機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術后和傳統(tǒng)腹腔鏡前列腺癌術后尿控對比

許 婷, 曹德宏, 陳 葉, 余咿淼

(四川大學華西醫(yī)院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

前列腺癌(Prostatic cancer，PCa)對男性生殖以及身體健康產生嚴重影響。近年來PCa檢出率逐年增長且有年輕化趨勢。早期診治是確?；颊吡己妙A后的關鍵[1]。根治性前列腺切除術是早期PCa患者首選手術根治方案，一直以來腹腔鏡PCa根治術被視為早期PCa患者治療常規(guī)[2]。相較于開放手術而言，腹腔鏡PCa根治術具有創(chuàng)傷小、術中出血少、術后并發(fā)癥少、術后尿控恢復迅速等特點，但其在手術操作過程中，由于自身條件的限制會影響手術順利開展。近年來隨著微創(chuàng)技術以及臨床外科水平不斷提高，機器人輔助腹腔鏡PCa根治術逐步應用于PCa患者中。相較于傳統(tǒng)腹腔鏡，機器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)強大的三維立體視覺，十分清晰呈現(xiàn)前列腺的解剖結構及有關神經血管束的走行，且機器人具備7個自由度機械臂，手術操作的靈活度及精細度遠超過人類手關節(jié)，在減少手術創(chuàng)傷、提高手術質量及減少術后并發(fā)癥方面有明確的優(yōu)勢[3]。但目前關于傳統(tǒng)腹腔鏡PCa根治術、機器人輔助腹腔鏡PCa根治術治療PCa患者的效果、術后控尿效果、安全性等方面尚無統(tǒng)一定論。本研究基于華西醫(yī)院的實際數(shù)據，分享兩種手術方式在圍手術期安全性、有效性及患者術后尿控恢復的差異，為今后的臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料：選取2018年7月至2019年1月四川大學華西醫(yī)院泌尿外科收治的255例PCa患者作為研究對象。納入標準：病理診斷為PCa，且臨床分期為T1～T2期；未合并帕金森及糖尿病等疾??；無外科手術治療禁忌癥；本研究在赫爾辛基宣言標準下開展。排除標準：有外科腹部手術史；接受過放療或者化療；合并其他類型的惡性腫瘤；存在其他類型泌尿生殖系疾?。恢匾K器功能不全。根據非隨機臨床同期對照研究及患者自愿原則，將其分為腔鏡組(n=170)、機器人組(n=85)，兩組一般資料比較差異不顯著(P>0.05)，詳見表1，有可比性。

1.2研究方法：腔鏡組：傳統(tǒng)腹腔鏡PCa根治術[4]，全麻成功后，取患者仰臥位，行臍下正中切口(長約1cm)，氣腹針放置在腹腔，二氧化碳氣體充入其中，隨后將氣腹針拔除并置入戳卡(10mm)，在腹腔鏡的直視下，腹直肌外側分別置入一枚戳卡(大小約12mm)，在髂前上棘各置入一枚戳卡(5mm)，分別將臍正中心的韌帶以及臍側的韌帶切開，同時將盆底腹膜進行切開，并沿著膀胱前間隙對其進行分離直至盆底，確保兩側的盆內筋膜徹底暴露，分離直至到前列腺的尖部，8字縫扎(DVC)。利用牽拉導尿管對膀胱頸位置進行識別后，超聲刀將膀胱頸前壁切開，使尿管顯露出并抽盡氣囊，將尿管提起以完全離斷膀胱頸，將同一側輸精管以及精囊腺分離，將精囊腺挑起以明確另一側輸精管與精囊腺被完全分離，最后將雙側的輸精管切斷，往上牽引兩側輸精管以及精囊，使狄農維利埃筋膜徹底顯露，利用超聲刀將其切開，沿下方避開直腸，離斷前列腺的側韌帶以及尖部，并完整地切除前列腺。明確雙側輸尿管口后更換尿管，縫合膀胱頸以及尿道，清掃兩側盆腔淋巴結，留置引流管，最后逐層對切口進行縫合。②機器人組：機器人輔助腹腔鏡PCa根治術，全麻成功后，取臍上正中切口，將12mm戳卡置入(鏡頭孔)，氣腹壓維持13mmHg，腹腔鏡直視下設立5個操作孔：第2、3孔設立于左、右腹的直肌外側緣臍下，分別置入一枚戳卡(8mm)，同時與機器臂1以及機械臂2對應好，鎖定機器人后，將電凝彎剪、電凝鉗置入；左邊肋緣約4cm處置入一枚戳卡(12mm)，兩側髂前上棘各置入一枚大小為5mm的戳卡，當作輔助孔；將膀胱臍正中的韌帶以及臍側的韌帶徹底切斷，進入趾骨后間隙，將盆內筋膜打開，采用可吸收線對陰莖背部的血管復合體進行縫合；對尿管進行輕微牽拉，以明確膀胱頸口的位置，電剪切開膀胱頸口，避免傷及兩側輸尿管口；向后分離直至找尋到右側的輸精管，切斷輸精管壺的腹部并分離精囊，相同方法對左側進行處理；將雙側的輸精管以及精囊提起，同時將狄氏筋膜間隙打開，向下分離直至前列腺的尖部；分離兩側前列腺的韌帶并離斷，沿頭側牽拉前列腺同時切斷DVC，使尿道離斷、前列腺完整切除；對膀胱頸部進行適當修剪，倒刺線對膀胱頸口以及尿道進行連續(xù)縫合，將F18尿管插入；對雙側盆腔的淋巴結進行徹底清掃。切除的標本置入標本袋，盆底留置引流管，隨后將機器人撤出，依次關閉切口。

