腹部定向按摩聯(lián)合益生菌口服對血液透析患者慢傳輸型便秘的療效分析

楊飛 李繪云

(江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 南京 211300)

隨著社會經(jīng)濟及醫(yī)療水平的發(fā)展，血液透析(Hematodialysis，HD)治療極大地提高了尿毒癥患者生活質(zhì)量，但長期血透治療可能使患者繼發(fā)諸如慢傳輸型便秘(Slow transit constipation,STC)等并發(fā)癥。血透患者STC的發(fā)生率為40%～70%[1]，其可導致患者血透超濾量設(shè)置過高，透析中低血壓、肌肉痙攣，增加腸道內(nèi)毒素移位、加重尿毒癥癥狀等異常，甚至使患者終止血透治療，嚴重影響患者的血透質(zhì)量[2]。STC患者因長期服用瀉藥，會有不同程度的腹痛、營養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境及電解質(zhì)紊亂等并病癥，并進一步使患者出現(xiàn)憂郁、焦慮等負面情緒，影響生活質(zhì)量[3-4]。因此，改善血透患者伴發(fā)的STC癥狀，對提高患者血透及日常生活質(zhì)量至關(guān)重要。2018年本中心采用腹部定向按摩聯(lián)合益生菌口服的方法治療血透患者STC，療效尚可，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6月-2018年6月在本中心行規(guī)律性血液透析的患者80例。其中男43例，女37例；年齡(56±1.5)歲；透析年限2～14年。入選標準：(1)配合治療及隨訪，簽署知情同意書。(2)符合羅馬IV便秘診斷標準[5]，并經(jīng)結(jié)腸傳輸時間試驗確診的STC患者。(3)年齡≥18歲。排除標準：(1)排糞造影確診出口梗阻型便秘患者。(2)結(jié)腸鏡確診器質(zhì)性病變者。(3)慢性病藥物伴隨性便秘患者(如內(nèi)分泌、神經(jīng)性疾病)。(4)既往小腸、結(jié)直腸手術(shù)史者。(5)多年吸煙、飲酒史者。(6)孕婦或哺乳期婦女。(7)1個月內(nèi)曾行益生菌治療者。將80例患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，觀察組采用腹部定向按摩聯(lián)合益生菌口服治療，對照組僅采用腹部定向按摩治療。

1.2方法

1.2.1基礎(chǔ)治療及健康宣教 (1)向患者解釋STC的原因及預防措施。(2)指導患者規(guī)律生活、定時如廁，加強體育鍛煉。(3)患者兩次透析間期體質(zhì)量增加不超過干體質(zhì)量的3%～5%。(4)囑患者在研究期間保持其他生活方式基本不變、停用其他便秘治療方法。若排便時間間隔超過2日，則根據(jù)情況選擇諸如乳果糖、開塞露等緩瀉劑進行干預。(5)指導患者根據(jù)排便日志記錄排便次數(shù)、排便時間、有無排便費力及腹脹腹痛、便后不盡感、糞便性狀、按摩時間以及治療期間使用通便藥物次數(shù)等數(shù)據(jù)。(6)兩組患者均維持原血透治療方案。

1.2.2觀察組 執(zhí)行基礎(chǔ)治療，患者取平臥位，雙下肢屈曲，腹部放松。雙手從右下腹回盲部開始沿升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的順序，適當加壓行順時針腹部定向按摩，使腹部下陷1～2 cm，15 min/次，2次/d?？诜喾瓶?.0 g/次(上海上藥信誼藥廠生產(chǎn)的雙歧桿菌三聯(lián)活菌散)，2次/d，服用4周。注意事項：(1)餐后1～2 h行腹部按摩，且不宜在空腹、饑餓、過飽時按摩。(2)腹部按摩時出現(xiàn)腹內(nèi)溫熱感、饑餓感或便意、腸鳴、肛門排氣等現(xiàn)象均屬正常。(3)以35～40℃溫開水沖調(diào)培菲康，飯后20 min服用。

1.2.3對照組 執(zhí)行基礎(chǔ)治療，僅行腹部定向按摩，方法及注意事項同觀察組。

1.3療效評定 (1)臨床改善率：便秘癥狀明顯改善但未徹底治愈的患者占比。(2)臨床治愈率：根據(jù)羅馬IV診斷標準，每周自行排便>3次的患者占比。(3)PAC-SYM評分[6-7]：患者近2周內(nèi)的便秘情況，包括糞便性狀、腹部癥狀和肛周直腸癥狀3個維度，0～4分代表無、輕度、中度、重度和極重度5級。分值越高，便秘程度越重。(4)胃腸生活質(zhì)量評分(Gastrointestinal quality of life index,GIQLI)[8]：對患者2周內(nèi)的諸如生理、心理、社會生活等36個問題、以問卷調(diào)查的方式進行評分，范圍0～144分。分值越高，胃腸生活質(zhì)量越好，健康人參考值為(125.8±13.0)分。(5)每周排便次數(shù)每周自行排便次數(shù)。(6)安全性評定：隨訪患者治療后是否出現(xiàn)不良反應。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2安全性評定 聯(lián)合治療過程中，觀察組患者出現(xiàn)腹脹6例，排期增多5例，腹瀉2例，腹痛1例；2例患者因2 d未排便給予乳果糖通便。上述不適癥狀于治療后2周均消失，隨訪至11周時，未見明顯不適癥狀。所有患者均完成本研究且依從隨訪。

