加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表在偏癱患者作業(yè)活動康復(fù)中的應(yīng)用觀察

王賽華，莫賀龍，孫瑩，施加加

目前，腦卒中后作業(yè)療法的治療內(nèi)容主要是基礎(chǔ)性、工具性日常生活活動訓(xùn)練，但是多數(shù)住院腦卒中患者對生產(chǎn)性和休閑性活動仍有恢復(fù)的需求[1]。為了更好滿足患者的康復(fù)需求、提升患者的生活質(zhì)量，我們引進了加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表(Canadian Occupational Performance Measures，COPM)，該量表是患者對自身作業(yè)活動表現(xiàn)(自理活動、生產(chǎn)活動和休閑活動)和滿意度的自評量表。COPM可以幫助醫(yī)護人員觀察患者在個人自理、工作和娛樂這3個社會層次中存在的作業(yè)活動問題，以及分析阻礙患者作業(yè)活動實施的可能影響因素[2]。腦卒中患者恢復(fù)期作業(yè)活動需求是基于醫(yī)院環(huán)境中患者的康復(fù)需求或者恢復(fù)愿望，具有明顯的臨床特征性和代表性[3]。本次研究中，我們基于COPM評估結(jié)果開展的作業(yè)治療，觀察偏癱患者作業(yè)活動和生活質(zhì)量的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2018年12月在武漢市第一醫(yī)院和昆山市康復(fù)醫(yī)院住院治療的腦卒中后偏癱患者共48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查證實，初次發(fā)病，發(fā)病部位為皮質(zhì)或內(nèi)囊區(qū)；病程1～6個月內(nèi)；患者年齡為18～70歲；簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)≥21分[5]；自愿參與本項課題研究，簽署康復(fù)治療知情同意書，完善相關(guān)臨床檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并明顯的言語、認(rèn)知障礙；嚴(yán)重的呼吸道感染疾病；嚴(yán)重焦慮或抑郁等負(fù)性情緒；血壓控制不穩(wěn)定，或已出現(xiàn)癲癇發(fā)作的患者。將48例患者隨機分為觀察組和對照組各24例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受為期3個月的腦卒中后偏癱常規(guī)康復(fù)治療，主要包括患側(cè)肢體運動訓(xùn)練：上、下肢功能訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、行走訓(xùn)練等，40min/次，2次/d；患側(cè)肌力訓(xùn)練，10min/次，2次/d；偏癱側(cè)肢體功能性電刺激治療，20min/次，2次/d。對照組在此基礎(chǔ)上接受常規(guī)日常生活活動訓(xùn)練，包括穿衣、洗漱、進食、轉(zhuǎn)移等，如擰螺絲、插木棒、磨砂板等，30min/次，1次/d。觀察組根據(jù)COPM評估結(jié)果，對其在日常生活活動、生產(chǎn)活動和休閑活動方面存在的功能障礙實施針對性的作業(yè)活動康復(fù)干預(yù)[6]。