保留膀胱頸在腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)后早期控尿中的作用研究

莫增密 龐 翔

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院，廣西南寧市 530021)

前列腺癌為泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)生率最高的一類(lèi)惡性腫瘤，早期局限性癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為根治性前列腺切除術(shù)，但創(chuàng)傷較大。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸完善，腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)開(kāi)始被規(guī)范地用于局限性前列腺癌的治療中，其效果良好[1-3]。據(jù)報(bào)道[4]LRP術(shù)后1年的控尿率在50.0%～91.7%，但臨床仍十分關(guān)注LRP術(shù)后尿失禁現(xiàn)象，因其發(fā)生率高，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。當(dāng)前泌尿外科十分關(guān)注如何保護(hù)LRP術(shù)后患者的控尿功能，且改進(jìn)多項(xiàng)技術(shù)，如無(wú)能量分離技術(shù)、保留尿道橫紋外括約肌與神經(jīng)血管束等，而當(dāng)前最受關(guān)注的改進(jìn)技術(shù)為保留膀胱頸。膀胱頸為環(huán)縮結(jié)構(gòu)，因膀胱下部鄰近尿道開(kāi)口匯聚而成，連接于前列腺基底，尚未完全明確其生理作用。有學(xué)者報(bào)道[5]保留膀胱頸可有效改善術(shù)后控尿功能，還可降低術(shù)后膀胱尿道吻合口狹窄風(fēng)險(xiǎn)，但國(guó)內(nèi)對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的研究甚少。本研究納入80例前列腺癌患者，分析保留膀胱頸對(duì)腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)后控尿功能的影響。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年1月至2019年1月于我院泌尿外科就診的前列腺癌患者80例，對(duì)其臨床資料開(kāi)展回顧性分析，其中對(duì)照組(38例)不保留膀胱頸，觀(guān)察組(42例)保留膀胱頸。入院后所有患者均在B超引導(dǎo)下開(kāi)展直腸前列腺穿刺病理檢查，明確為前列腺癌，并進(jìn)行骨掃描檢查及前列腺核磁檢查以排除骨轉(zhuǎn)移、盆底肌肉侵犯病例；行MRI、CT檢查明確盆腔淋巴結(jié)情況、腫瘤包膜情況，排除術(shù)前尿失禁者。術(shù)前行常規(guī)檢查如超聲心動(dòng)圖、胸片及心電圖等，排除腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)禁忌證。對(duì)照組年齡45～78(62.7±7.1)歲，前列腺體積為26～105(45.2±9.3)mL，Gleason評(píng)分為3～9(6.5±2.0)分；觀(guān)察組年齡43～77(61.3±6.5)歲，前列腺體積為25～104(44.8±8.9)mL，Gleason評(píng)分為3～8(6.2±1.6)分。兩組患者基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 均由同一位外科醫(yī)生主刀完成所有術(shù)式，且術(shù)中均保護(hù)尿道橫紋外括約肌及神經(jīng)血管束。