集束化護理干預預防ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的效果分析

劉 宇

(容縣人民醫(yī)院，廣西容縣 537500)

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)內(nèi)機械通氣患者常見的感染性疾病，若不及時處理，可延長ICU監(jiān)護時間及機械通氣時間，增加住院費用[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，中國VAP發(fā)生率達43.1%，病死率達51.6%，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。ICU患者病情危急，預后差，隨時可能發(fā)生病情改變及出現(xiàn)生命危險，極易引起家屬情緒不穩(wěn)定、高強度壓力、家庭角色沖突等潛在改變，加之家屬無法及時了解患者病情，易在缺乏確切信息情況下出現(xiàn)疾病不確定感，降低對突發(fā)事件的應對能力，進而影響患者的治療結(jié)局[5-6]。由此可見，加強對機械通氣患者的護理干預尤為重要。本研究總結(jié)分析了集束化護理對ICU機械通氣患者的VAP發(fā)生率及家屬疾病不確定感的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2019年8月我院ICU收治的行機械通氣治療的患者202例。納入標準：(1)需建立人工氣道，機械通氣時間超過2 d；(2)患者生命體征暫時平穩(wěn)；(3)患者及家屬對研究知曉并簽署同意書。排除標準：(1)俯臥位通氣禁忌證者；(2)全身或局部感染者；(3)急性生理學和慢性健康狀況評估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)評分超過30分，預計24 h內(nèi)死亡者；(4)嚴重視聽障礙者；(5)處于妊娠或哺乳期者；(6)肺部疾病史者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。將入選患者按照入院順序號隨機分為對照組(n=101)和研究組(n=101)。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、原發(fā)疾病、合并疾病、照顧者等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)干預。指導患者取半臥位，一般為30°～45°，每間隔1～2 h更換一次體位，必要時給予叩背、翻身；加強ICU環(huán)境管理，選用渦輪增壓發(fā)動機24 h進行空氣凈化，保證室內(nèi)適宜溫度(25 ℃)及濕度(50%～70%)；強化醫(yī)務(wù)人員手消毒，掌握洗手指征并正確洗手，每次洗手時間一般保持在10～15 s，護士洗手頻率>35次/d，醫(yī)生洗手頻率>30次/d，同時需正確使用擦手用具，以免洗手后再次污染。