首先是問題歸納：在獨立安靜的診室，專業(yè)的作業(yè)治療師對偏癱患者及其家屬進行面對面溝通，鼓勵患者回憶近期一天生活中遇到的有困難的作業(yè)活動，或者希望完成但又不能很好完成的作業(yè)活動，治療師將患者所述的具有問題的作業(yè)活動記錄在COPM的對應(yīng)屬性下的條目后，分為3個大類的9個條目(自理活動：個人自理、功能性行走、社區(qū)生活；生產(chǎn)活動：工作、家務(wù)、學(xué)習(xí)；娛樂活動：靜態(tài)娛樂、動態(tài)娛樂、社交活動)。然后確定5項主要的作業(yè)活動問題：對所敘述的作業(yè)活動問題進行重要程度評分，得分最高的5項作為該患者最主要的作業(yè)活動問題。最后優(yōu)先治療這5項最主要的作業(yè)活動問題：作業(yè)治療師對患者確定的5項主要的作業(yè)活動問題進行評估，根據(jù)患者的當(dāng)前作業(yè)活動能力將這5項最主要的作業(yè)活動問題由易到難排序，通過作業(yè)活動能力訓(xùn)練，或(和)功能代償/補償、環(huán)境改造等途徑，讓患者最大程度地獨立完成作業(yè)活動障礙[7]。30min/次，1次/d。例如張女士，62歲，右側(cè)肢體偏癱，病程2個月，MRI示大腦左側(cè)內(nèi)囊梗死。患者入院時，右側(cè)顏面部輕度面癱，右側(cè)上肢/手/下肢Brunnstrom分期為III/II/IV，改良 Barthel指數(shù)(modified Barthel Index，MBI)得分55分。COPM中敘述的5項最主要的作業(yè)活動問題分別為：①醫(yī)院內(nèi)步行活動明顯受限；②不能獨立完成下樓梯活動；③右側(cè)上肢進行進食活動受限；④飲水時偶有嗆咳；⑤無法參加廣場舞活動。作業(yè)治療師優(yōu)先針對這5項制定作業(yè)活動康復(fù)計劃并予以實施。主要措施分別為：患側(cè)下肢裝配輕便的固定型踝足矯形器，練習(xí)手杖的使用，模擬社區(qū)步行中常見的障礙物(坡度、臺階、坎等)進行跨越或步行訓(xùn)練，長距離步行中的能量節(jié)省技巧；囑患者在樓梯臺階上用健側(cè)下肢站立，練習(xí)患腿下樓梯動作，以及患側(cè)下肢股四頭肌肌力和膝關(guān)節(jié)本體覺的訓(xùn)練；指導(dǎo)患者練習(xí)并使用左側(cè)上肢完成進食活動；指導(dǎo)患者飲水時控制一口量，以及做好呼吸調(diào)整；讓患者參加集體性文娛活動，如小組傳球、四人麻將、虛擬情景互動訓(xùn)練、他人輔助下練習(xí)部分舞蹈動作等。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前和治療3個月后分別對2組患者進行評估。①MBI量表[8]：滿分100分，得分越高說明患者的基礎(chǔ)性日常生活活動能力越好。②世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表簡表(World Health Organization quality of life assessment instrument brief scale，WHOQOL-BREF)[9]：該量表包含第1～26項、第101項和第102項，以及患者對自身生活質(zhì)量總體打分的第103項(滿分為100分)。其中前28項打分為0～4分，其中將第3、4、26和101項為反向排序，需顛倒計分秩序。得分越高，代表患者的生活質(zhì)量越高。③COPM量表[3]：讓患者對各自的5項最重要的具有問題的作業(yè)活動分別進行表現(xiàn)打分和滿意度打分，各項分?jǐn)?shù)為1～10分，1分表示表現(xiàn)很差或者滿意度為特別不滿意，10分表示表現(xiàn)非常好或滿意度為非常滿意。COPM表現(xiàn)的得分為5項表現(xiàn)得分的平均值，COPM滿意度的得分為5項滿意度得分的平均值。該量表主觀反映患者對自身日常生活中作業(yè)活動的表現(xiàn)和滿意度評價。