麻醉方式為氣管插管全麻，患者仰臥后取頭低腳高位，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，做1 cm切口于臍緣，用布巾鉗將腹直肌前鞘提起，向腹腔置入5 mm trocar，構(gòu)建氣腹并控制壓力在14 mmHg，將其拔除后再置入10 mm trocar，將腹腔鏡置入，5 mm trocar分別置入左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)，12 mm trocar放入臍部與右麥?zhǔn)宵c(diǎn)中點(diǎn)。常規(guī)閉孔清掃淋巴結(jié)并活檢，緊貼臍正中韌帶與腹前壁抵達(dá)膀胱前間隙，清除脂肪組織至恥骨后間隙，分離前列腺兩側(cè)壁及前壁，暴露恥骨前列腺韌帶、陰莖背靜脈復(fù)合體及兩側(cè)盆筋膜，將盆筋膜切開(kāi)后分離至前列腺尖部直至尿道交匯處，注意防止前列腺后外側(cè)神經(jīng)血管束及提肛肌受損。恥骨前列腺韌帶需切斷部分，用2-0可吸收線(xiàn)縫扎于前列腺尖部陰莖背靜脈復(fù)合體。助手用分離鉗將膀胱頂部向后牽拉，明確膀胱頸前列腺交界部。觀(guān)察組將膀胱頸保留下來(lái)：用剪刀于中線(xiàn)部位將膀胱前列腺交界部切開(kāi)并分離至兩側(cè)，電凝止血后將膀胱肌纖維細(xì)致辨認(rèn)出來(lái)，若線(xiàn)性纖維處膀胱頸部肌肉向前列腺部尿道過(guò)渡可結(jié)合開(kāi)展鈍性與銳性處理，于前列腺處分離膀胱頸部肌肉纖維，于近端尿道解剖處將膀胱頸離斷，保留的膀胱頸應(yīng)呈漏斗狀，可直接吻合于膜部尿道端。對(duì)照組不保留膀胱頸，直接將膀胱頸部用超聲刀切開(kāi)，于膀胱頸離斷前列腺與膀胱。將膀胱前列腺肌打開(kāi)，找到雙側(cè)精囊并游離，用Hem-o-lok將雙側(cè)輸精管離斷。將迪氏筋膜橫向切開(kāi)直至可見(jiàn)直腸前脂肪層，順著該平面向前列腺尖部鈍性游離。將前列腺兩側(cè)暴露于膀胱后間隙再分離，用剪刀將神經(jīng)血管束上方覆蓋的薄層筋膜剪開(kāi)，將前列腺包膜動(dòng)脈切斷，使用雙極電凝，于前列腺基底部向尿道后外側(cè)盆底肌處游離神經(jīng)血管束，一旦出血行小電流雙極電凝止血，亦可使用Hem-o-lok夾閉。在導(dǎo)尿管引導(dǎo)下用2-0可吸收線(xiàn)將尿道與膀胱連續(xù)縫合。對(duì)照組需重建膀胱頸或?qū)螂壮隹谛拚笤傥呛嫌谀虻溃^(guān)察組直接將漏斗膀胱頸吻合于尿道，留置20F三腔導(dǎo)尿管后將20 mL水注入氣囊內(nèi)并牽拉固定，將200 mL水注入膀胱內(nèi)，觀(guān)察是否漏水。將標(biāo)本袋從右下腹trocar中置入，切口適當(dāng)擴(kuò)大將標(biāo)本取出，將1根盆腔引流管置于左下腹trocar中，將其他trocar拔出并將穿刺口逐個(gè)縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染、補(bǔ)液，常規(guī)觀(guān)察腹部狀況，做好管道護(hù)理，預(yù)防尿液外滲。術(shù)后3 d若無(wú)漏尿現(xiàn)象則將盆腔引流管拔除，術(shù)后7 d指導(dǎo)患者鍛煉提肛肌，術(shù)后10～20 d常規(guī)行膀胱尿道造影，無(wú)尿液外滲則將導(dǎo)尿管拔除。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量及術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間，以及術(shù)后病理分期、切緣陽(yáng)性率及膀胱頸狹窄等情況。隨訪(fǎng)6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后控尿率[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量及術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 病理分期、術(shù)后切緣陽(yáng)性及膀胱頸狹窄率比較 兩組病理分期、術(shù)后切緣陽(yáng)性率及膀胱頸狹窄率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者病理分期、切緣陽(yáng)性及膀胱頸狹窄率比較 [n(%)]