1.2.2 研究組 給予常規(guī)干預+集束化護理。常規(guī)干預方法同對照組。集束化護理措施如下：(1)成立集束化護理小組，包含1名主治醫(yī)生、1名護士長、3名護士，均具備豐富的ICU護理工作經(jīng)驗，能獨立解決本科室疑難問題，小組成員統(tǒng)一培訓集束化護理要點，待其熟練掌握后方可上崗。(2)通過萬方醫(yī)學網(wǎng)，以檢索詞為“VAP預防”或“ICU患者家屬疾病不確定感”(2015～2019年)，檢索并篩選出高質(zhì)量文獻作為循證文獻，結(jié)合組內(nèi)成員以往護理經(jīng)驗明確上述因素產(chǎn)生的原因，一般認為VAP發(fā)生與導管留置、吸痰操作不當、口腔清潔、營養(yǎng)物質(zhì)吸收速度及時間有關(guān)，ICU患者家屬疾病不確定感則與疾病知識匱乏、負面情緒有關(guān)。據(jù)此制訂護理主題，如預防VAP，消除患者家屬疾病不確定感，促使疾病良好轉(zhuǎn)歸。(3)實施VAP護理。氣管插管時，聲門下方與氣囊會形成無效腔，口咽部分泌物及反流的胃內(nèi)容物積聚于此形成滯留物，故應采取持續(xù)聲門下吸引；氣管插管或帶管進入ICU 4 h內(nèi)進行口腔護理，具體時間為6:00、9:00、12:00、17:00、21:00、22:00，用復方氯己定漱口液浸濕棉球，自右側(cè)下牙咬面、內(nèi)面、舌下面、舌上面、上牙咬面、內(nèi)面、上顎、舌根、咽頰部進行擦拭，1次/d，氣囊測壓表精準測量氣囊壓力，使其維持在25～30 cmH2O，并于鼻飼前檢查氣囊壓力，以免鼻飼逆流導致VAP；應用營養(yǎng)泵持續(xù)勻速泵入胃腸內(nèi)營養(yǎng)液，滴速保持在100～150 mL/h，適當延長營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收時間，防止胃潴留，減少VAP；對于使用呼吸機患者，于每日早交班時停用鎮(zhèn)靜劑，實施喚醒，喚醒次數(shù)1～4 次，每次持續(xù)時間2 h，當患者出現(xiàn)脈搏加快、血壓升高或不自主運動增加時，提示達到喚醒標準；根據(jù)患者病情，每日進行2～4次霧化吸入，禁止在霧化吸入液體中加用抗生素，以防耐藥性產(chǎn)生；行胸部理療，應用振動排痰機，取半臥位，前胸覆蓋治療巾，接通排痰機后定時10 min，速度20～50周/s，叩擊頭罩自上而下、由外向內(nèi)振動，1次/6 h，待其側(cè)臥8～10 min再吸痰，可達到最佳吸痰效果，吸痰后再次進行肺部聽診，評估吸痰效果，維持呼吸道通暢。(4)家屬疾病不確定感護理。首先采用中文版疾病不確定感家屬量表(parent’s perception uncertainty scale-family member,PPUS-FM)[7]評估，若其得分超過最高分的50%說明疾病不確定感較嚴重，此時需請專業(yè)心理科護士進行輔導，指導患者家屬在安靜房間靜坐，覺察自身呼吸，放松自身心神，回想既往快樂情景，并記錄他/她為我做了什么，我為他/她做了什么，我給他/她帶來了什么樣的麻煩，當覺察到上述內(nèi)容時及時描述，隨后由專業(yè)心理科護士客觀評價其過往，時間維持40～60 min。待家屬情緒穩(wěn)定后進行情景演練式健康教育，定期開展以心理疏導方法、VAP預防措施為主題的ICU患者家屬活動，進行現(xiàn)場提問考核，加深患者家屬認知。若患者家屬得分未超過最高分的50%提示疾病不確定感較輕，由組內(nèi)護士采用音樂療法等對其進行心理干預，隨后進行健康宣教，以知識講座、一對一指導、宣傳畫、電視教育等形式介紹VAP發(fā)生原因及防治措施，必要時邀請科室既往正面案例家屬現(xiàn)身說法，分享自身經(jīng)驗與體會，緩解患者家屬疾病不確定感?；颊叱鲈簳r再次評估病情，并向患者及家屬確定是否達到預期目標，對于未達到預期目標者，需及時調(diào)整護理方案。

1.3 觀察指標 (1)兩組VAP發(fā)生率。VAP的診斷參照文獻[8]的診斷標準。(2)血氣分析指標：兩組患者入ICU時、出ICU時均用GEM公司生產(chǎn)的Premier 3000血氣分析儀監(jiān)測動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。(3)康復情況。觀察機械通氣時間、ICU監(jiān)護時間、住院時間及臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)。CPIS評估標準[9]：包含氣管吸取物培養(yǎng)、肺部浸潤影進展情況、氧合情況、白細胞計數(shù)、X線胸片、氣管分泌物、體溫等7個維度，總分12分，分值越高，肺部感染越嚴重。(4)兩組患者入ICU時、出ICU時APACHEⅡ評分。評估標準[10]：包含急性生理學、年齡、慢性健康等3個維度，理論最高值71分，超過15分提示重癥，15分以下為非重癥。(5)兩組患者入ICU時、出ICU時患者家屬疾病不確定感。選用PPUS-FM從復雜性(9～45分)、不明確性(13～65分)、缺乏信息(5～25分)、不可預測性(5～20分)等4個維度評估，總分155分，分值越低表明患者家屬疾病不確定感越低，當PPUS-FM分值超過總分最高分50%時，說明具有較高疾病不確定感。(6)護理滿意度。選用紐卡斯爾護理滿意度量表(Newcastle satisfaction with nursing scales,NSNS)進行評估，1分為非常不滿意，2分為不滿意，3分為一般滿意，4分為滿意，5分為非常滿意。總滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 VAP發(fā)生率 研究組患者的VAP發(fā)生率為3.96%(4/101)，低于對照組的13.86%(14/101)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.010，P=0.014)。

2.2 血氣分析指標 入ICU時兩組血氣分析指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出ICU時兩組PaO2/FiO2、PaO2水平升高，PaCO2水平降低，且研究組PaO2/FiO2、PaO2水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血氣分析指標比較 (x±s，mmHg)

2.3 康復情況 研究組患者機械通氣時間、ICU監(jiān)護時間、住院時間短于對照組，CPIS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者康復情況比較 (x±s)

2.4 APACHEⅡ評分 入ICU時兩組患者的APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出ICU時兩組APACHEⅡ評分均降低，且研究組APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者APACHEⅡ評分比較 (x±s，分)