2 結(jié)果

2.1 樣本丟失說明 本次研究過程中，觀察組出現(xiàn)完全隨機缺失樣本3例(12.50%)，對照組出現(xiàn)完全隨機缺失樣本2例(8.33%)，對于以上缺失樣本的治療后參數(shù)采用組內(nèi)均值代替。

2.2 2組治療前后MBI評分比較 治療前2組MBI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療3個月后，2組MBI評分較治療前均明顯提高(均P<0.01)，且觀察組MBI評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后MBI評分比較分，

2.3 2組治療前后WHOQOL前28項和第103項得分比較 治療前2組WHOQOL前28項得分和第103項得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療3個月后，2組WHOQOL前28項得分和第103項得分較治療前均明顯提高(均P<0.01)，且觀察組WHOQOL前28項得分和第103項得均分明顯高于對照組(均P<0.05)，見表3，4。

表3 2組治療前后WHOQOL前28項得分比較 分，

表4 2組治療前后WHOQOL第103項得分比較 分，

2.4 2組治療前后COPM表現(xiàn)得分和滿意度得分比較 治療前2組COPM表現(xiàn)得分和滿意度得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療3個月后，觀察組COPM表現(xiàn)得分和滿意度得分較治療前和對照組均明顯提高(P<0.01，0.05)，對照組治療前后COPM表現(xiàn)得分和滿意度得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表5，6。

表5 2組治療前后COPM表現(xiàn)得分比較 分，

3 討論

近年來，研究報告認(rèn)為加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表在幫助患者認(rèn)識自身作業(yè)活動問題、改善患者日?；顒幽芰哂蟹e極的作用，COPM的效度和效度亦獲得良好的臨床研究驗證[10-11]。在腦卒中后偏癱患者的功能康復(fù)中，作業(yè)活動康復(fù)對患者改善日常自理和活動能力具有重要意義，通過功能補償、代償或環(huán)境改造，讓患者以最快的速度回歸家庭和工作崗位具有重要價值[12]。

表6 2組治療前后COPM滿意度得分比較 分，

本次研究結(jié)果顯示：在加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表指導(dǎo)下進行康復(fù)的觀察組患者，其基礎(chǔ)性日常生活活動較對照組改善更加明顯，我們認(rèn)為，患者5項最重要的具有問題的作業(yè)活動主要集中在COPM中個人自理條目中，觀察組患者根據(jù)加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表評測結(jié)果進行針對性康復(fù)，可明顯改善了患者在這方面能力，對比黃露漫等[13]在對腦卒中患者上肢功能康復(fù)中使用加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表和活動分析法的研究，其亦取得良好的功能恢復(fù)效果。

世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表簡表前28項評估(第1～26項、第101項和第102項)的內(nèi)容主要是患者的日常生活中的內(nèi)容，本次研究結(jié)果提示，治療后觀察組患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組；我們認(rèn)為患者對生活質(zhì)量的主觀感受不僅與全身功能高低有關(guān)，也可能和患者在當(dāng)下環(huán)境中(住院期間)的特殊生活方式和特定需求有關(guān)，恢復(fù)期偏癱患者主要的生活內(nèi)容是基礎(chǔ)性的日常生活活動和康復(fù)治療，患者當(dāng)前的主要的需求提高日常生活自理密切相關(guān)，患者可能因為自身的日常生活活動能力的上升而明顯感受到自身生活質(zhì)量的提高。

加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表評估項目的范疇與WHOQOL-BREF相接近，但是COPM重點是對個人自理、功能性行走、社區(qū)生活、工作、家務(wù)、學(xué)習(xí)、靜態(tài)娛樂、動態(tài)娛樂和社交活動9個條目涉及的5個最主要的作業(yè)活動障礙進行重點評定與干預(yù)，根據(jù)患者的康復(fù)需求，能夠更好的幫助作業(yè)治療師執(zhí)行“以患者需求為中心”的日常生活活動康復(fù)[14]。

對比治療后2組患者主要日常生活活動障礙的表現(xiàn)得分和滿意度得分，結(jié)果顯示觀察組患者評分均明顯優(yōu)于對照組，這亦說明了觀察組患者對自身日常生活活動改善的主觀認(rèn)可和肯定，亦反映了本次研究設(shè)計中基于加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表為指導(dǎo)的日常生活活動康復(fù)在腦卒中后偏癱患者日?；顒雍蜕钯|(zhì)量恢復(fù)的積極的肯定的作用，陳小虎等[15]在加拿大作業(yè)表現(xiàn)測量表在學(xué)齡期腦性癱瘓患者中的應(yīng)用研究，亦發(fā)現(xiàn)加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表指導(dǎo)的日常生活活動康復(fù)對患者的日常生活活動障礙的表現(xiàn)和滿意度均有明顯改善。

綜上所述，在腦卒中后偏癱患者常規(guī)康復(fù)中應(yīng)用基于加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表為指導(dǎo)的日常生活活動康復(fù)訓(xùn)練后，可以明顯改善患者的基礎(chǔ)性日常生活活動能力和作業(yè)活動恢復(fù)的滿意程度，以及提高患者生活質(zhì)量。