機械通氣撤機后序貫經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣高流量鼻導管濕化氧療在新生兒肺炎合并呼吸衰竭治療中的療效差異

何焱志，李艷娟

(湖北省十堰市婦幼保健院新生兒科，湖北 十堰 442000)

呼吸衰竭常合并于新生兒肺炎中，可加重患兒呼吸窘迫癥狀引起窒息，急性發(fā)作時可致死[1,2]。針對肺炎合并呼吸衰竭，臨床上主要采用氣管插管有創(chuàng)通氣治療，撤機過程中常應用鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)進行過渡，可增加患兒功能殘氣量，預防呼吸暫停，從而避免再進行氣管插管，但該通氣技術針對新生兒群體進行治療則缺乏較好的舒適度與耐受性，且存在繼發(fā)黏膜損傷、感染風險，而近年高流量鼻導管濕化氧療(HHFNC)被引入新生兒呼吸支持治療中，獲得良好療效[3,4]。有研究指出新生兒在NCPAP撤離后應用HHFNC有利于縮短患兒需氧與呼吸支持時間，降低并發(fā)癥風險[5]。基于此，本研究比較新生兒肺炎合并呼吸衰竭機械通氣撤機后序貫NCPAP、HHFNC治療的療效差異，供臨床參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究對象為我院新生兒科2017年7月至2019年7月收治的110例肺炎合并呼吸衰竭患兒。納入標準：新生兒肺炎、呼吸衰竭診斷參照第四版《實用新生兒學》[6]診斷標準；確診時未達到機械通氣指征；平均日齡<30d；患兒家屬對研究知情。排除標準：存在先天面部畸形無法接受或無法適應CAPAP、HHFNC治療；合并先天性心臟病、遺傳性疾病、多器官功能衰竭等嚴重疾病。110例患兒以隨機數(shù)字表法簡單隨機分組為對照組(55例)與觀察組(55例)，對照組中男31例，女24例；日齡1～26(11.17±4.59)d；出生體重1267～3649(2613.29±724.83)g；觀察組中男30例，女25例；日齡1～24(10.86±4.13)d；出生體重1514～3493(2549.58±715.76)g；兩組性別、日齡、出生體重的基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法：患兒均接受呼吸機有創(chuàng)通氣治療：選擇同步間歇指令通氣或同步間歇正壓通氣模式，參數(shù)設置：氣道峰壓18～22cmH2O，呼氣末正壓4～7cmH2O，吸氣時間0.5s，氧濃度0.25～0.5，F(xiàn)20～50次/min，達到撤機條件(氣道峰壓13～16cmH2O，呼氣末正壓4～5cmH2O，氧濃度0.25～0.30，F(xiàn)20～30次/min)時撤機。有創(chuàng)通氣治療后序貫無創(chuàng)通氣方法，對照組患兒接受NCPAP通氣，初始參數(shù)設置：吸入氧濃度30%～40%，呼氣末正壓4～6cmH2O，吸入氧流量6～8L/min，吸入氣體溫度37℃，設置完成后，根據(jù)患兒血氣分析結果及臨床表現(xiàn)進行適當調節(jié)，固定帽子、鼻塞，使面罩內形成密閉空間，若治療失敗即再行機械通氣治療。觀察組患兒接受HHFNC治療：選擇瑞士菲萍新生兒無創(chuàng)呼吸機經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)，流量4～8L/min，吸入氧濃度0.3～0.4，濕化吸入氣體加溫至37℃，此后參數(shù)則根據(jù)血氣分析結果、臨床表現(xiàn)進行調節(jié)；若治療失敗即再行機械通氣治療。

1.3觀察指標：①臨床療效：根據(jù)患者臨床癥狀、并發(fā)癥及血氣分析檢查結果評價療效：顯效：患兒臨床癥狀體征改善明顯，未出現(xiàn)并發(fā)癥，血氣分析指標恢復正常；有效：癥狀體征有所改善，pH值為正常范圍的80%；無效：未達上述改善，未出現(xiàn)肺出血等嚴重并發(fā)癥；總有效=顯效+有效；②血氣分析、氧合指數(shù)與呼吸頻率：患兒取橈動脈血行血氣分析，監(jiān)測治療前及治療24h后的動脈血氧分壓(blood oxygen partial pressure，PaO2)、二氧化碳分壓(blood pressure carbon dioxide，PaCO2)、血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、呼吸頻率、吸入氧濃度，計算氧合指數(shù)(P/F)，P/F=血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)；③炎癥因子與免疫指標：治療前后均采血，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測炎性因子[血清白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)]，以免疫比濁法監(jiān)測免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)的表達；④記錄治療期間患兒出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2 結 果

2.1兩組臨床療效對比：經(jīng)治療，兩組患兒臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效對比n(%)

2.2兩組血氣分析指標、氧合指數(shù)、呼吸頻率對比：治療前，兩組患者PaO2、SaO2、P/F、呼吸頻率、PaCO2水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療24h后，觀察組治療前后的SaO2、P/F差值水平顯著大于對照組(P<0.05)，其他指標差值水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組血氣分析指標氧合指數(shù)呼吸頻率對比

2.3兩組炎性因子、免疫指標對比：治療前，兩組炎性因子(IL-6、CRP、PCT)及免疫功能指標(IgA、IgM、IgG)水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療24h后，觀察組治療前后炎性因子差值、免疫功能指標差值均顯著大于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組炎性因子與免疫指標對比

