剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的微創(chuàng)治療進(jìn)展

黃而弘

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西南寧市 530021)

【提要】 對(duì)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠處理不當(dāng)可引起嚴(yán)重出血甚至失血性休克，繼續(xù)妊娠存在子宮破裂、危及患者生命的風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)該疾病的發(fā)病機(jī)制及治療缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)治療以藥物及開(kāi)腹手術(shù)為主。隨著血管介入、內(nèi)鏡技術(shù)、陰式手術(shù)及高強(qiáng)度聚焦超聲等微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的開(kāi)展，較大程度地降低了損傷，表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是指孕早期(≤12周)受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的妊娠[1]。因其可引起子宮破裂和大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，引起了臨床上的高度重視，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)CSP尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)和指南。CSP的傳統(tǒng)治療以藥物及開(kāi)腹手術(shù)為主，隨著血管介入、內(nèi)鏡技術(shù)、陰式手術(shù)及高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)的開(kāi)展，微創(chuàng)治療方法以其創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被臨床廣泛應(yīng)用，取得了良好的療效。現(xiàn)對(duì)CSP的微創(chuàng)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CSP概述

1.1 發(fā)病機(jī)理 隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的增加，以及對(duì)CSP診斷技術(shù)的提高，CSP發(fā)生率也在增高，但CSP的發(fā)生原因及機(jī)理尚不明確，剖宮產(chǎn)后瘢痕缺陷是公認(rèn)的導(dǎo)致諸如瘢痕妊娠、病態(tài)附著胎盤(pán)、瘢痕裂開(kāi)或破裂等剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥因素之一[2]。最有可能的發(fā)病機(jī)制是剖宮產(chǎn)術(shù)后切口縫合發(fā)育不良或被感染導(dǎo)致子宮肌層完整性中斷，內(nèi)膜受損產(chǎn)生缺陷，形成通向?qū)m腔的竇道，受精卵著床于竇道中，絨毛侵入肌層，妊娠囊被肌層和瘢痕的纖維組織包裹而形成CSP[3]。

1.2 診斷與分型 CSP的早期無(wú)明顯特異癥狀及著床體征，與早孕、異位妊娠者早期癥狀體征相似，主要是通過(guò)影像學(xué)檢查確診，包括超聲和MRI。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育組發(fā)布的CSP診治專(zhuān)家共識(shí)[1]提出，根據(jù)超聲檢查顯示孕囊著床于子宮前瘢痕處的生長(zhǎng)方向、子宮前壁孕囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型，分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。Ⅰ型：孕囊部分位于瘢痕處， 孕囊與膀胱間子宮肌層厚度>3 mm；Ⅱ型：孕囊部分位于瘢痕處，孕囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm；Ⅲ型：孕囊或包塊完全位于瘢痕處并向外突出，孕囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm。

1.3 關(guān)于治療 CSP的治療目前也無(wú)統(tǒng)一方案。Birch等[4]系統(tǒng)回顧分析了CSP的治療方法，結(jié)果達(dá)14種之多，提出有5種治療方法可作為首選方案：(1)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)；(2)宮腔鏡手術(shù)；(3)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡檢查清宮術(shù)；(4)陰式手術(shù)；(5)腹腔鏡手術(shù)。CSP的治療方案只有根據(jù)患者的實(shí)際情況并經(jīng)診斷后分型來(lái)制訂，才能達(dá)到預(yù)期療效。

