腦血管狹窄患者支架置入術(shù)后腦血管儲(chǔ)備能力及灌注的變化研究進(jìn)展

李登星

【摘要】 腦血管狹窄是導(dǎo)致患者發(fā)生腦梗死等一系列腦血管疾病的主要原因，目前臨床對(duì)于腦血管狹窄患者多采用腦血管支架置入術(shù)進(jìn)行治療，效果顯著。但是相對(duì)研究患者臨床效果改善的研究更多，而研究患者術(shù)后腦血管儲(chǔ)備以及灌注的研究相對(duì)較少，而明確患者術(shù)后腦儲(chǔ)備功能的減低是對(duì)患者接受腦血管狹窄置入術(shù)治療的一種重要臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)，本次研究針對(duì)植入術(shù)治療后患者腦血管儲(chǔ)備能力以及CT灌注情況進(jìn)行分析，探究?jī)烧咧g的關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】 腦血管狹窄 腦血管支架置入術(shù) 腦血管儲(chǔ)備功能 CT灌注

[Abstract] Cerebrovascular stenosis is the primary cause for patients cerebral infarction other a series of cerebrovascular diseases， at present， cerebrovascular stent implantation is often used in clinic to cure patients with cerebrovascular stenosis with the remarkable effect. There are more researches about improvement on patients clinical effect， but scholars seldom study cerebrovascular reserves and perfusion of patients after operation. In fact， to clarify reduction of cerebrovascular reserves of patients after operation is an important clinical evaluation index after patients accept stent implantation for cerebrovascular stenosis. In this research， the author analyzed cerebrovascular reserve capacity and CT perfusion of patients after using stent implantation and explored their relationship.

[Key words] Cerebrovascular stenosis Cerebrovascular stent implantation Cerebrovascular reserve function CT perfusion

First-authors address： Baise Peoples Hospital， Baise 533000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.19.042

目前腦血管疾病是導(dǎo)致患者死亡的主要疾病類型，而且該疾病不僅具有非常高的死亡率，其致殘率也非常高，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，在一定程度上造成了國(guó)家醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)[1]。近年來，隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，支架置入術(shù)治療越來越成熟，可以有效預(yù)防腦血管狹窄患者的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目前已逐漸被廣大患者所接受。采用支架置入術(shù)治療有癥狀腦血管狹窄患者其療效可定，但是對(duì)于無癥狀腦血管狹窄患者是否需進(jìn)行腦血管支架置入術(shù)仍存在諸多爭(zhēng)議，畢竟手術(shù)治療屬于創(chuàng)傷性治療，會(huì)帶來一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及并發(fā)癥[2]。因此尋找一項(xiàng)簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、可重復(fù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)非常關(guān)鍵，從而評(píng)估患者是否需進(jìn)行支架置入術(shù)治療[3]。曾有學(xué)者在研究中指出，經(jīng)顱多普勒對(duì)患者腦血管儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)為腦血管儲(chǔ)備功能是評(píng)估患者術(shù)后療效的可靠指標(biāo)[4]。也有學(xué)者在研究中對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后血流灌注情況進(jìn)行分析，認(rèn)為血管灌注可以評(píng)估支架置入術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效[5]。因此，為進(jìn)一步分析評(píng)估患者支架植入術(shù)后患者恢復(fù)情況，以及分析腦血管儲(chǔ)備功能以及灌注變化在療效評(píng)估方面的應(yīng)用，本研究特展開一綜述。

