。

25 酸中毒，尿毒癥接踵而來。

26 三級高血壓控制也不理想，

27 尿酸高、血糖高都是撒手锏。

28 飲食起居都不注意，

29 長期不和醫(yī)生交流，

30 做完透析就走人，

31 難受自己扛著。

32 今早氣溫較低，自駕車來做

透析。

33 衣著單薄，光腳穿著涼鞋，寒

冷是誘因。

34 在院內(nèi)突發(fā)腦溢血，

35 萬幸沒發(fā)生交通事故。

36神經(jīng)外科

主管醫(yī)生： 很對。

37 病人主要臟器幾乎都有比較

嚴(yán)重的問題。

38 高血壓三期、心梗、腎衰、糖

尿病、痛風(fēng)等。

39 最嚴(yán)重最關(guān)鍵影響最大的是

腎衰的問題。

40 一周三次透析也未解決問

題。

41 目前病人已經(jīng)沒有尿，

42 就像你剛才說的，酸中毒，尿

毒癥接著就來了。

43 姐姐： 沒有尿，

44 搶救的藥物全靠靜脈輸入，

45 入量要考慮。

46 透析是沒有指望了。

47 第一禁忌就是顱內(nèi)出血、顱

內(nèi)高壓。

48神經(jīng)外科

主管醫(yī)生： 很對！

49 再者，CT片上看腦出血的位

置又靠近腦干而且量很大。

50 人體呼吸、心跳的生命中樞

所在地。

51 顱腔的容積是有限的，

52 出血就會把腦組織壓向枕骨

大孔，

53 呼吸、心跳馬上就會停止。

……

71 神經(jīng)外科

主管醫(yī)生： 手術(shù)打開顱腔、止血并清除

淤血，清除壞死的腦組織，

72 就可以有效地解除顱內(nèi)高

壓，

73 是有一線希望挽救病人生

命的。

74 但病人的重要臟器都存在

嚴(yán)重的問題，

75 這僅有的一線希望就更加渺

茫了。

76 很有可能下不了手術(shù)臺。

77 即便是下了手術(shù)臺，腎衰的

問題怎么辦？

78 還有一大堆并發(fā)癥？

79 病人能扛多久？

80 姐夫： 繼續(xù)透析啊。

81 姐姐： 透析的第一個禁忌癥就是腦

出血、顱內(nèi)高壓。

82神經(jīng)外科

主管醫(yī)生： 沒錯！

83 剛才說了出血需要止血，

84 自然也包括使用止血的藥

物，讓血液凝固，出血停止。

85 但是，做透析恰好相反，要用

抗凝的藥物。

86 也就是說頭的問題要止血，

腎的問題不要止血，要抗凝

血。

87 姐夫： 哦，總算聽明白了。

88 顧得了一頭顧不了另一頭，

對吧？

89 就算手術(shù)成功了，也躲不過

腎衰這一關(guān)。

90神經(jīng)外科

主管醫(yī)生： 對。

91 如果病人的基礎(chǔ)病少一點(diǎn)，

單純的腦出血，

92 50來歲，完全有希望搏一把。

93 姐夫： 既然如此，手術(shù)也是兇多

吉少。

94 過了手術(shù)關(guān)，也過不了腎衰

這一關(guān)，

95 只能是增加病人的痛苦。

96 請問醫(yī)生以您的經(jīng)驗(yàn)，病人

還有多少時間？

97神經(jīng)外科

主管醫(yī)生： 也可能今天晚上也過不去，

最多兩三天。

98 姐姐： 病人的問題確實(shí)很棘手。

……

111 放棄手術(shù)，

112 減少病人痛苦。

113 只是她的女兒還在國外，

114 回來還需要時間，

115 能不能請醫(yī)生用藥物維持病

人生命，

116 等她女兒回來見上最后

一面？

117神經(jīng)外科

主管醫(yī)生： 可以

118 我們盡力而為。

……

127 姐夫： 為減輕病人痛苦，

128 我們放棄手術(shù)。

129 還是我來簽字吧。

130神經(jīng)外科

主管醫(yī)生： 還有其他問題嗎？

131 姐姐、姐夫： 沒有了。

……

