階梯性康復訓練聯(lián)合持續(xù)靜態(tài)牽伸技術對肘關節(jié)骨折患者術后關節(jié)功能恢復及預后的影響

羅林坡，李萍，羅嘉慧

肘關節(jié)結構較為復雜，有許多重疊骨質存在其中，故而其骨折在各種骨關節(jié)骨折中占比最高，約有15%左右[1]。肘關節(jié)骨折多因摔傷及車禍傷而形成，包括有尺骨冠狀突骨折、尺骨鷹嘴骨折、橈骨頭骨折、肱骨內外側髁骨骨折及肱骨髁間骨折等[2]。另外，因肘關節(jié)的上臂與前臂的連接呈現(xiàn)機械性，具有屈伸肘關節(jié)與旋前旋后前臂的功能[3]。當患者肘關節(jié)發(fā)生骨折時，肘部骨骼會出現(xiàn)連續(xù)性的中斷，局部韌帶及肌肉等組織也會發(fā)生一定程度的損傷，致使骨折后關節(jié)功能障礙的發(fā)生[4]。隨著康復醫(yī)學的不斷進步，臨床研究者認為對于肘部關節(jié)骨折術后進行康復治療可以一定程度改善患者關節(jié)功能障礙[5]。筆者研究階梯性康復訓練聯(lián)合持續(xù)靜態(tài)牽伸技術對肘關節(jié)骨折患者術后關節(jié)功能恢復的影響，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年6月～2019年1月收治的160例肘關節(jié)骨折患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各80例。納入標準：術前影像確診為肘部關節(jié)骨折；所有患者均進行骨折切開復位內固定手術治療，肘關節(jié)固定穩(wěn)定，骨折復位良好；由相同的麻醉師、助手及手術醫(yī)師進行骨折手術治療；患者及家屬同意，并簽署知情同意協(xié)議書者。排除標準：合并嚴重心肝腎功能障礙者；合并嚴重軟組織損傷、病理性骨折、開放性骨折及血管神經損傷者；合并糖尿病及腫瘤者；合并交流障礙及意識障礙等精神系統(tǒng)疾病者；依從性差，中途退出者。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 方法 對照組患者給予持續(xù)靜態(tài)牽伸技術訓練，前期患者有夾板固定，給予手部輕微主動訓練，固定6周以后，根據(jù)患者病情逐漸開展靜態(tài)牽伸技術訓練，且治療過程中夾板取掉，結束后再佩戴上，具體如下：使用靜態(tài)進展性牽伸技術設備肘關節(jié)活動訓練器(型號: CZ22AP-SXQ-01)，身體放松，取坐位，在儀器上端對肱骨近端進行固定，下端固定前臂遠端。之后選擇合適的初始角度，根據(jù)患者病情進行屈肘、伸肘訓練。將上臂中心捆綁固定于臂模具，并使肘部關節(jié)尺骨鷹嘴與關節(jié)軸心點處于同一垂直線；并將患者骨折手臂置于器械上，然后進行伸肘、屈肘動作。之后以患者無痛、舒適為準，通過旋鈕調節(jié)角度，再根據(jù)患者耐受情況適當?shù)募哟鬆可旖嵌?；訓練過程中注意對皮膚進行保護，避免壓瘡的形成，1次的治療時間為30min，2次/d，連續(xù)治療3個月。觀察組患者在上述治療的基礎上外加階梯性康復訓練，具體如下：第一階梯為夾板固定期，術后患者患側手指進行相應的主動運動，同時運動幅度逐漸增加；主動進行患側肘部、肩部關節(jié)運動；固定2周后，行適當?shù)奈杖柧殻錾焱蠹?、屈腕肌的靜力性收縮；固定3周后，增加對掌、對指及屈指等抗阻訓練。第二階梯為夾板去除前后，固定4周后，進行腕關節(jié)小于15°的屈伸主動訓練；固定5周后，根據(jù)患者病情及耐受程度，適當增加腕關節(jié)和肘關節(jié)屈伸訓練的強度和范圍，同時進行適量的關節(jié)橈尺偏主動練習。第三階梯為骨折基本愈合階段。要求患者被動訓練和主動訓練相結合，進行肘關節(jié)屈曲抗阻訓練和肘關節(jié)側偏、伸屈訓練，之后每隔3d左右適當增加肘關節(jié)及前臂的訓練難度和強度。術后6周，逐步靜態(tài)牽伸支具介入治療，治療過程中夾板取掉，結束后再佩戴上。之后根據(jù)患者恢復情況，逐步進行肘關節(jié)旋后及旋前主動訓練，還應鼓勵進行諸如打字、編織、做飯、洗衣服等手部應用型活動訓練，訓練至3個月。