2 CSP的微創(chuàng)治療

2.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)治療CSP是經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，通過(guò)子宮動(dòng)脈灌注明膠海綿顆粒，從而閉塞動(dòng)脈管腔或減緩血流速度，使妊娠物缺血，明膠海綿可在3個(gè)月內(nèi)被機(jī)體完全吸收，避免造成子宮缺血壞死、喪失生育能力。UAE在治療婦產(chǎn)科的諸多疾病中都取得了很好效果,如產(chǎn)后出血、子宮肌瘤、宮頸妊娠等。越來(lái)越多的證據(jù)也顯示[5-6]預(yù)防和控制CSP治療中出血以UAE為首選手段，但不建議將UAE作為 CSP的獨(dú)立治療手段，因?yàn)榫植拷M織壞死吸收較困難, 特別是對(duì)于病灶較大的組織通過(guò)側(cè)支循環(huán)的建立可能會(huì)導(dǎo)致治療失敗，造成大出血。許多學(xué)者通過(guò)UAE與其他治療方法聯(lián)合治療CSP取得顯著療效，張偉等[7]先行 UAE后再行清宮術(shù)治療CSP，成功率達(dá)100%；UAE后行宮腔鏡治療CSP，可以在宮腔鏡下清楚地觀察胎囊的類(lèi)型、位置及瘢痕情況，準(zhǔn)確剝除胎囊，減少出血[8]。但UAE容易出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱、子宮缺血壞死、宮腔粘連、異位栓塞、腹痛等并發(fā)癥。吳夏筠等[9]采用UAE治療20例CSP患者，宮腔粘連發(fā)生率高達(dá) 30%，這可能是栓塞顆粒直徑過(guò)小，到達(dá) 3 級(jí)以下動(dòng)脈分支，栓塞了子宮血管網(wǎng)分支導(dǎo)致內(nèi)膜下血管損傷引起宮腔粘連[10]。故UAE治療CSP方案的選擇應(yīng)綜合考慮患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其對(duì)遠(yuǎn)期生育能力的影響。

2.2 清宮術(shù) 由于CSP胚胎組織種植于子宮峽部切口瘢痕處, 甚至滋養(yǎng)層浸透子宮肌層向膀胱凸起，直接清宮不易剝離妊娠組織，且由于此處肌層非常薄弱，瘢痕纖維結(jié)締組織多，收縮力差，清宮時(shí)極易導(dǎo)致大出血，甚至出現(xiàn)子宮穿孔以及損傷膀胱。有報(bào)道顯示，單純清宮處理CSP效果很差，患者均出現(xiàn)了嚴(yán)重的出血,甚至導(dǎo)致部分患者子宮切除，失敗率高達(dá)76.1%[11]。故將對(duì)CSP行盲目的清宮術(shù)視為禁忌，清宮術(shù)常常需要明確妊娠囊著床位置并聯(lián)合其他方法治療才能達(dá)到預(yù)期目的。陳鋒等[12]根據(jù)孕囊距前壁漿膜層距離及周邊血運(yùn)情況決定是否直接清宮，研究結(jié)果顯示孕囊距前壁漿膜層距離≥3 mm和周邊血供較少可以直接清宮，距離<3 mm且血供豐富者需清宮前預(yù)處理后再清宮，建議先行UAE，24～72 h內(nèi)再行清宮，UAE阻斷子宮動(dòng)脈血供后清宮可減少大出血的發(fā)生機(jī)會(huì)。姚麗華等[13]觀察經(jīng)彩色超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，術(shù)后應(yīng)用水囊壓迫治療的效果良好。氨甲蝶呤孕囊內(nèi)注射后行清宮也有助于提高CSP的治療效果[14]。另有文獻(xiàn)報(bào)道高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合清宮術(shù)對(duì)治療血人絨毛膜促性腺激素水平高、孕囊大、B超見(jiàn)胎心搏動(dòng)及周?chē)┴S富的CSP有效[15]。由此可見(jiàn)，CSP清宮需術(shù)前進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)生命體征平穩(wěn)、孕周小、周邊血供少的I型CSP在B超引導(dǎo)下清宮較為安全，對(duì)于Ⅱ型CSP可以在藥物保守治療或子宮動(dòng)脈栓塞等預(yù)處理后再行清宮術(shù)，可降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 宮腔鏡手術(shù) 宮腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)用于CSP的治療具有診斷和電切電凝妊娠物及周邊組織的雙重作用, 可直視宮腔下操作，有助于識(shí)別孕囊大小及種植部位周邊的血管分布，定位準(zhǔn)確，病灶清除較徹底，同時(shí)能在直視下電凝止血，避免出現(xiàn)普通清宮術(shù)容易造成的子宮穿孔或創(chuàng)面大出血而無(wú)法及時(shí)止血等狀況。自Wang等[16]在2005年首次報(bào)道宮腔鏡終止妊娠成功以來(lái)，廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)宮腔鏡手術(shù)治療CSP有了極大的關(guān)注。楊清等[17-18]認(rèn)為宮腔鏡手術(shù)治療CSP是相對(duì)安全的方式，適用于孕囊凸向?qū)m腔的CSP患者，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后血人絨毛膜促性腺激素水平下降快等優(yōu)點(diǎn)，不影響再次妊娠。值得注意的是，宮腔鏡在切除瘢痕妊娠物過(guò)程中應(yīng)當(dāng)考慮深度及范圍，使用的電切環(huán)會(huì)增加子宮前壁及膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)造成子宮穿孔及鄰近器官損傷，且宮腔鏡手術(shù)無(wú)法修補(bǔ)子宮瘢痕處肌層，使得切除妊娠物后的子宮肌層更加薄弱，瘢痕憩室仍存在，致使再次發(fā)生CSP的風(fēng)險(xiǎn)增加[19]，故必要時(shí)需聯(lián)合腹腔鏡及經(jīng)陰道等進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。在臨床實(shí)踐中需加強(qiáng)對(duì)該問(wèn)題的關(guān)注。欒少紅等[20]報(bào)道7例宮腔鏡治療CSP失敗的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為宮腔鏡手術(shù)適用于孕囊凸向?qū)m腔內(nèi)的Ⅰ型和憩室不明顯及瘢痕處肌層平整的Ⅱ型CSP患者，不適合于向外凸起的Ⅲ型患者，手術(shù)者需要具備宮腔鏡手術(shù)電切技術(shù)的豐富經(jīng)驗(yàn)，能夠辨識(shí)絨毛與子宮肌層界限，避免子宮穿孔及其鄰近器官的損傷。