3 討論

3.1尿毒癥患者并發(fā)STC的主要因素 尿毒癥血透患者并發(fā)STC后，可進一步誘發(fā)諸如頭痛頭暈、消化/營養(yǎng)不良、失眠、易怒，甚至高血壓、腦出血、心力衰竭或心律失常等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[9-12]，所以降低尿毒癥血透患者并發(fā)STC的發(fā)病率，對提高該類患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。至于尿毒癥血透患者為何并發(fā)STC，病因不明，可能的因素包括[13-15]：(1)尿毒癥患者內(nèi)環(huán)境及電解質(zhì)紊亂、腸道菌群失調(diào)，胃腸規(guī)律性收縮運動減弱，行血液透析治療前已合并胃腸功能障礙。(2)患者血透治療后可能出現(xiàn)低血鉀/高血磷等內(nèi)環(huán)境紊亂，患者繼發(fā)胃腸運動障礙。(3)血透患者每日需限制進食及飲水量，導致改善STC癥狀所需的膳食纖維攝入過少。(4)尿毒癥患者所使用的調(diào)節(jié)鈣磷代謝、控制心血管及血糖異常等慢性疾病的藥物，也可能誘發(fā)STC。

3.2并發(fā)STC的尿毒癥患者的主要診治 STC的主要特征是結(jié)腸動力不足及傳輸時間延長，目前對STC的診斷方法主要包括[16]：(1)詢問病史。(2)肛門指診、鋇灌腸、激素及代謝水平測定。(3)結(jié)腸傳輸試驗、排糞造影、肛管直腸測壓、盆地肌電圖測定、球囊逼出試驗、結(jié)腸壓力測定、肛門超聲內(nèi)鏡檢查等。本組80例患者均經(jīng)詢問病史及結(jié)腸傳輸試驗證實。在STC的治療方面[16]，主要包括：(1)非手術(shù)治療：運動、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、建立良好的排便習慣、藥物治療、生物電反饋治療、心理治療、針灸或推拿按摩等。(2)手術(shù)治療：經(jīng)過非手術(shù)治療后收效欠佳、經(jīng)便秘檢查顯示明顯異常的患者，可行諸如全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)、結(jié)腸次全切除術(shù)、結(jié)腸曠置術(shù)、回腸造口術(shù)等手術(shù)治療。但在尿毒癥血液透析合并STC方面，尚無規(guī)范且明確的治療意見。

3.3腹部定向按摩聯(lián)合益生菌口服對HD并發(fā)STC患者的作用 諸多研究[17-19]發(fā)現(xiàn)，腹部按摩可以改善慢重癥行永久性氣管切開通氣及腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者的便秘癥狀，提高慢性腸功能障礙患者的生活質(zhì)量，糾正智力缺陷或帕金森病患者的胃腸功能紊亂及動力障礙等。臨床常用的改善腸道菌群的益生菌藥物培菲康，包含雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞球菌等腸道功能必需菌群。研究[21]證實，諸如培菲康等益生菌改善腸道菌群后可影響腸道神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，對維持腸道神經(jīng)系統(tǒng)活性及功能具有重要作用。還有研究[22]發(fā)現(xiàn)，與健康人腸道菌群相比，STC患者腸道菌群具有一定的特征性改變，并且與Bristol糞便分類具有一定相關(guān)性，改善STC腸道菌群后可改善便秘癥狀。我中心創(chuàng)新性的使用經(jīng)腹部定向按摩聯(lián)合益生菌口服的方法治療尿毒癥血透患者并發(fā)的STC，收效明顯，結(jié)果顯示：觀察組患者在排便次數(shù)、臨床緩解率、臨床治愈率、PAC-SYM評分及GIQLI評分5方面均優(yōu)于對照組。雖然其具體的作用機制尚需進一步研究，但我們推測，腹部按摩聯(lián)合益生菌口服對STC的治療效果是由于單純腹部按摩益生菌可重構(gòu)STC患者腸道菌群，糾正或恢復腸道功能及動力障礙，腹部按摩和益生菌口服聯(lián)合應用，不僅直接促進腸道動力，而且可促進外源性菌群定植繁衍、增加益生菌比例，進一步改善便秘癥狀，值得臨床推廣。