1 腦血管狹窄患者支架置入術(shù)與腦血管儲(chǔ)備功能

1.1 腦血管儲(chǔ)備 目前臨床用于診斷患者腦血管儲(chǔ)備的影像學(xué)診斷方式較多，但診斷方式在對(duì)患者腦血管儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)估時(shí)，其準(zhǔn)確度也存在一定差異。PET具有非常高的分辨率，可以對(duì)患者腦灌注以及腦代謝情況進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，但是因該測(cè)量方法儀器較大，且檢查費(fèi)用較高，從而使其臨床推廣受到限制[6]。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT）檢查時(shí)只要患者存在腦血流改變情況，SPECT便可檢測(cè)到患者病變區(qū)域，但是目前大量研究指出SPECT的診斷應(yīng)用效能與磁共振成像相比明顯要差[7]。磁共振成像檢查，磁共振灌注加權(quán)成像是目前臨床應(yīng)用較多的腦血流診斷方式，但是磁共振灌注加權(quán)成像在檢測(cè)過高或過低的腦血流方面存在一定的難度，受設(shè)備影響易導(dǎo)致圖像失真，降低圖像分辨率[8]。CT灌注掃描（PCT）雖然可以對(duì)患者腦血管儲(chǔ)備功能具有一定的評(píng)估價(jià)值，但是PCT空間覆蓋范圍受限，當(dāng)患者存在頭顱金屬物或有假牙情況時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯偽影，進(jìn)而對(duì)其診斷效能產(chǎn)生影響。經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）可以通過對(duì)患者動(dòng)脈血流速度進(jìn)行監(jiān)測(cè)的方式了解患者腦血流量變化，該檢測(cè)屬于無創(chuàng)操作，可以對(duì)患者腦血管儲(chǔ)備功能進(jìn)行準(zhǔn)確衡量[9]。目前TCD已成為臨床檢測(cè)患者腦血管儲(chǔ)備力的常用診斷方式，在慢性缺血性腦血管疾病的腦儲(chǔ)備檢測(cè)以及危重患者長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)中得到良好應(yīng)用。但是TCD不可以對(duì)患者腦血流量進(jìn)行直接測(cè)量，其準(zhǔn)確度極易受到操作者以及探頭角度等方面的影響，進(jìn)而導(dǎo)致其測(cè)量準(zhǔn)確度降低[10]。

1.2 腦血管狹窄患者支架置入術(shù)與腦血管儲(chǔ)備功能 腦血管儲(chǔ)備功能是評(píng)估患者腦功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，曾有學(xué)者在研究中指出，通過計(jì)算腦血管儲(chǔ)備指數(shù)評(píng)估患者術(shù)后腦儲(chǔ)備功能恢復(fù)情況，有癥狀患者狹窄側(cè)腦儲(chǔ)備功能明顯低于正常測(cè)，而無癥狀患者與有癥狀患者情況一致，因此認(rèn)為有無臨床癥狀表現(xiàn)，患者狹窄側(cè)腦血管儲(chǔ)備功能均呈現(xiàn)明顯降低情況，并得出結(jié)論腦血管狹窄會(huì)影響患者腦血管儲(chǔ)備功能[11]。在腦血管狹窄疾病的發(fā)展過程中，狹窄部位的腦組織會(huì)出現(xiàn)血流灌注不良情況，使得無法建立良好的側(cè)支循環(huán)，受血流壓力影響，狹窄血管遠(yuǎn)端被動(dòng)擴(kuò)張，進(jìn)而損傷患者腦血管儲(chǔ)備功能，而腦血管儲(chǔ)備功能損傷會(huì)促進(jìn)患者腦血管疾病的發(fā)生。曾有學(xué)者在研究中指出，存在腦血管儲(chǔ)備功能受損患者發(fā)生腦卒中概率會(huì)上升4倍以上，而且頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致患者發(fā)生腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過對(duì)以往研究進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊以及粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)病的主要因素，其發(fā)病機(jī)制主要為粥樣硬化斑塊脫落而堵塞血管，形成栓塞，而且血管狹窄會(huì)影響腦血管血流動(dòng)力學(xué)，造成血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而促進(jìn)腦梗死的發(fā)生[12]。

