掌側正中微創(chuàng)入路鎖定鋼板對橈骨遠端骨折患者腕關節(jié)功能及主動活動度的影響

徐 鵬 強曉軍

(濮陽市油田總醫(yī)院骨一科，河南省濮陽市 457001)

橈骨遠端位于松質骨和皮質骨交界處，該部位解剖結構薄弱，易遭受外力作用而產生骨折。掌側鎖定鋼板內固定是臨床治療橈骨遠端骨折常用的手術方式，但常規(guī)入路易對軟組織和骨折周圍血供造成損傷，從而延長骨折愈合時間[1-2]。隨著微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，微創(chuàng)術式憑借其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等顯著優(yōu)勢在骨科的應用越來越廣泛[3]。本研究選擇58例橈骨遠端骨折患者作為觀察對象，研究掌側正中微創(chuàng)入路鎖定鋼板內固定治療患者的腕關節(jié)功能及主動活動度改善情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月至2019年3月在我院診治的橈骨遠端骨折患者作為觀察對象。納入標準：經影像學檢查確診；符合橈骨遠端骨折診斷標準[4]；單側新鮮骨折；符合AO分型；血常規(guī)等檢查正常。排除標準：重要臟器功能障礙者；合并嚴重心血管疾病者；血液系統(tǒng)障礙者；開放性或陳舊性骨折患者；不能耐受手術治療者。共納入患者58例，按照隨機雙盲法分為微創(chuàng)入路組和常規(guī)入路組，各29例。其中常規(guī)入路組男16例，女13例；年齡45～72(60.43±2.16)歲；致傷原因：交通事故10例，高空墜落8例，壓傷6例，其他5例；AO分型：A2型13例，B1型10例，C1型6例。微創(chuàng)入路組男18例，女11例；年齡43～70(59.78±3.27)歲；致傷原因：交通事故12例，高空墜落7例，壓傷5例，其他5例；AO分型：A2型15例，B1型8例，C1型6例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 微創(chuàng)入路組 患者取仰臥位，實施臂叢麻醉后，向外展開患肩，前臂旋后置于擱手臺，進行常規(guī)消毒。采用C型臂X線機輔助下手法復位。切開皮膚，在靠近橈側腕屈肌腱尺側，鈍性分離深淺筋膜，以充分暴露屈肌腱。將掌長肌腱沿尺側延伸方向牽扯，橈側腕屈肌腱則沿橈側方向牽扯，以顯露旋前方肌。在旋前方肌中上1/3部位沿肌纖維方向進行鈍性分離。為充分顯露骨折部位，將合適的剝離器插入肌腹間隙，以剝離附著于橈骨和旋前方肌下方的筋膜，同時為后續(xù)鋼板置入建立通道。C型臂X線機透視下手法復位滿意后，將1～2枚克氏針作為橈骨關節(jié)面定位標志植入橈腕間隙，便于確定鋼板的合適位置。在“T”形鎖定鋼板中間鎖釘孔置入鎖釘套筒，沿旋前方肌肌腹間隙方向先插入鋼板近端，后插入遠端，并調整最佳位置。

1.2.2 常規(guī)入路組 患者取仰臥位，實施臂叢麻醉后，向外展開患肩，前臂旋后置于擱手臺，進行常規(guī)消毒。在前臂做長度約為8 cm的切口，并于橈動脈和橈側腕屈肌間隙進入，完全剝離旋前方肌后，進行骨折復位，置入“T”形鎖定鋼板和鎖定螺釘后，依次對旋前方肌、淺筋膜和皮膚進行常規(guī)縫合。

1.3 觀察指標 (1)手術指標：手術時間、切口長度、術中出血量。(2)腕關節(jié)主動活動度：掌屈、背伸、旋前、旋后、尺偏、橈偏。(3)腕關節(jié)功能評價：采用Mayo評分對腕關節(jié)功能進行評價，包括疼痛、功能狀態(tài)、活動范圍和握力4項內容，總分100分，分值越高代表功能越好。按照最終分值分為優(yōu)(90～100分)、良(80～89分)、可(60～79分)和差(<60分)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數/總例數×100%。(4)橈骨遠端解剖學參數：橈骨高度、尺偏角、掌傾角。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數據，其中計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術指標比較 微創(chuàng)入路組患者切口長度短于常規(guī)入路組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者手術時間和術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較 (x±s)

2.2 腕關節(jié)主動活動度比較 微創(chuàng)入路組患者腕關節(jié)掌屈、背伸、旋前、旋后、尺偏和橈偏度均明顯大于常規(guī)入路組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后腕關節(jié)主動活動度比較 (x±s，°)

2.3 腕關節(jié)功能比較 微創(chuàng)入路組患者術后腕關節(jié)功能優(yōu)于常規(guī)入路組，優(yōu)良率高于常規(guī)入路組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后腕關節(jié)功能比較 [n(%)]

2.4 橈骨遠端解剖學參數比較 術后兩組橈骨高度、尺偏角和掌傾角比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后橈骨遠端解剖學參數比較 (x±s)

3 討 論

橈骨遠端骨折是由多因素導致的臨床常見骨科疾病，主要是指距離橈骨遠端關節(jié)面3 cm以內的骨折類型[5]。大部分患者伴有鄰近關節(jié)軟組織損傷，腕關節(jié)功能長期受到限制，加之運動不足，易產生疼痛、活動受限等多種并發(fā)癥，反過來加重腕關節(jié)功能障礙[6]。臨床上掌側鎖定鋼板內固定是主要的治療術式，但常規(guī)入路需將旋前方肌切開，剝離骨折周圍軟組織，會損害周圍血供，不利于患者術后關節(jié)功能恢復，導致骨折愈合延遲[7]。隨著快速康復理念的深入及微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，微創(chuàng)手術因并發(fā)癥少、軟組織剝離范圍小、切口小而受到橈骨遠端骨折患者和醫(yī)師的青睞。掌側正中微創(chuàng)入路鎖定鋼板內固定治療是在充分暴露橈側腕屈肌腱和掌長肌腱解剖結構的前提下，將深淺筋膜切開，對肌間隙實施鈍性分離，保護正中神經，避免其受牽拉而影響后期神經功能造成的感覺障礙[8-9]。

本研究中，微創(chuàng)入路組患者的手術時間和術中出血量與常規(guī)入路組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但患者的切口長度明顯縮短，即手術指標得到一定改善。微創(chuàng)入路治療是在置入遠端鎖釘后進行手腕掌屈，對骨折遠端向掌背側方向施壓后置入近端鎖釘，有利于恢復掌傾角。研究[10]顯示，切開旋前方肌和保留其完整性有助于橈骨遠端骨折后期功能的恢復。雖然本文中兩組患者治療后的橈骨高度、尺偏角和掌傾角等橈骨遠端解剖學參數差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但微創(chuàng)入路組患者的腕關節(jié)掌屈、背伸、旋前、旋后、尺偏和橈偏度均明顯大于常規(guī)入路組，且患者腕關節(jié)功能優(yōu)于常規(guī)入路組。這提示微創(chuàng)入路對旋前方肌的保護有利于患者早期腕關節(jié)功能的恢復。

綜上所述，對橈骨遠端骨折患者實施微創(chuàng)入路掌側正中鎖定鋼板內固定治療，患者早期腕關節(jié)功能恢復較快，腕關節(jié)主動活動度改善良好，康復時間明顯縮短。