外固定架固定術(shù)聯(lián)合中醫(yī)骨科三期辨證法治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床觀察※

馬艷輝,周 馳

(1.廣東省廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東 廣州510800;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州510405)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端3 cm的松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界面的骨折,在老年人群及青少年中均有較高的發(fā)病率[1]。研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥在骨折愈合與康復(fù)中可發(fā)揮積極作用[2-3]。本研究通過(guò)比較外固定架固定術(shù)與外固定架固定術(shù)聯(lián)合中醫(yī)骨科三期辨證法治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床療效,期望為臨床運(yùn)用中醫(yī)藥治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折提供循證依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年4月廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的60例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組30例。對(duì)照組男15例,女15例;年齡53～78歲,平均(66.75±7.60)歲。觀察組男11例,女19例;年齡54～74歲,平均(65.29±8.20)歲。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①閉合性骨折,類型為橈骨遠(yuǎn)端C型骨折。②患者同意采用外固定架固定治療,能配合術(shù)后隨訪,并簽署知情同意書(shū)。③平素體健,既往腕關(guān)節(jié)功能正常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①原發(fā)骨折為病理性骨折、陳舊性骨折、開(kāi)放性骨折或合并其他部位骨折。②患側(cè)存在腕關(guān)節(jié)功能障礙病史或畸形。③合并嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷。④長(zhǎng)期應(yīng)用影響骨代謝的藥物。⑤合并嚴(yán)重疾病或全身?xiàng)l件不佳,無(wú)法耐受手術(shù)。⑥依從性差,難以完成隨訪。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 患者均采取臂叢神經(jīng)麻醉方式,選擇仰臥位,將患肢外展置于手術(shù)臺(tái)上,并于患肢上臂系上止血帶。成功麻醉后,患肢皮膚消毒后鋪巾,為患肢驅(qū)血,予以止血帶充氣加壓。于第2掌骨背橈側(cè)皮膚處做2～3 cm切口,鈍性分離皮下組織至骨面,注意保護(hù)附近神經(jīng)支。于第2掌骨置入2枚Schanz螺釘,使螺釘方向垂直于骨干,與手背呈45°夾角。在距離腕關(guān)節(jié)8～10 cm處,稍背側(cè)的位置做4～5 cm切口,鈍性分離皮下組織至骨面,注意保護(hù)附近神經(jīng)支。于橈骨干置入2枚Schanz螺釘,方向垂直于橈骨干,并與前臂呈45°夾角。關(guān)閉切口,在距離皮膚15～20 cm處安裝外固定支架。在C臂透視引導(dǎo)下行手法復(fù)位,使遠(yuǎn)端雙球關(guān)節(jié)位于頭月關(guān)節(jié)水平線處,再次在C臂透視下檢查骨折復(fù)位情況,滿意后擰緊雙球關(guān)節(jié)與釘夾。若出現(xiàn)閉合復(fù)位失敗或關(guān)節(jié)面塌陷的情況,合用克氏針撬撥復(fù)位骨折。必要時(shí)給予骨缺損患者行植骨操作。術(shù)后第1日囑咐患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1周,調(diào)整固定架松緊度。術(shù)后4～6周,結(jié)合X線片骨折愈合情況,拆除外固定架。術(shù)后3個(gè)月,至少每?jī)芍軓?fù)查1次骨折部位愈合情況,直至愈合。術(shù)后至少隨訪6個(gè)月。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上按照骨科三期辨證理論指導(dǎo)用藥[2]。早期(術(shù)后2周內(nèi))采用活血化瘀法治療,方藥選用復(fù)元活血湯,藥物組成：柴胡15 g,桃仁15 g,紅花6 g,大黃30 g,當(dāng)歸9 g,甲珠6 g,瓜蔞根9 g,甘草片9 g;中期(術(shù)后2～6周)采用接骨續(xù)筋法治療,方藥選用續(xù)骨活血湯,藥物組成：當(dāng)歸尾12 g,赤芍12 g,白芍10 g,生地黃12 g,紅花6 g,土鱉蟲(chóng)10 g,骨碎補(bǔ)12 g,煅自然銅(先煎)10 g,續(xù)斷片12 g,落得打10 g,醋乳香5 g,醋沒(méi)藥5 g;后期(術(shù)后第7周起)采用補(bǔ)益肝腎法治療,方藥選用六味地黃丸,藥物組成：熟地黃24 g,山萸肉12 g,山藥12 g,牡丹皮9 g,澤瀉9 g,茯苓9 g,至少用藥2周。具體用藥根據(jù)辨證結(jié)果對(duì)以上三方進(jìn)行加減使用。術(shù)后至少隨訪6個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①隨訪期間,拍攝兩組患者骨折部位正、側(cè)位片,評(píng)估愈合情況,記錄骨折愈合時(shí)間。②根據(jù)患者末次X線片結(jié)果,計(jì)算并記錄骨痂評(píng)分。③術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月,采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者骨折部位的疼痛情況。④術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月,通過(guò)Dienst腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。優(yōu)：腕關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限,無(wú)疼痛,功能和握力正常,背伸或掌屈減少小于15°;良：腕關(guān)節(jié)劇烈活動(dòng)受限,偶爾疼痛,功能和握力接近正常,背伸或掌屈減少15°～30°;可：腕關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限,經(jīng)常疼痛,功能和握力減弱,背伸或掌屈減少30°～50°;差：腕關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)受限,持續(xù)疼痛,功能和握力明顯減弱,背伸或掌屈減少大于50°。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)VAS評(píng)分比較 術(shù)后6個(gè)月,兩組VAS評(píng)分均較術(shù)后3個(gè)月降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月,觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分比較(分,±s)