第5次對話中的相鄰對有提議-接受(第7、9行)、提議-拒絕(第80、86行)、提問-回答(第96、97行；第130、131行)和請求-接受(第116、117行)。從第11行開始醫(yī)生開啟了壞消息告知中手術(shù)診療方案決策的對話。其中第11～12行，再次告知家屬病情危重，使用的交際策略是用以確定病人家屬未知消息的序言。第13～20行，再一次重述了病人的危急情況：腦出血、腎衰及其他基礎(chǔ)?。坏?7～42行，具體講述了腎衰的嚴(yán)重程度及后果；第49～53，解釋了腦出血位置及大量出血的后果；第71～79行，闡述了手術(shù)方案的作用及風(fēng)險，但其中相互制約的關(guān)系，病人家屬并不能完全明白；第83～86行，再次講解了腎衰和腦出血之間的矛盾，這些使用的交際策略是直接告知。這一交際策略的使用，起到了用以發(fā)現(xiàn)病人家屬已知信息的前期公告和用以確定病人家屬未知消息的序言的作用。如醫(yī)生在重述病人危急情況之后，第21～35行、43～47行、98行，這段對話的特殊之處是家庭成員中有醫(yī)生——病人的姐姐，她的回應(yīng)體現(xiàn)了她對病人病情的熟悉。其中第21～28行，可以看出姐姐用同樣帶有技術(shù)性的話語和醫(yī)生談?wù)摬∪瞬∏椋瑫r話語中也帶有對病人的責(zé)備(第29～35行)。反之，引用證據(jù)做支撐的鋪墊的交際策略同時可以起到了用以發(fā)現(xiàn)病人家屬已知信息的前期公告的作用。又如在醫(yī)生告知了病人情況和手術(shù)方案的作用及風(fēng)險之后，第80行，病人姐夫的提議，顯示出其并沒有清晰地了解病人病情中腎衰和腦出血之間的矛盾，引用證據(jù)做支撐的鋪墊還起到了用以確定病人家屬未知消息的序言的作用?？梢?，這一階段，簡單的鋪墊、序言之后，醫(yī)生多使用的是直接告知，聚焦信息。

放棄手術(shù)、用藥物維持生命等待病人女兒回國見最后一面的診療決定做出之后(第111行， 第115～116行)，第6至第15次對話，壞消息告知時的策略均為直接告知，如例3)：

3)第11次對話 神經(jīng)外科ICU門口

1神經(jīng)外科醫(yī)生5： 病人多次心跳停搏，

2 都搶救過來了。

3 今晚不知能否度過？

4 家屬不要離開。

5 侄女： 嗯嗯。

第11次對話，只包含了一個相鄰對，為請求-接受(第4、5行)。和之前方式不同，從第1行開始，醫(yī)生就簡短、直接地告知了病人狀況以及處理情況(第1～2行)。這一階段，醫(yī)生主要聚焦信息，使用直接告知的交際策略告知病人壞消息。

最后告知死亡時，如例4)，交際策略為預(yù)告，包括:(1)用以確定病人家屬未知消息的序言；(2)引用證據(jù)做支撐的鋪墊和直接告知。

4)第16次對話 神經(jīng)外科ICU門口

1 神經(jīng)外科醫(yī)生7： 一床家屬，

2 很遺憾！

3 病人再次心跳停搏，

4 緊接著呼吸停止，

5 血壓0。

6 我們立即心肺復(fù)蘇，

7 搶救30分鐘，

8 心跳未恢復(fù)，

9 呼吸停止，

10 搶救無效，

11 病人臨床死亡。

12 進(jìn)去看看吧！

13 處理后事！

14 姐姐： 謝謝醫(yī)生！

第16次對話，相鄰對是請求-接受(第13、14行)。從第2行開始，醫(yī)生就開啟了壞消息告知的對話。其中第2行，“很遺憾”，使用了用以確定病人家屬未知消息的序言。第3～10行，講述了病人情況和搶救，采用了引用證據(jù)做支撐的鋪墊，使家屬做好充分的心理準(zhǔn)備。第11行，采用直接告知的交際策略，告知了病人死亡。告知病人死亡階段，醫(yī)生采用了禮貌和信息相結(jié)合的方式，在禮貌的鋪墊下，聚焦信息，告知了病人的死亡。

第6～16次對話，還體現(xiàn)出醫(yī)生依照病人家屬意愿盡可能地延長病人的生命，盡管最終還是沒能達(dá)成病人女兒從國外回來見上最后一面的愿望。

綜上，隨著患者病情的進(jìn)一步揭開，不同階段的壞消息告知采用了不同的策略。由初始階段的預(yù)告到診療方案決策階段的預(yù)告和直接告知，再到?jīng)Q策后階段的直接告知以及最后階段的預(yù)告和直接告知。