1.3 評定標準 ①肘關節(jié)功能[6]：采用Mayo肘關節(jié)功能評分系統(tǒng)對患者治療前后肘關節(jié)功能進行評價，包括有日常生活(25分)、疼痛(45分)、運動功能(20分)、穩(wěn)定性(10分)4個項目，肘關節(jié)功能越差分值越低。②肘關節(jié)主動活動度[7]：對患者治療前后肘關節(jié)屈伸角度采用關節(jié)角度計進行測量，并對活動度(Range of motion，ROM)進行計算，范圍為0～150°，康復效果越好表明肘關節(jié)活動度越大。ROM<60°，為差；ROM處于60～90°，為可；ROM處于90～120°，為良；ROM不低于120°，為優(yōu)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總數(shù)×100%。③腫脹評分[8]：采用軟組織腫脹分級對肘部腫脹情況進行評分，其中肘部腫脹明顯，且出現(xiàn)皮膚一定的張立性水泡，水泡高度不低于1cm，記3分；肘部皮膚張力增加，皮紋消失，但是不存在張立性水泡，水泡高度處于0.5～1cm，記2分；與正常皮膚相比，患者肘部皮膚呈現(xiàn)輕度腫脹，存在一定的皮紋，水泡腫脹高度不高于0.5cm，記1分；肘部皮膚無皮紋、腫脹存在，同時具有正常的彈性，記0分。④日常生活能力評分[9]：采用Barthel指數(shù)對患者治療前后的日常生活質量進行評價，生活質量越高，分值越高。⑤骨折愈合時間：根據(jù)患者X線片影像結果，判定骨折愈合情況，記錄2組患者骨折愈合時間。

2 結果

2.1 肘關節(jié)功能變化比較 與治療前相比，2組患者治療后日常生活、疼痛、運動功能、穩(wěn)定性及肘關節(jié)功能總分均明顯升高，其中觀察組患者日常生活、疼痛、運動功能及肘關節(jié)功能總分升高更為顯著(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后肘關節(jié)功能變化比較 分，

2.2 肘關節(jié)主動活動度康復效果比較 觀察組患者的肘關節(jié)主動活動度康復優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后肘關節(jié)主動活動度康復效果比較 例(%)

2.3 腫脹評分及日常生活能力評分比較 與治療前相比，2組患者治療后的腫脹評分明顯降低，日常生活能力評分明顯升高，且觀察組患者治療后上述評分改善更為顯著(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后腫脹評分及日常生活能力評分比較 分，

2.4 骨折愈合時間比較 對照組患者骨折愈合時間為(14.09±1.39)周，明顯高于觀察組的(12.10±1.08)周，差異具有統(tǒng)計學意義(t=10.112，P<0.01)。