注：與本組術(shù)后3個(gè)月比較,△P＜0.05;與對(duì)照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組 30 3.21±0.21▲ 1.37±0.18△▲對(duì)照組 30 3.50±0.26 1.50±0.20△

(2)腕關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后3個(gè)月,觀察組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為63.3%(19/30),高于對(duì)照組的33.3%(10/30),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后6個(gè)月,兩組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.76)。見(jiàn)表2。

表2 兩組橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者腕關(guān)節(jié)功能比較(例)

(3)骨痂評(píng)分和骨折愈合時(shí)間比較 觀察組骨痂評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者骨痂評(píng)分和骨折愈合時(shí)間比較(±s)

表3 兩組橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者骨痂評(píng)分和骨折愈合時(shí)間比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 骨痂評(píng)分(分) 骨折愈合時(shí)間(月)觀察組 30 3.03±0.60▲ 4.63±0.62▲對(duì)照組 30 2.30±0.52 5.06±0.96

4 討論

研究表明,橈骨遠(yuǎn)端骨折在前臂骨折中較為多見(jiàn)[3-5]。大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折為低能量損傷,通常是由于患者摔倒時(shí)用手撐地后發(fā)生暴力傳導(dǎo),導(dǎo)致關(guān)節(jié)面碰撞而造成骨折[6-8]。橈骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界區(qū),骨質(zhì)疏松時(shí)骨小梁稀疏,受到外界暴力后,關(guān)節(jié)面相互擠壓碰撞,關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)更易造成損傷,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,即橈骨遠(yuǎn)端C型骨折[9-10]。可見(jiàn),橈骨遠(yuǎn)端C型骨折常見(jiàn)于骨質(zhì)疏松人群。研究發(fā)現(xiàn),隨著人口老齡化日漸明顯,骨質(zhì)疏松的發(fā)病率也隨之升高,進(jìn)而導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的發(fā)病率逐漸升高[11]。由于此種骨折累及腕關(guān)節(jié),如果未能接受有效的治療,患者腕關(guān)節(jié)功能將嚴(yán)重受限,可對(duì)其日常生活產(chǎn)生較大的影響。

目前,在患者無(wú)手術(shù)禁忌證的前提下,橈骨遠(yuǎn)端C型骨折多建議采用手術(shù)治療。因?yàn)槭中g(shù)治療可以盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整,恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、橈骨掌傾角、尺偏角,并予以固定,術(shù)后能盡快進(jìn)行康復(fù)鍛煉,最大程度恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)功能[12-14]。但手術(shù)后可能出現(xiàn)骨折愈合慢、術(shù)后疼痛明顯及術(shù)后骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥,未能達(dá)到理想的療效[15]。研究表明,中醫(yī)藥在治療骨折方面有療效好、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn),中西醫(yī)結(jié)合治療骨折能取得更好的臨床療效[16-17]。

橈骨遠(yuǎn)端骨折歸于中醫(yī)“手掌根出臼”“腕折傷”等范疇。中醫(yī)骨傷科基礎(chǔ)理論認(rèn)為,骨折的愈合通常需要經(jīng)過(guò)前、中、后3個(gè)階段,3個(gè)階段的治療原則分別是活血化瘀、接骨續(xù)筋和補(bǔ)益肝腎[10]。按骨科三期辨證理論指導(dǎo)用藥,前期用復(fù)元活血湯加減,以活血祛瘀、補(bǔ)氣,可加快術(shù)后傷口愈合,減輕疼痛;中期用續(xù)骨活血湯加減,以強(qiáng)筋脈、活血止痛,具有促進(jìn)骨折愈合和止痛的效果;后期用六味地黃丸加減,以滋補(bǔ)肝腎,幫助骨折愈合,加快功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,觀察組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組,恢復(fù)效果較為顯著;術(shù)后3個(gè)月,觀察組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組,可能與中藥能活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò),促使骨折愈合有關(guān)。觀察組在術(shù)后隨訪中,VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,證實(shí)口服中藥治療可減輕患者康復(fù)過(guò)程中的疼痛感。

綜上所述,對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者,應(yīng)用外固定架固定術(shù)聯(lián)合中醫(yī)骨科三期辨證法治療有顯著優(yōu)勢(shì),具有減輕患者疼痛、加快骨折愈合、加快腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果,值得臨床推廣應(yīng)用。