1例重癥新型冠狀病毒肺炎患者康復(fù)治療體會(huì)

李磊，李靜，喻鵬銘，何成奇，何竟，王任杰，魏全

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease-19, COVID-19)是一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳播疾病，它與嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)和中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)的致病因子同屬β冠狀病毒，具有人群普遍易感性?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒與來(lái)白中華菊頭蝠的蝙蝠SARS樣冠狀病毒最為相似，核苷酸同源性達(dá)到85%以上[1]。COVID-19常見癥狀包括發(fā)熱、干咳、乏力，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、肌痛和腹瀉等[2]，重型患者易出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、急性心臟損傷和繼發(fā)感染[3]，這些癥狀會(huì)導(dǎo)致COVID-19患者通氣血流(V/Q)比值失衡，呼吸順應(yīng)性降低，分泌物潴留，患者日常生活活動(dòng)能力受限。物理治療中的體位管理、呼吸訓(xùn)練、活動(dòng)訓(xùn)練、胸科物理治療可緩解患者癥狀，改善V/Q比值，提高患者的活動(dòng)能力[4]。現(xiàn)就1例重型COVID-19患者的康復(fù)治療給大家分享，以期為一線物理治療師提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者劉某，女性，78歲，體重64kg，身高1.50m，BMI指數(shù)28.44kg/，因發(fā)熱15d于2020年2月12日入院。伴咳嗽，少量白痰，2020年1月26日接觸新型冠狀病毒肺炎患者后第3天開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫37.8°C，無(wú)乏力、胸悶，腹瀉等不適，予以隔離觀察。入院1d前新冠病毒核酸陽(yáng)性轉(zhuǎn)入成都市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心重癥一科。入院胸部CT示右肺中葉、右下葉前、后基底段及左肺下葉見磨玻璃樣影、細(xì)網(wǎng)格狀影、斑點(diǎn)片影、條索影，密度欠均勻，邊界模糊。中性粒細(xì)胞百分比略偏高，為76.1%。既往合并有慢性支氣管炎病史20年；冠心病史20年，受涼感冒后偶有胸悶；糖尿病病史16年，血糖控制可；高血壓病史10余年，長(zhǎng)期服用降壓藥物血壓控制在130/80mmHg；腎功能病史10余年，長(zhǎng)期口服腎病藥物，近年伴有尿量減少，每天800ml左右；15年前左乳腺癌切除術(shù)，術(shù)后放化療治療，左上肢靜脈回流受阻，長(zhǎng)期左臂水腫。臨床診斷：新型冠狀病毒感染的肺炎(重型)[2]；慢性阻塞型肺疾??；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?型糖尿?。桓哐獕?級(jí)極高危；慢性腎功能衰竭CKD5期；乳腺癌切除術(shù)后。臨床予以重組人干擾素霧化、達(dá)蘆那韋抗病毒，倍他樂(lè)克降血壓，氨溴索化痰，規(guī)律CRRT透析等對(duì)癥支持治療。