2.4 腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于婦科的多種疾病診治中，自1999 年首次報(bào)道1例腹腔鏡下CSP病灶切除術(shù)以來(lái)，許多報(bào)道均證實(shí)在有良好的微創(chuàng)技術(shù)的基礎(chǔ)上，腹腔鏡手術(shù)可能是治療CSP可選的安全有效的診斷和處理方法[21-23]。李英等[24]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療CSP效果顯著，在腹腔鏡下先分離出子宮動(dòng)脈并進(jìn)行阻斷，可減少術(shù)中出血量，在宮腔鏡下準(zhǔn)確定位孕囊，腹腔鏡監(jiān)視下清除妊娠病灶，判斷有無(wú)子宮及膀胱損傷等，并在腹腔鏡下進(jìn)行瘢痕修復(fù)，對(duì)于內(nèi)生型和外生型CSP的治療均有效。腹腔鏡手術(shù)治療CSP不僅可以切除妊娠組織，同時(shí)能夠修復(fù)子宮瘢痕[25]，還可阻斷子宮動(dòng)脈，從而減少大出血風(fēng)險(xiǎn)，具有安全、有效、手術(shù)時(shí)間短、出血少、保留生育功能等優(yōu)點(diǎn)。但單獨(dú)使用腹腔鏡治療CSP也存在一定的弊端和風(fēng)險(xiǎn)，因無(wú)法徒手感覺(jué)瘢痕的薄弱處，查找凸向?qū)m腔的妊娠位置有一定困難，只能憑借手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷，同時(shí)打開(kāi)膀胱反折腹膜時(shí)易誤傷膀胱，對(duì)手術(shù)者的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)有一定要求 。國(guó)內(nèi)部分地區(qū)已使用達(dá)芬奇機(jī)器人行腹腔鏡下子宮瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)[26]，提高了手術(shù)的精確性，可分層次整齊縫合子宮肌層，最大限度地恢復(fù)宮腔的完整性，為再生育準(zhǔn)備提供了更多的優(yōu)勢(shì)。