(三)醫(yī)生告知危重病人家屬壞消息的有效性

從醫(yī)生告知危重病人家屬壞消息的這16次對話中交際策略的使用來看，在整個過程中，不同階段使用不同的策略是合理、有效的。初始階段的預(yù)告在告知壞消息之前給了預(yù)先的警告，讓病人家屬有一定的心理準(zhǔn)備。診療方案的決策階段預(yù)告和直接告知的結(jié)合，既給了接受壞消息的警告又明確告知了各種利弊，有助于病人家屬做出最后的決定；加之，選擇側(cè)重和主要溝通對象對話，之后留給家庭內(nèi)部去溝通，可以有效提高對話效率。決策后的直接告知簡明扼要，讓家屬知道了病人的情況。最后階段的告知病人死亡采用預(yù)告與直接告知的方式，充分地考慮到家屬的感受，給予其人性的關(guān)懷?？傮w上，在整個過程中，醫(yī)生與危重病人家屬的溝通是順利的，幾乎沒有障礙。從相鄰對和交際雙方能否達(dá)成互解來看，大多數(shù)情況下，醫(yī)生和病人家屬之間是能夠達(dá)成互解的(如例1、2、3、4)。

在及其少數(shù)的情況下，醫(yī)生和病人家屬之間不能夠達(dá)成互解。這些情況主要為醫(yī)生在使用專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語和檢查數(shù)據(jù)的技術(shù)術(shù)語作為證據(jù)的時候，對于沒有醫(yī)學(xué)背景的病人家屬來說理解起來會有困難。如例1)中，第11～14行，醫(yī)生告知了檢查結(jié)果里的心率、呼吸、血壓等的具體數(shù)值，對于病人家屬，并不能夠真正理解和確切地知道那些數(shù)字代表的意義。第16行，醫(yī)生使用了醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語腦血管意外，從第17行病人家屬的追問中可以知道，她也不太清楚術(shù)語的意思是什么。同樣的，在例2)中第49～53行，醫(yī)生說出血部位在腦干附近且出血量大，很可能就會導(dǎo)致呼吸、心跳停止。由于不具備醫(yī)學(xué)知識，第54行病人姐夫的提問中就表現(xiàn)出其不能明白這其中的關(guān)系，如例5)：

5)第5次對話 神經(jīng)外科醫(yī)生辦公室

……

54姐夫：我不明白，為什么會這樣？

55姐姐：人的頭顱就像核桃，

56 核桃有硬殼。

57 頭骨就像那硬殼，

58 腦組織就像核桃仁，在有限的空

間里。

59 血液在血管里流動，

60 當(dāng)血管破了，血液跑到血管外面。

61 顱骨是完整的硬殼，

62 外出的血液只能跟腦組織搶地盤。

63 頭顱和脖子結(jié)合部有一個狹窄的

通道，

65 容納著人體腦組織最關(guān)鍵的部

位——心跳呼吸中樞。

66 大量的血液就像洪水一樣壓迫腦

組織，

67 一旦壓到這里，腦組織就沒辦法正

常工作了。

68 心跳呼吸沒人管了，只有罷工。

69 你看CT片上就是這一片。

70姐夫： 哦，是這樣??！

……

由于病人姐夫在醫(yī)生告知了腦干附近出血可能會導(dǎo)致呼吸、心跳停止的情況，表達(dá)出了不理解。此時，病人的姐姐在醫(yī)生解釋的基礎(chǔ)上，用核桃和頭顱做比喻，進(jìn)行了進(jìn)一步更加形象的解釋。之后第70行，病人姐夫才慢慢弄清楚其中的原理。第5次對話中，醫(yī)生和姐姐的溝通充滿了醫(yī)學(xué)術(shù)語，特別是技術(shù)術(shù)語，此例呈現(xiàn)了信息從家庭成員中懂醫(yī)的一方傳遞到不懂醫(yī)成員的情況。

又如，在例2)中，第71～79行，醫(yī)生講解了手術(shù)方案的作用及風(fēng)險后，第80行，病人姐夫的關(guān)于透析的提議，顯示出他并不明白為什么腎透析和腦出血兩者之間存在矛盾以及為什么沒有可以同時兼顧兩者的診療方案。

由此可見，在使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、檢查數(shù)據(jù)和病癥間的關(guān)系跟病人家屬溝通時，相互之間不能夠達(dá)成互解，會對非醫(yī)學(xué)背景的病人家屬的理解造成一定的困難。這些不解，會影響他們對醫(yī)生傳遞信息嚴(yán)重性的判斷以及決策的做出。如第4次對話中，因?yàn)楫?dāng)時檢查結(jié)果還未全部出來，腎透析和腦出血的矛盾還未凸顯，加之對其中張力也并不了解，病人侄女做出了同意進(jìn)行手術(shù)的決定；又如例2)第80行，由于不明白腎透析和腦出血之間存在的張力，簡單地認(rèn)為兩者可以兼容，病人姐夫做出了透析的提議。