1.3觀察指標：①手術有關指標比較，比較兩組手術操作時間、術中出血量、腸道功能恢復時間、術后住院時間、治療費用。②手術后兩組控尿情況比較，術后1、6、12個月比較兩組控尿率，不適用尿墊、日?；顒硬宦┠蚧蚺加猩僭S漏尿定義為控尿。③兩組生存質量比較，前列腺癌專用問卷(EPIC)[5]評估兩組患者術前、術后12個月生存質量，EPIC問卷包含生理功能、情感功能、認知功能以及社會功能及角色功能五個項目，總評分100分，評分越高生存質量越高，兩組干預前、干預后6、12個月進行評分。④兩組并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計兩組尿失禁、切口疝、腹膜損傷等發(fā)生情況。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較：機器人組年齡、BMI及臨床分期與腔鏡組比較差異不顯著(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2手術有關指標比較：與腔鏡組比較，機器人組手術操作時間、腸道功能恢復時間、術后住院時間明顯縮短，術中出血量明顯少，而治療費用顯著高(P<0.05)，見表2。

表2 手術有關指標比較

2.3手術后兩組控尿情況比較：術后1個月、6個月機器人組控尿率明顯高于腔鏡組(P<0.05)，而術后12個月兩組控尿率比較差異不顯著(P>0.05)，見表3。

表3 手術后兩組控尿率比較n(%)

2.4兩組生存質量比較：兩組術后6個月、12個月生存質量評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中機器人組術后6、12個月生存質量總評分明顯高于腔鏡組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組EPIC問卷總評分比較

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：機器人組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于腔鏡組，差異顯著(P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

前列腺由于位于盆腔的最深處，不僅空間小并且周圍血管神經分布較為密集，前列腺兩側分布著豐富的神經血管束，因而根治性切除術的操作較復雜,對于早期PCa患者前列腺根治術是其首選，但傳統(tǒng)腹腔鏡前列腺切除術易損傷陰莖背靜脈復合體，陰莖背靜脈復合體引流是來自于陰莖背身靜脈的血液，廣泛分布的靜脈叢在前列腺根治術操作中易破裂出血，導致手術視野模糊從而增加血管二次損傷的風險[6]；此外尿失禁成為不少PCa患者術后常見并發(fā)癥，對患者身心健康產生嚴重影響，導致不少患者放棄手術治療，如何提高PC患者術后控尿率是目前外科醫(yī)師急需解決的難題[7]。近年來隨著微創(chuàng)技術迅猛改進，機器人輔助腹腔鏡PCa根治術逐漸應用于PCa患者中，在國內關于機器人輔助與傳統(tǒng)腹腔鏡根治術的治療效果、安全性等方面的研究尚處于初步探索階段。本次研究結果顯示，機器人組手術操作時間、腸道功能恢復時間、術后住院時間較腔鏡組明顯短，術中出血量明顯少，但治療費用顯著高，是因為機器人輔助腹腔鏡手術可精準呈現(xiàn)組織解剖結構以及神經血管束的走行，并且機器人的機械臂可實現(xiàn)各個動作的精確重復和定位，高清的手術視野以及靈活操作可降低手術難度，因而可有效縮短手術操作時間，并且精細的分離可避免損傷前列腺兩側小血管，降低術中出血量，此外清晰手術視野和精細操作有利于陰莖背靜脈復合體的精準結扎，有助于患者的功能恢復，盡管機器人組可明顯縮短患者術后康復進程，但其手術費用相對更高，在經濟壓力比較大的患者中推廣易受阻。在尿控效果方面，本次研究顯示術后1個月、6個月機器人組控尿率明顯高于腔鏡組，而兩組術后12個月的控尿率比較差異不顯著，說明機器人輔助腹腔鏡PCa根治術可有效提高PCa患者術后近期控尿率，與相關學者研究證實機器人前列腺根治術可有效保護控尿有關結構，可有效提高患者術后控尿率的結論相符，機器人輔助腹腔鏡的三維顯像系統(tǒng)有助于外科醫(yī)生更為精準地從前列腺尖部將尿道括約肌清理出，有效地保留尿道括約肌的長度，從而更有效地發(fā)揮止血效果，并且清晰的操作視野可避免傷損括約肌，術中精細的操作可有效保留膀胱頸，而腹腔鏡前列腺根治術對術者要求較高，需積累大量腔鏡技術訓練且學習曲線較長，手術視野清晰度以及操作靈活度和精準度都不及機器人組，因而機器人組術后控尿率明顯高于腔鏡組。

本次研究結果還顯示，機器人組術后6、12個月生存質量總評分明顯高于腔鏡組，機器人組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于腔鏡組，初步證實機器人輔助腹腔鏡前列腺根治術在改善PCa患者預后以及減少并發(fā)癥方面相較傳統(tǒng)腔鏡根治術更具優(yōu)勢，與前者具備清晰三維立體顯像、操作靈活、定位精準等優(yōu)勢，從而有效減輕手術創(chuàng)傷、利于患者術后功能恢復及減少并發(fā)癥發(fā)生等密不可分。但值得注意的是，機器人輔助腹腔鏡PCa根治術費用較高，并且機器人手臂有著較外科醫(yī)師手臂更強大的力量，機械臂更長，存在損傷正常組織的風險。

綜上，機器人輔助腹腔鏡PCa根治術相較腹腔鏡PCa根治術可更有效地提高PCa患者的控尿率，在縮短患者康復時間、改善預后等方面占據明顯的優(yōu)勢，有一定推廣應用優(yōu)勢。