3 討論

肘關節(jié)骨折是由尺橈關節(jié)、肱橈關節(jié)及肱尺關節(jié)組成，上述三個關節(jié)處于滑膜之中，在上尺橈關節(jié)發(fā)生旋后和旋前，在肱尺關節(jié)和肱橈關節(jié)位置發(fā)生屈肘運動[10-11]。另外，肘關節(jié)囊相對較為薄弱，呈現(xiàn)半透明狀，由于肘關節(jié)之間呈現(xiàn)高和諧度和多聯(lián)結，與相關的肌肉韌帶存在密切關系，致使肘關節(jié)對外周損傷尤為敏感[12]。肘關節(jié)發(fā)生損傷時，由于肘關節(jié)內骨、軟骨損傷會造成關節(jié)囊外部或內部組織粘連、本身發(fā)生攣縮，從而造成肘關節(jié)發(fā)生相關功能障礙[13]。肘關節(jié)骨折術后通常需要采用夾板、石膏等方法進行固定，對肘關節(jié)骨折部位進行大范圍的制動[14]。一般情況下，在肘關節(jié)被制動6d后，會造成屈肘肌腹相對縮短，3周后，關節(jié)周圍的疏松組織會向致密結締組織逐漸轉變[15]。Matar等[16]認為肘關節(jié)術后的淋巴回流障礙及局部組織水腫會引起患者后期關節(jié)囊黏連及關節(jié)功能障礙的形成。石恩東等[17]認為術后3個月內進行有效的康復治療可更好地對肘關節(jié)骨折患者術后關節(jié)功能進行恢復。

肘關節(jié)骨折術后患者腫脹主要是由于術后夾板或者石膏板會對肘部淺靜脈網產生壓迫作用，從而造成局部血流受阻，形成腫脹[18]。蔡宇等[19]研究顯示，對肘關節(jié)骨折患者進行早期綜合康復治療，可以較好地改善關節(jié)微循環(huán)，促使遠端淋巴及靜脈回流，改善肘部疼痛及腫脹。文中結果提示，持續(xù)靜態(tài)牽伸技術可一定程度改善肘關節(jié)骨折患者術后的關節(jié)功能，提高生活質量，與Zhang等[20]的研究一致。持續(xù)靜態(tài)牽伸技術主要是通過組織應力松弛原理，與靜態(tài)漸進牽伸治療相結合，對關節(jié)損傷進行治療[21]。持續(xù)靜態(tài)牽伸訓練器是一種塔式結構設計，可有效減輕關節(jié)壓力，同時距離運動軸心位置相對較遠，可有效降低關節(jié)壓力，同時對肢體牽引力也有較好的保持效果，緩解術后疼痛，改善關節(jié)功能[22]。階梯式康復訓練主要體現(xiàn)了對術后患者功能鍛煉的階梯式/持續(xù)性以及早期性等原則，應用于醫(yī)學多個領域，近年在骨折患者術后康復方面應用較為廣泛。其中徐麗等[23]通過探討階梯式康復訓練對髖臼骨折術后髖關節(jié)功能恢復的影響，與傳統(tǒng)訓練方法相比，對其術后關節(jié)功能恢復效果更好。而文中結果顯示，給予階梯性康復訓練聯(lián)合持續(xù)靜態(tài)牽伸技術治療的患者術后骨折愈合時間、關節(jié)功能恢復、預后生活質量改善更為顯著。這是由于階梯性康復訓練利用根據(jù)患者病情進行有針對性的、階段性的指導訓練，其中第一階梯為3周內進行適量的肘部關節(jié)練習，可以有效避免骨折關節(jié)的再度移位[24]。另外，在第二階梯，由于骨折4～5周后，患者骨折端已有一定骨痂形成，此時可以適當增加肘關節(jié)鍛煉幅度和強度，有利于肘關節(jié)功能恢復[25]。第三階梯，強調肘關節(jié)被動與主動相結合的功能訓練，以進一步促進肘關節(jié)功能恢復。階梯性分段對肘關節(jié)骨折患者進行訓練，不僅可以促進肘部血流，還可改善關節(jié)、神經、肌肉以及骨骼的營養(yǎng)，促使骨折端獲得足夠的能量和營養(yǎng)，改善關節(jié)功能及預后生活質量。

綜上所述，階梯性康復訓練聯(lián)合持續(xù)靜態(tài)牽伸技術治療肘關節(jié)骨折術后患者，可以明顯改善其肘關節(jié)功能，降低骨折愈合時間，提高預后生活質量，具有一定的臨床應用價值。