1.2 方法 根據(jù)物理治療評(píng)估結(jié)果，該患者存在的主要問(wèn)題有：呼吸困難、氣道廓清能力下降、分泌物潴留、通氣/血流比值失衡、日常生活活動(dòng)能力降低、輕度焦慮、輕度抑郁?？祻?fù)治療目標(biāo)為：緩解呼吸困難，提高氣道清潔能力、改善通氣/血流比值、提高活動(dòng)能力、緩解焦慮和抑郁狀態(tài)。康復(fù)治療措施：①教育：給予患者對(duì)于COVID-19疾病的正確認(rèn)識(shí)，如何正確和堅(jiān)持用藥，并進(jìn)行放松訓(xùn)練等心理干預(yù)[6]。②體位管理：白天間斷進(jìn)行仰臥位→側(cè)臥位→俯臥位通氣。仰臥位時(shí)，床頭抬高40～60°，在腘窩下墊一枕頭，充分保持下肢和腹部肌群的放松，30min/次，3次/d[7]。側(cè)臥位按照右側(cè)臥位→左側(cè)臥位進(jìn)行，每2h一次，側(cè)臥位時(shí)在背部墊楔形枕，上方上肢下放置軟枕進(jìn)行支撐。俯臥位的目的促進(jìn)塌陷的肺泡復(fù)張，改善通氣/血流比值，提高呼吸的順應(yīng)性，并幫助外周細(xì)支氣管分泌物引流[8]，俯臥位時(shí)，頭部偏向一側(cè)，避免眼睛和呼吸導(dǎo)管受壓，2h/次，2次/d。③呼吸控制：采取舒適放松體位，以半臥位為主，訓(xùn)練時(shí)放松肩頸部輔助吸氣肌群，經(jīng)鼻緩慢吸氣，經(jīng)口緩慢呼氣，并注意觀察下胸部擴(kuò)張情況。在物理治療師的指導(dǎo)下由患者自行完成，以緩解氣短癥狀，10min/次，2次/d。④轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：床上轉(zhuǎn)移到椅子→椅旁的站立→椅旁的踏步進(jìn)行轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，20min/次，2次/d。⑤胸廓放松訓(xùn)練：采用雅各布氏漸進(jìn)性肌肉放松法[9]，患者在物理治療師的言語(yǔ)指導(dǎo)下，自腳趾到頭部依次收縮放松身體的每一部位，10 min/次，1次/d。⑥氣道廓清技術(shù)：教會(huì)患者使用主動(dòng)循環(huán)呼吸治療技術(shù)(active cycle of breathing techniques，ACBT)，每小時(shí)進(jìn)行一次。教會(huì)患者使用震蕩呼氣正壓裝置Acapella，阻力設(shè)置為3檔，8～10次/h。在俯臥位和側(cè)臥位時(shí)，由物理治療師沿著支氣管走行的方向，進(jìn)行手法或機(jī)械式扣拍振動(dòng)，2次/d?；颊邔?duì)上述治療方案知情同意，符合國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》[10]。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 患者在康復(fù)治療前(2020年2月15日)、出院時(shí)分別采用標(biāo)準(zhǔn)化合作能力評(píng)分(5 standardized questions for cooperation，S5Q)[5]、Borg呼吸困難評(píng)分、呼氣峰值流速(peak expiratory flow，PEF)、莫頓活動(dòng)指數(shù)(The de Morton Mobility Index，DEMMI)、改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)、焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評(píng)量表(Self-rating DepressionScale，SDS)進(jìn)行物理治療評(píng)估，并對(duì)患者的呼吸支持、肺功能報(bào)告、胸部CT進(jìn)行前后對(duì)比。①S5Q：讓患者回答5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題為1分，最高5分，≥4分時(shí)患者合作能力良好。②Borg呼吸困難評(píng)分：無(wú)呼吸困難0分；輕度呼吸困難1～3分；5～7分中度到重度呼吸困難；8～10分非常嚴(yán)重呼吸困難。③PEF：采用袖珍式呼氣峰值流速儀進(jìn)行評(píng)估，大于180L/min時(shí)，咳嗽效力好。④DEMMI：評(píng)估患者活動(dòng)能力，包括床上活動(dòng)、椅子活動(dòng)、靜態(tài)平衡、步行、動(dòng)態(tài)平衡5個(gè)大項(xiàng)，15個(gè)項(xiàng)，最低0分，最高100分，分?jǐn)?shù)越高活動(dòng)能力越好。⑤改良Barthel指數(shù)：評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床與輪椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯共10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分：>60分為輕度依賴,生活基本自理；41～60分為中度依賴，生活部分自理；0～40分為重度依賴，生活完全不能自理。信度和效度高，評(píng)定方法較為簡(jiǎn)易。⑥SAS和SDS：分別評(píng)估患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，最低0分，最高100分，焦慮評(píng)定臨界值為T=50分，抑郁臨界值為T=53分，大于T值存在焦慮和抑郁，分?jǐn)?shù)越高，焦慮和抑郁傾向越明顯，小于T值屬于正常群體。評(píng)定結(jié)果見表1，2。

2 結(jié)果

在多學(xué)科協(xié)作下，經(jīng)過(guò)21d物理治療，患者于2020年3月6日兩次新冠病毒核酸檢測(cè)陰性康復(fù)出院。康復(fù)治療前、出院時(shí)物理治療評(píng)估見表1，呼吸支持、SPO2、氧合指數(shù)、肺功能見表2。結(jié)果顯示，患者吸氧方式由40%經(jīng)鼻高流量吸氧轉(zhuǎn)為自發(fā)吸氧，氧合指數(shù)由282提高到429，呼吸困難分級(jí)由7級(jí)降為3級(jí)，肺功能中的第1s時(shí)間肺活量占預(yù)計(jì)值從52%提高到72%，患者DEMMI評(píng)分由48分提高到74分；改良Barthel指數(shù)由50分提高到72分，提示患者的自主活動(dòng)能力大幅提高；SAS和SDS分?jǐn)?shù)分別從60分和57.5分下降到40分和35分，提示患者心理狀態(tài)也有所改善。

表2 患者康復(fù)治療前、出院時(shí)呼吸參數(shù)比較

表1 患者康復(fù)治療前、出院時(shí)物理治療評(píng)估比較

治療前的胸部CT為：右肺上葉、中葉、右下前、后基底段及左肺可見斑片、磨玻璃影，密度不均，邊界模糊。出院時(shí)胸部CT為：左肺下葉見少量斑片影、磨玻璃影，密度欠均勻，邊界欠清，對(duì)比之前吸收明顯。治療前痰液為P1型，粘痰，肺部聽診集中于外周細(xì)支氣管，無(wú)法自行有效咳嗽。出院時(shí)患者肺部聽診無(wú)痰鳴音，胸部CT顯示病變明顯吸收，提示該患者肺部情況較治療前明顯改善。