2.4兩組住院時間與并發(fā)癥情況對比：經(jīng)治療，觀察組患兒住院時間為(9.23±2.56)d，對照組住院時間為(7.69±2.27)d，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.39，P<0.05)；治療期間，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況對比n(%)

3 討 論

新生兒存在呼吸道狹小、黏膜血管豐富、氣管組織發(fā)育不完全等生理解剖特點，且其免疫系統(tǒng)功能不完善，易導致新生兒肺炎，而發(fā)病后新生兒肺儲氣功能下降易引發(fā)呼吸衰竭，嚴重時致死[7]。故進行及時有效的治療對降低新生兒肺炎病死率、改善預后具有重要臨床意義。目前，臨床中主要通過機械輔助通氣緩解肺炎合并呼吸衰竭患兒缺氧，改善機體氧合狀態(tài)[8]。近年，無創(chuàng)通氣技術發(fā)展迅速，其被應用于患者有創(chuàng)機械通氣撤機過程中進行過渡，能夠保障患者呼吸通暢，效果較好，但在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病治療中應用仍需考慮新生兒生理特點，臨床需要一種既可通過有效改善新生兒機械通氣撤機后氧合功能從而減少再次插管上機，又能降低相關并發(fā)癥的氧療方法。

NCPAP是臨床治療呼吸系統(tǒng)疾病應用最常見的無創(chuàng)通氣技術，可提供持續(xù)的氣流產(chǎn)生氣道正壓，促進機體氧交換面積的增加，并使功能性殘氣量減少，且在供氧的同時能夠使病變部位萎陷的肺泡復張并保持開放狀態(tài)，避免肺泡在呼吸過程中閉合，也能減少肺泡內液體滲出，可實現(xiàn)對患者換氣功能、氧合功能改善；但NCPAP對面罩密閉性要求高，還需患者積極配合，且這一治療系統(tǒng)缺乏足夠的溫暖濕潤的氣體，對鼻黏膜存在一定損傷，在新生兒治療中舒適度與耐受性較差，為規(guī)避PCPAP系統(tǒng)在新生兒呼吸支持中的不足，另一種無創(chuàng)通氣技術HHFNC被臨床引入新生兒呼吸系統(tǒng)疾病治療中，為新生兒提供呼吸支持，已逐漸在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病治療中替代NCPAP。HHFNC是一種經(jīng)充分加溫濕化的高流量氧療方法，通過細小、狹長的鼻塞外聯(lián)吸氧管向患者輸送溫度適宜、濕潤的高流量氧氣或混合氣體，其氣體流量可高達60L/min，氧濃度最高可達100%，在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病中可獲得良好療效，新生兒更易耐受。而有研究指出，在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病通氣治療過程中有創(chuàng)通氣撤機過程中序貫無創(chuàng)通氣模式切實可行，且更有優(yōu)勢?；诖耍狙芯酷槍π律鷥悍窝缀喜⒑粑ソ?，比較患兒機械通氣撤機后序貫NCPAP、HHFNC的療效差異。本研究結果顯示，兩組患兒在臨床總有效率方面并無顯著性差異，血氣分析指標除SaO2外與對照組基本一致，呼吸頻率一致，SaO2、P/F指標改善優(yōu)于對照組，住院時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，充分說明了機械通氣撤機后序貫NCPAP或HHFNC的氧療模式均可改善患兒通氣與氧合狀況，且序貫HHFNC較NCPAP可縮短患兒住院時間，并發(fā)癥發(fā)生風險更低，與王柱等[9]在新生兒呼吸窘迫征撤機后應用NCPAP、HHFNC的效果差異類似。

新生兒肺炎的發(fā)生與病原感染及新生兒呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等功能低下有關，炎癥反應及患兒自身免疫功能在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，IL-6、CRP、PCT等炎癥指標及免疫功能指標均可出現(xiàn)異常，且炎癥反應與機體免疫功能相互影響。而本研究中，相較于對照組，觀察組炎癥指標、免疫功能指標改善更優(yōu)，提示HHFNC氧療模式更有利于改善患兒炎癥狀態(tài)，提高機體免疫力。分析原因，可能與HHFNC可輸送加溫濕化的氣體，最大限度地避免患兒呼吸道黏膜熱量和水分散失，減少對呼吸道粘膜的損傷，維持黏液纖毛轉運系統(tǒng)保持良好功能有關，由此有利于維持氣道通暢，降低氣流阻力并降低其他病原體繼發(fā)感染的風險；對鼻咽部解剖無效腔可發(fā)揮沖刷作用，減少氣道內分泌物，減少呼吸系統(tǒng)無效腔容積；還可改善呼吸道通氣灌注比例失衡情況、刺激呼吸中樞，更有利于患兒呼吸道狀況的改善及氣體交換，進而改善呼吸道炎癥狀態(tài)，提高機體免疫。此外，治療過程中也允許患兒進食、咳嗽等活動，舒適度與耐受性更佳。

綜上所述，新生兒肺炎合并呼吸衰竭機械通氣撤機后序貫NCPAP或HHFNC的療效基本一致，但HHFNC更有利于改善患兒氧合功能、減輕炎癥反應、提高機體免疫力，還可縮短住院時間、降低相關并發(fā)癥發(fā)生風險。