當(dāng)患者發(fā)生腦血管狹窄時(shí)，顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)情況會(huì)發(fā)生改變，因此部分患者會(huì)出現(xiàn)血管臨床癥狀表現(xiàn)，而相對(duì)儲(chǔ)備功能降低較少的患者而言，腦血流動(dòng)力學(xué)改變情況不明顯，患者未呈現(xiàn)臨床癥狀，但是不代表該類患者無腦血管儲(chǔ)備損傷[13]。曾有學(xué)者在研究中指出，有癥狀與無癥狀患者狹窄側(cè)腦血管儲(chǔ)備功能對(duì)比，結(jié)果顯示，有癥狀患者腦儲(chǔ)備功能低于無癥狀患者，但是無癥狀患者明顯低于無狹窄側(cè)[14]。分析其原因可能是因?yàn)闊o癥狀患者相對(duì)建立較為完全的側(cè)支循環(huán)，因此患者發(fā)生血管狹窄后并未出現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變情況。側(cè)支循環(huán)包括以下幾種情況：（1）腦結(jié)構(gòu)儲(chǔ)備中會(huì)出現(xiàn)的側(cè)支循環(huán)開放可分為3個(gè)層次，①M(fèi)illis環(huán)的交通動(dòng)脈開放，主要是其代償作用，為初級(jí)側(cè)支代償;②軟腦膜動(dòng)脈和頸內(nèi)外動(dòng)脈的側(cè)支通路代償途徑開放，屬于二級(jí)側(cè)支代償途徑，發(fā)生在初級(jí)代償無法滿足血流灌注時(shí);③病灶以及周圍新生血管為三級(jí)側(cè)支循環(huán)代償，目前已有大量研究證實(shí)，在發(fā)生腦組織缺血、缺氧后，會(huì)建立新的側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)。（2）在發(fā)生腦灌注不足時(shí)，腦血流儲(chǔ)備中會(huì)出現(xiàn)血管擴(kuò)張情況，從而增加腦血流量。（3）腦功能儲(chǔ)備是機(jī)體腦功能自我調(diào)節(jié)的功能，在發(fā)生腦組織灌足不足時(shí)，機(jī)體會(huì)通過對(duì)動(dòng)脈壓進(jìn)行調(diào)整的方式可維持腦血流灌注，從而保證腦血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。（4）在發(fā)生腦灌注不足時(shí)，機(jī)體對(duì)降低腦代謝功能，進(jìn)而提高腦組織對(duì)灌注不足的耐受力。

曾有學(xué)者在研究中納入有癥狀和無癥狀腦血管狹窄患者，對(duì)比其正常側(cè)腦血管儲(chǔ)備功能發(fā)現(xiàn)，兩組患者健康側(cè)腦血管儲(chǔ)備功能無明顯差異，而且與健康對(duì)照組相比無差異，研究中僅對(duì)有癥狀患者進(jìn)行腦血管支架置入術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者患側(cè)腦血管儲(chǔ)備功能基本恢復(fù)至正常側(cè)水平，因此認(rèn)為接受腦血管支架植入術(shù)可以提高腦血管狹窄患者患側(cè)腦血管儲(chǔ)備功能[15]。在對(duì)腦血管狹窄患者進(jìn)行腦血管支架置入術(shù)治療后患者患側(cè)遠(yuǎn)端分支明顯增加，從而使患者腦血流供應(yīng)情況得到明顯改善，因此患者腦血管儲(chǔ)備功能明顯改善。曾有學(xué)者在研究中對(duì)接受腦血管支架置入術(shù)治療患者術(shù)前術(shù)后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，研究結(jié)果顯示，術(shù)后NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分以及BarthelIndex評(píng)分均有明顯改善，患者呈現(xiàn)NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分降低，而Barthel Index評(píng)分升高情況，因此在生理以病理學(xué)角度進(jìn)行考慮為患者進(jìn)行腦血管支架置入術(shù)治療非常有必要[16]。臨床中可以通過對(duì)患者腦血管儲(chǔ)備功能進(jìn)行檢測(cè)的方式評(píng)估無癥狀腦血管狹窄患者是否需進(jìn)行腦血管動(dòng)脈支架置入術(shù)治療，也可通過對(duì)患者腦血管儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)估的方式對(duì)患者術(shù)后預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于腦血管狹窄患者應(yīng)當(dāng)對(duì)其腦側(cè)支循環(huán)代償情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，從而及時(shí)為患者采取干預(yù)措施，降低或避免腦卒中的發(fā)生。