2.3 術(shù)后控尿率比較 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，觀(guān)察組控尿率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組尿控率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后控尿率比較 [n(%)]

3 討 論

前列腺癌為臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，主要在前列腺外周帶上皮組織中發(fā)生，無(wú)特異性早期癥狀，主要有下尿路癥狀如血尿、尿急、尿頻等，晚期有骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，對(duì)男性健康存在嚴(yán)重威脅。調(diào)查結(jié)果表明[6]全球范圍內(nèi)前列腺癌發(fā)生率位列第六，在男性惡性腫瘤中占比約為30%，在歐美國(guó)家為最常見(jiàn)的男性惡性腫瘤，近年來(lái)我國(guó)患病率也在逐年增長(zhǎng)。研究發(fā)現(xiàn)[7]前列腺癌的危險(xiǎn)因素有兩大類(lèi)，其一為可改變因素如生活行為習(xí)慣等，其二為不可改變因素如基因突變、多態(tài)性及年齡等。資料顯示[8]>50歲者前列腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，若<50歲但出現(xiàn)BRCA2突變者前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加8.6倍，且前列腺癌惡性程度與突變因素密切關(guān)聯(lián)。

目前有多種方法治療前列腺癌，主流術(shù)式為L(zhǎng)RP，與開(kāi)放術(shù)式相比其優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)、可精細(xì)操作、有清晰術(shù)野及術(shù)后可快速恢復(fù)等，近年來(lái)臨床亦開(kāi)展機(jī)器人輔助LRP，其精細(xì)度更高，但成本與造價(jià)也更高，無(wú)法普及。早期臨床擔(dān)憂(yōu)切緣陽(yáng)性率提升，多數(shù)LRP術(shù)中會(huì)切除膀胱頸部分，并普遍開(kāi)展尿道-膀胱頸重建術(shù)以行膀胱與尿道吻合，但術(shù)后尿失禁的報(bào)道陸續(xù)出現(xiàn)，并成為L(zhǎng)RP后的主要并發(fā)癥。臨床上不斷改進(jìn)LRP，但男性控尿機(jī)制十分復(fù)雜，屬于序貫性活動(dòng)，需盆底肌肉與各組織協(xié)調(diào)完成。研究表明[9]術(shù)后控尿功能與多種因素如體重指數(shù)、年齡、既往經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)手術(shù)史、前列腺體積等不可控因素有關(guān)，上述因素只能用于評(píng)估術(shù)前適應(yīng)證及預(yù)測(cè)術(shù)后控尿功能，故而諸多學(xué)者開(kāi)始在可控且可對(duì)術(shù)后控尿予以改善的技術(shù)上集中注意力，包括保留膀胱頸或神經(jīng)等。國(guó)外學(xué)者提出LRP術(shù)后控尿功能得以改善的關(guān)鍵技術(shù)包含以下幾點(diǎn)：保留膀胱頸；控制保留的膜部尿道長(zhǎng)度；保留雙側(cè)神經(jīng)血管束；保留恥骨前列腺韌帶；最小化切開(kāi)盆筋膜；縫合迪氏筋膜與尿道橫紋括約肌、膀胱頸。膀胱頸肌肉組織在組織學(xué)上不同于膀胱的其他組織，其功能具有獨(dú)立性。膀胱外縱行肌四個(gè)方向的肌束向膀胱頸走行時(shí)會(huì)將逼尿肌構(gòu)建出來(lái)，收縮時(shí)可將膀胱頸閉鎖后發(fā)揮括約肌功能，在膀胱頸周?chē)螂字协h(huán)肌層會(huì)形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)且缺乏對(duì)稱(chēng)性，尿道內(nèi)口由膀胱括約肌構(gòu)成，上述肌肉組織在控尿機(jī)制中均發(fā)揮參與作用，因此保留膀胱頸有利于恢復(fù)術(shù)后控尿功能。

另有研究表明[10]LRP術(shù)中保留膀胱頸不僅有利于恢復(fù)術(shù)后控尿功能，還降低術(shù)后膀胱尿道吻合口狹窄發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示兩組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間及膀胱頸狹窄率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。原因可能為手術(shù)方式、吻合尿道膀胱時(shí)的連續(xù)性與嚴(yán)密性、術(shù)后感染及漏尿等為吻合口狹窄的主要誘因，而LRP術(shù)中無(wú)論膀胱頸是否被保留，其解剖精細(xì)度均較高，故而術(shù)中出血量較少，還可連續(xù)與嚴(yán)密對(duì)合膀胱尿道吻合口。研究表明[11]LRP術(shù)中保留膀胱頸有利于恢復(fù)早期控尿功能，但遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)觀(guān)察并無(wú)突出作用。本結(jié)果表明觀(guān)察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月控尿率均高于對(duì)照組(均P<0.05)，但兩組術(shù)后6個(gè)月控尿率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。原因可能為膀胱頸部被動(dòng)出口阻力早期會(huì)發(fā)揮作用，但尿道外括約肌收縮力會(huì)隨著時(shí)間流逝而逐漸恢復(fù)，故而遠(yuǎn)期無(wú)突出作用。此外，當(dāng)前對(duì)LRP術(shù)中保留膀胱頸的爭(zhēng)議主要集中在可能會(huì)增加切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)。但研究顯示[12]術(shù)后半年膀胱頸切緣陽(yáng)性率僅為7%，本結(jié)果表明兩組術(shù)后病理分期、切緣陽(yáng)性率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，原因在于腹腔鏡可將手術(shù)視野擴(kuò)大，并清晰顯露局部細(xì)微結(jié)構(gòu)，操作精細(xì)度更高，可將膀胱頸部結(jié)構(gòu)解剖性分離，故而不會(huì)增加切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在LRP術(shù)中保留膀胱頸有利于改善術(shù)后早期控尿功能，且安全性高，值得推廣。但本文也存在一定局限性，如非隨機(jī)分組；術(shù)中保留膀胱頸影響因素較多，本文未詳細(xì)探討；且無(wú)量化指標(biāo)明確保留膀胱頸的定義，只是簡(jiǎn)單定義無(wú)需重建或修整膀胱頸并可直接吻合于尿道即為保留膀胱頸。因此還需開(kāi)展大樣本多中心的前瞻性研究以深入觀(guān)察和證實(shí)。