2.5 患者家屬疾病不確定感 入ICU時兩組患者家屬疾病不確定感評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出ICU時，兩組家屬疾病不確定感各維度評分均降低，且研究組復雜性、不可預測性、缺乏信息、不明確性評分均低于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者家屬疾病不確定感比較 (x±s，分)

續(xù)表5

2.6 護理滿意度 研究組護理總滿意度(91.09%)高于對照組(81.19%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者的護理滿意度比較 [n(%)]

3 討 論

機械通氣是ICU常用的重要輔助手段，對多種原因所致的呼吸障礙具有確切療效[11]。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，機械通氣會將病原體直接帶入呼吸道，增加肺組織中炎性細胞因子濃度，導致VAP發(fā)生率增加6～20倍，機械通氣及住ICU時間延長至60 d及以上，病死率增加1倍[12-13]。目前臨床普遍認為，長期使用機械通氣、侵入性操作、口腔清潔、吸痰操作不當是引起VAP發(fā)生的潛在危險因素。李艷等[14]根據(jù)正常唾液分泌生理周期在6:00、9:00、12:00、17:00、21:00、22:00的特點，為入住ICU并行機械通氣的患者提供6次口腔護理，有助于減少黏膜表面病原菌定植，降低VAP發(fā)生率。李杰等[15]指出，持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測聯(lián)合聲門下吸引可顯著減少氣管插管患者VAP發(fā)生風險，縮短機械通氣時間。周玉華[16]對多發(fā)傷術(shù)后患者予每日喚醒護理策略，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VAP發(fā)生率明顯降低，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量減少，住院時間縮短。本研究將上述護理措施集束化應用于101例ICU機械通氣患者，發(fā)現(xiàn)研究組VAP發(fā)生率僅為3.96%，明顯低于熊杰等[17]報道的結(jié)果，推測可能與患者差異性大、集束化護理措施不同等因素有關(guān)。從數(shù)據(jù)得知，研究組VAP發(fā)生率低于對照組，這充分體現(xiàn)集束化護理具有較強針對性及目的性，從持續(xù)聲門下吸引、口腔護理、氣囊管理、每日喚醒等方面落實集束化護理干預措施，可顯著降低VAP發(fā)生風險，縮短機械通氣時間及ICU監(jiān)護時間，促使患者早日康復。研究組APACHEⅡ評分、血氣分析指標改善情況優(yōu)于對照組，其原因可能與每日喚醒有關(guān)，利于醫(yī)務(wù)人員在診療活動中準確判斷患者意識狀態(tài)及病理生理狀態(tài)，及時調(diào)整機械通氣方案，以此改善血氣分析指標，防止疾病的進一步惡化。

由于ICU治療的特殊性，家屬對于患者疾病診治、護理、預后等相關(guān)信息了解不足，而信息缺乏會使家屬產(chǎn)生疾病不確定感，降低其作出決策及預測未來的能力，進而影響患者治療及預后[18-19]。因此，ICU醫(yī)護人員需轉(zhuǎn)變觀念，確保在患者得到及時救治前提下，重視患者家屬需求及心理感受，消除患者家屬的疾病不確定感，提高家屬應對能力，增強患者支持系統(tǒng)，縮短其康復進程?，F(xiàn)有研究認為，患者家屬疾病不確定感主要與疾病知識匱乏、負面情緒明顯等因素密切相關(guān)[20]。在此背景下，本研究引入集束化護理干預，根據(jù)每名患者家屬PPUS-FM量表得分采取針對性健康教育及心理疏導，如情景模擬訓練、內(nèi)觀療法、音樂療法，旨在提高其疾病知識，消除疾病知識匱乏所致的疾病不確定感。結(jié)果顯示，出ICU時研究組復雜性、不可預測性、缺乏信息、不明確性評分均低于對照組，護理滿意度高于對照組(均P<0.05)，提示集束化護理干預有利于緩解ICU機械通氣患者家屬疾病不確定感，使其與醫(yī)務(wù)人員建立良好護患關(guān)系，減少護患、醫(yī)患糾紛，提高護理滿意度。

綜上所述，集束化護理干預能有效降低ICU機械通氣患者VAP發(fā)生風險，改善血氣分析指標，縮短康復進程，消除患者家屬疾病不確定感，提高護理滿意度。然而集束化護理仍存在一定局限性，將多種集束化措施，聯(lián)合應用于單個患者，可能會帶來諸多問題，尚需在此基礎(chǔ)上進行更深入的臨床研究。