2 腦血管狹窄患者支架置入術(shù)與CT灌注情況分析

2.1 血流灌注 隨著醫(yī)學(xué)臨床的不斷進(jìn)步，對(duì)于腦血流灌注的關(guān)注度逐漸增加，目前臨床用于評(píng)價(jià)患者腦血流灌注的影像學(xué)指標(biāo)比較多，診斷方式多樣，其對(duì)于血流灌注情況診斷的敏感度也存在一定差異。目前臨床測(cè)定CBF、CVR的金標(biāo)準(zhǔn)為正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)（PET），但是因該設(shè)備操作比較復(fù)雜，且診斷費(fèi)用比較高昂，進(jìn)而導(dǎo)致其臨床普及率明顯降低[17]。與PET相比，SPECT操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但是該診斷方式只能獲得半定量參數(shù)，進(jìn)而導(dǎo)致該診斷方式的客觀性明顯降低。相對(duì)而言SPECT具有更高的分辨率，且屬于無創(chuàng)診斷，可以快速獲得診斷結(jié)果，價(jià)格可以被更多患者所接受，但是該操作對(duì)于患者機(jī)體素質(zhì)具有較高的要求，對(duì)于伴有肺部疾病患者不適宜進(jìn)行該診斷方式檢查，且該診斷的輻射較高，臨床診斷安全性相對(duì)較低。TCD屬于非入侵性操作，檢查費(fèi)用低廉，且操作簡(jiǎn)單，但是該診斷方式會(huì)受損傷位置以及診斷操作者等多方面的影響，進(jìn)而導(dǎo)致其診斷準(zhǔn)確度降低。相對(duì)于TCD檢查，CT灌注成像的診斷精確度更高，且不易受操作者技術(shù)等方面的影響，具有數(shù)據(jù)獲取快速、操作檢查以及普及范圍廣等特點(diǎn)，雖然CT灌注成像的成像層面有限，但是其仍具有非常高的臨床診斷應(yīng)用價(jià)值[18]。

2.2 腦血管狹窄患者支架置入術(shù)與CT灌注情況 目前臨床常采用CT檢查的方式對(duì)患者腦血流灌注情況進(jìn)行評(píng)估，主要檢測(cè)指標(biāo)包含腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時(shí)間（MTT）以及對(duì)比劑達(dá)峰時(shí)間（TTP）等，通過對(duì)患者血流灌注情況監(jiān)測(cè)的方式評(píng)估患者腦血流動(dòng)力學(xué)損傷情況。曾有學(xué)者在研究中納入有癥狀腦血管狹窄患者，并對(duì)其進(jìn)行腦血管支架置入術(shù)治療分析患者術(shù)前術(shù)后CBF、CBV、MTT以及TTP等指標(biāo)變化情況，研究結(jié)果顯示，術(shù)前患者CBF、CBV存在明顯降低情況，而MTT以及TTP存在明顯延長(zhǎng)情況，術(shù)后兩組患者CBF、CBV明顯改善，而MTT以及TTP明顯降低，得出結(jié)論認(rèn)為腦血管支架置入術(shù)可以改善患者腦血流灌注情況[19]。但是也有學(xué)者在研究中指出，CBV并不能作為評(píng)估患者血流灌注的指標(biāo)，因?yàn)轱B內(nèi)側(cè)支血管擴(kuò)張可以提高CBV水平，而僅在嚴(yán)重腦血管狹窄患者且除側(cè)支循環(huán)建立不能發(fā)揮代償功能的患者才會(huì)出現(xiàn)CBV明顯降低情況[20]。

曾有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在腦組織缺血早期CBF并不會(huì)發(fā)生明顯變化，而MTT以及TTP出現(xiàn)明顯延長(zhǎng)情況，認(rèn)為可將MTT作為腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的重要指標(biāo)，而CBF對(duì)于早期缺血患者腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的參考性并不高[21]。但是也有學(xué)者研究中指出，雖然MTT以及TTP可以對(duì)早期腦組織缺血進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，但是在評(píng)估患者腦梗死風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，CBF、CBV的參考性更高[22]。MTT是腦灌注損傷的敏感指標(biāo)，主要是因?yàn)槟X血管狹窄患者患側(cè)的供血主要是由側(cè)支循環(huán)完成，與正常供血路徑相比，側(cè)支循環(huán)的供血路徑明顯延長(zhǎng)，而且側(cè)支循環(huán)的管徑相對(duì)較小，因此血液在流經(jīng)側(cè)支循環(huán)時(shí)的血流速度明顯降低，延長(zhǎng)MTT以及TTP時(shí)間[23]。在對(duì)患者術(shù)前術(shù)后CT灌注指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，在進(jìn)行腦血管支架置入手術(shù)治療后患者CBF明顯提高，因此得出結(jié)論認(rèn)為對(duì)患者進(jìn)行腦血管支架置入術(shù)治療可以改善患者患側(cè)腦組織灌注狀態(tài)，提高患者腦組織灌注量，而這一現(xiàn)象可以在CT關(guān)注成像中得到進(jìn)一步證實(shí)[24]。曾有學(xué)者通過對(duì)患者進(jìn)行核磁共振灌注成像檢查，得出結(jié)論同樣為腦血管直接置入術(shù)可提高患者患側(cè)腦組織血流灌注情況。通過對(duì)以往研究進(jìn)行總結(jié)，已有大量研究證實(shí)對(duì)于接受腦血管支架置入治療患者治療前后MTT以及TTP進(jìn)行對(duì)比，患者存在MTT以及TTP明顯縮短情況[25]。這是因?yàn)闉榛颊哌M(jìn)行腦血管支架置入手術(shù)治療，使患者狹窄管徑恢復(fù)，降低或避免狹窄遠(yuǎn)端的灌注壓力差，關(guān)閉或降低側(cè)支循環(huán)，血流恢復(fù)至原來的路徑，從而使為腦組織供血時(shí)間縮短[26]。因此，在對(duì)腦血管狹窄患者術(shù)前進(jìn)行腦血流CT灌注檢查可以評(píng)估患者血流灌注情況，而術(shù)后為患者復(fù)查CT灌流，可以對(duì)患者手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估，并了解患者半暗帶恢復(fù)情況，更有利于臨床醫(yī)師為患者制定治療方案以及預(yù)防措施。