2.5 陰式手術(shù) 陰式手術(shù)是利用女性自然的生殖通道進(jìn)行手術(shù)，腹部無(wú)手術(shù)切口，符合現(xiàn)代審美要求及微創(chuàng)手術(shù)理念。陰式手術(shù)在CSP病灶切除中更接近手術(shù)部位，可在直觀徒手觸摸下進(jìn)行手術(shù)，操作更方便，止血確切，可完整切除病灶，避免組織殘留，且無(wú)需昂貴的手術(shù)設(shè)備及器械，在病情危急時(shí)可直接經(jīng)陰道切除全子宮。近年來(lái)較多學(xué)者報(bào)道陰式手術(shù)治療CSP的成功率達(dá)87%～100%[27-29]。魯海燕等[30]認(rèn)為，外生型CSP早期可行經(jīng)陰道妊娠病灶切除術(shù)及子宮前壁修補(bǔ)術(shù); 內(nèi)生型 CSP可先行經(jīng)陰道結(jié)扎子宮動(dòng)脈后行清宮術(shù)；如上述操作失敗可改為經(jīng)陰道縱向切開(kāi)宮頸和子宮下段前壁至妊娠部位清除病灶后行子宮修補(bǔ)術(shù)，顯示了陰式手術(shù)治療CSP安全可行。與經(jīng)腹手術(shù)相比，陰式手術(shù)避免了因盆腔粘連損傷周?chē)K器，也不存在腹部切口愈合不良的情況，但由于手術(shù)視野小，手術(shù)空間暴露有一定局限，要求手術(shù)者有扎實(shí)的陰式手術(shù)基礎(chǔ)，不適用于盆腔粘連嚴(yán)重的患者及陰道狹窄患者。

2.6 高強(qiáng)度聚焦超聲 高強(qiáng)度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound，HIFU)是近年來(lái)新開(kāi)展的一種新型局部無(wú)創(chuàng)治療技術(shù)。在腫瘤治療中，利用其方向性、組織穿透性及可聚焦性使局部溫度上升至65 ℃以上，致使腫瘤組織凝固壞死[31]。HIFU在CSP的治療中使高強(qiáng)度的超聲波聚焦到妊娠部位，局部溫度升高，使孕囊及絨毛組織變性、凝固、壞死，從而滅活妊娠組織。其具有非侵入性、無(wú)放射性污染、可實(shí)施監(jiān)控、治療時(shí)間受控等優(yōu)點(diǎn)[32]。Xiao等[33-34]對(duì)CSP患者行HIFU治療均成功治愈，所有患者無(wú)需住院及麻醉。肖菊花等[35]對(duì)20 例CSP患者行HIFU治療后4周復(fù)查，彩超顯示病灶完全消失。文獻(xiàn)還報(bào)道[36-37]HIFU聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療CSP，術(shù)中術(shù)后出血少，可降低大出血的風(fēng)險(xiǎn)，更適合于有生育要求的患者。研究結(jié)論均認(rèn)為HIFU是一種無(wú)創(chuàng)、可行、安全有效的CSP治療方法。

綜上所述，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠目前尚無(wú)統(tǒng)一治療指南，但早診斷、早終止、早清除是普遍的共識(shí)，一旦診斷為CSP，應(yīng)給出終止妊娠的建議，并盡早清除妊娠物。CSP的微創(chuàng)治療較經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，深受患者及臨床醫(yī)師的歡迎，但各種治療各有利弊，需要根據(jù)患者孕周、血人絨毛膜促性腺激素、胚囊大小、類(lèi)型、孕囊前子宮肌層的厚度以及周?chē)?、是否有生育要求等，以及結(jié)合醫(yī)師的手術(shù)技能、醫(yī)院診療條件等情況選擇合理的個(gè)體化治療方法，盡可能地避免大出血及子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，提高治療質(zhì)量。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該疾病的重視，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，選擇最佳的剖宮產(chǎn)位置，提高術(shù)者縫合技術(shù)，同時(shí)對(duì)無(wú)生育要求的瘢痕子宮患者應(yīng)加強(qiáng)避孕宣傳，才能有效減少CSP的發(fā)生 。