四、討論和結(jié)論

這名50多歲的男性腦溢血危重病人，從昏迷被送進(jìn)該院的急診科，后轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室再轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室到其3天后死亡期間，3個科室11名醫(yī)生和4名病人家屬之間進(jìn)行了有關(guān)壞消息告知的16次對話。這16次對話可以分為4部分：第一部分是初始階段前三次對話，除了告知病人狀況之外，主要是為了進(jìn)一步了解病人狀況以確定病人之后應(yīng)該進(jìn)入哪一?？浦委?；第二部分是診療方案決策階段的第4、5次談話，主要是關(guān)于是否進(jìn)行手術(shù)的診療決策；第三部分是做出診療決定后的第6至15次談話，均為簡短的病人情況告知；第四部分是第16次談話，為告知病人死亡。

如圖2，隨著患者病情的進(jìn)一步揭開，醫(yī)生在壞消息告知的不同階段既兼顧了禮貌又關(guān)注了信息，采用了不同的交際策略。初始階段醫(yī)生告知危重病人家屬壞消息的交際策略主要是預(yù)告，包括：(1)引用證據(jù)做支撐的鋪墊；(2)用以確定病人家屬未知消息的序言；(3)用以發(fā)現(xiàn)病人家屬已知信息的前期公告。診療方案決策階段選擇主要溝通對象對話，主要是采用預(yù)告，具體是用以確定病人家屬未知消息的序言和直接告知、決策后階段主要是直接告知、最后階段告知病人死亡主要是預(yù)告，包括:(1)用以確定病人家屬未知消息的序言；(2)引用證據(jù)做支撐的鋪墊和直接告知。

圖2 壞消息告知模式

從醫(yī)生告知危重病人家屬壞消息的這16次對話交際策略的使用來看，在整個過程中，不同階段使用的不同策略是合理、有效的?？傮w上，醫(yī)生與危重病人家屬的溝通是順暢的。只有極其少數(shù)的情況，醫(yī)生和病人家屬之間不能夠達(dá)成互解，主要是醫(yī)生使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、檢查數(shù)據(jù)和病癥間的關(guān)系跟病人家屬溝通時，會對非醫(yī)學(xué)背景病人家屬的理解造成一定的困難。這些不解，會影響他們對醫(yī)生傳遞信息嚴(yán)重性的判斷以及決策的做出。這些地方可能是醫(yī)生在將來的溝通中需要注意和具有提升空間的區(qū)域。

壞消息告知的有效性與溝通雙方的合作、病人家屬的醫(yī)學(xué)知識以及醫(yī)生采用的交際策略密切相關(guān)。本研究中醫(yī)生告知壞消息的特點(diǎn)是：(1)在病人危重情況下，只使用了間接告知策略，即告知病人家屬壞消息，并未使用Sparks等(13)Sparks,L.,Villagran,M.M.,Parker-Raley,J.& Cunningham,C.B.A patient-centered approach to braking bad news:communication guidelines for health care providers,Journal of Applied Communication Research,2007,(2).提及的直接策略；(2)在重要決策時，間接告知策略中，醫(yī)生還使用了間接告知主要溝通對象，以提高溝通效果；(3)醫(yī)生告知壞消息并沒有使用Maynard(14)Maynard,W.D.,Delivering bad news in emergency care medicine [J],Acute Medicine & Surgery,2017,(4).研究中提到的拖延的交際策略，也并不像他研究中發(fā)現(xiàn)的那樣，預(yù)告的效果就一定優(yōu)于其他交際策略，這和他的研究聚焦在急診室而不是病人就醫(yī)的全過程有關(guān)系。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)不同的階段需要采用不同的交際策略：在告知壞消息之前給了預(yù)先的警告，讓病人家屬有一定的心理準(zhǔn)備。診療方案的決策階段預(yù)告和直接告知的結(jié)合，既給了接受壞消息的警告又明確告知了各種利弊，有助于病人家屬做出最后的決定。決策后的直接告知簡明扼要地讓家屬知道了病人的情況。最后階段的告知病人死亡采用預(yù)告與直接告知的方式，充分地考慮到家屬的感受，給予其人性的關(guān)懷。這一模式可以在中國情境下醫(yī)患間有效的壞消息告知實(shí)踐中得到進(jìn)一步的檢驗(yàn)和完善。在中國醫(yī)療情境中，本研究對醫(yī)患交際策略及其有效性的考察，對雙方如何進(jìn)行有效溝通實(shí)踐提出了啟示。