3 腦血管儲(chǔ)備功能與血流灌注分析

曾有學(xué)者研究中指出，腦血管狹窄患者患側(cè)儲(chǔ)備功能明顯低于健側(cè)，認(rèn)為在腦血管狹窄發(fā)展過程中存在遠(yuǎn)端腦組織灌注不良情況，當(dāng)患者側(cè)支巡管建立不充分時(shí)，導(dǎo)致狹窄血管遠(yuǎn)端動(dòng)脈處于被動(dòng)擴(kuò)張狀態(tài)，從而對(duì)患者腦血流灌注情況造成影響[27]。曾有學(xué)者對(duì)有癥狀腦血管狹窄患者腦灌注以及腦儲(chǔ)備異常情況進(jìn)行分析，顯示發(fā)生腦灌注異?；颊呙黠@低于存在腦儲(chǔ)備異?；颊撸J(rèn)為部分患者的在腦灌注正常情況時(shí)已存在腦儲(chǔ)備損傷情況[28]。該項(xiàng)研究在一定程度上可理解為腦儲(chǔ)備功能損傷發(fā)生時(shí)間早于腦灌注損傷時(shí)間，因此對(duì)于存在腦儲(chǔ)備損傷患者即應(yīng)當(dāng)進(jìn)行積極治療。也有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，部分接受腦血管支架置入術(shù)術(shù)后患者灌注改善情況并不明顯，而患者腦血管儲(chǔ)備功能明顯改善，認(rèn)為患者術(shù)后腦血流動(dòng)力學(xué)已發(fā)生明顯改善，而相對(duì)于血流灌注，腦血管儲(chǔ)備功能的敏感性更高，可以在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)明顯改善[29]。曾有學(xué)者針對(duì)無癥狀腦血管狹窄患者進(jìn)行分析，通過對(duì)患者腦血管儲(chǔ)備功能進(jìn)行分析，認(rèn)為腦儲(chǔ)備功能良好的患者可以暫時(shí)不進(jìn)行腦血管支架置入治療，密切關(guān)注患者病情發(fā)展情況，而對(duì)于存在腦儲(chǔ)備功能明顯降低的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行介入治療，以免患者發(fā)生腦卒中的嚴(yán)重腦血管疾病，威脅患者健康[30]。當(dāng)患者腦血管狹窄情況改善后，患者M(jìn)TT指標(biāo)會(huì)明顯降低，而患者腦儲(chǔ)備功能明顯提高，猜測(cè)兩者之間應(yīng)當(dāng)為負(fù)相關(guān)性，可通過對(duì)兩種指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估的方式了解患者術(shù)前疾病發(fā)展情況及術(shù)后改善效果。

綜上所述，腦血管狹窄會(huì)增加腦血管疾病發(fā)生率，為患者進(jìn)行腦血管支架置入治療可以使患者腦血流灌注以及腦血管儲(chǔ)備功能得到改善。對(duì)于患者是否接受腦血管支架置入治療不能僅依靠患者有無臨床癥狀，應(yīng)通過對(duì)患者腦血管儲(chǔ)備功能以及腦灌注改善情況進(jìn)行評(píng)估的方式判斷患者是否需接受手術(shù)治療。相對(duì)于腦血流灌注，腦血管儲(chǔ)備功能的敏感性更高，在腦組織缺血后短時(shí)間便出現(xiàn)明顯變化。

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（收稿日期：2019-10-31） （本文編輯：周亞杰）