3 討論

新型冠狀病毒對(duì)人體有很強(qiáng)的傳染力，主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，在相對(duì)密閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠的情況下，還存在氣溶膠傳播的可能性[2]。COVID-19患者的病死率較低，但重型及危重型患者的病死率較高，最近一項(xiàng)對(duì)于52例的重癥患者研究發(fā)現(xiàn)重癥患者死亡率超過(guò)50%，存在基礎(chǔ)疾病和合并有ARDS的老年患者(>65歲)死亡率更高[11]。本患者并發(fā)癥多、年齡大、病情加重死亡風(fēng)險(xiǎn)高，結(jié)合《2019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見》第2版推薦建議[12]，對(duì)該患者進(jìn)行了早期心肺康復(fù)治療。

該患者在物理治療開始前呼吸困難評(píng)級(jí)7級(jí)，氣短明顯，神志清楚，合作能力好(S5Q=5分)，在經(jīng)鼻高流量吸氧的基礎(chǔ)上，選擇呼吸控制(Breathing control，BC)和放松體位管理(床頭搖高40～60°坐位，在腘窩下墊一軟枕)緩解氣短癥狀。大多數(shù)COVID-19患者以發(fā)熱、咳嗽和氣短癥狀為主，分泌物較少，而該患者有分泌物集中于外周細(xì)支氣管，分泌物粘稠，可能是因基礎(chǔ)疾病慢性阻塞性肺疾病引起，該患者咳嗽效力弱(PEF=160L/min)，無(wú)法自行咳出痰液，在結(jié)合藥物化痰的基礎(chǔ)上(氨溴索霧化和靜滴)，物理治療采用了ACBT、震蕩呼氣正壓(oscillatory positive expiratory pressure，OPEP)、體位引流、手法和機(jī)械式胸部扣拍/震動(dòng)幫助患者進(jìn)行排痰，單次可排出痰液2～5ml，當(dāng)把痰液移動(dòng)到大氣道，患者進(jìn)行自主咳痰時(shí)，應(yīng)用密閉的塑料袋遮擋，避免造成病毒向外傳播[4]。物理治療師在進(jìn)行胸科物理治療操作時(shí)應(yīng)佩戴頭罩，做好三級(jí)防護(hù)，防止職業(yè)暴露。除上述胸科物理治療技術(shù)外，第二版新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見推薦使用高頻胸壁振動(dòng)(high frequency chest wall oscillation，HFCWO)幫助患者排痰[12]，因無(wú)需治療師長(zhǎng)時(shí)間與患者接觸。

因隔離病房場(chǎng)地的限制，無(wú)法對(duì)該患者進(jìn)行6分鐘步行測(cè)試評(píng)估心肺耐力，DEMMI活動(dòng)量表在評(píng)估亞急性住院期老年患者活動(dòng)能力方面有較好的信度和效度[13]，可較準(zhǔn)確地反映該患者的活動(dòng)能力和功能狀態(tài)。經(jīng)過(guò)21d的早期活動(dòng)訓(xùn)練和轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，患者的DEMMI評(píng)分從48分提高到74分，改良的Barthel指數(shù)評(píng)分從50分提高到72分，日常生活活動(dòng)能力從中度依賴改善為輕度依賴，提示早期活動(dòng)和轉(zhuǎn)移訓(xùn)練可有效提高該患者的功能能力，但應(yīng)注意活動(dòng)時(shí)應(yīng)充分保證患者氧供，SPO2較基線值下降不超過(guò)4%，同時(shí)不引起氣短和疲勞癥狀。

部分COVID-19患者在隔離治療期因無(wú)法與外界接觸以及對(duì)疾病的未知性容易出現(xiàn)焦慮、憤怒、抑郁、失眠、恐懼，甚至放棄治療的想法[14]，本患者在物理治療干預(yù)前呈現(xiàn)中度焦慮(SAS=60分)和輕度抑郁(SDS=57.5分)，不良的心理狀態(tài)易導(dǎo)致免疫力的下降，會(huì)影響疾病的恢復(fù)，可采取深呼吸放松訓(xùn)練，軀體活動(dòng)，根據(jù)患者能接受的程度，客觀如實(shí)交代病情和外界疫情，協(xié)助與外界親人溝通，轉(zhuǎn)達(dá)信息，盡量改善環(huán)境適宜患者的治療需求等方式改善患者心理狀態(tài)[15-16]。

通過(guò)本病例可看到物理治療對(duì)重型COVID-19患者的有效性，但應(yīng)注意針對(duì)COVID-19患者需采取謹(jǐn)慎的個(gè)體化康復(fù)治療，物理治療師應(yīng)在做好充分自我防護(hù)的前提下根據(jù)物理治療的評(píng)估結(jié)果有序開展工作，以減少患者的組織器官進(jìn)一步受損為目標(biāo)，改善生命體征，提高活動(dòng)能力，為患者轉(zhuǎn)入普通病房或出院后的繼續(xù)康復(fù)治療奠定良好的基礎(chǔ)。