頜面部間隙感染患者麻醉圍術(shù)期氣道管理策略

趙樂　劉樂

[摘要]頜面部間隙感染是口腔頜面外科常見急診之一，其存在發(fā)病快、病情重、合并癥較多、氣道管理難度大等特點(diǎn)，臨床上及時(shí)有效的外科手術(shù)干預(yù)可以有效地控制感染的進(jìn)展。因此對麻醉醫(yī)生圍麻醉期氣道管理的能力要求較高，恰當(dāng)?shù)耐夤芾聿呗钥梢杂行p少對患者的損傷，最大程度上避免通氣障礙導(dǎo)致的呼吸衰竭甚至心臟驟停。本文對麻醉前評估、氣道管理方法的選擇、各類氣道管理方法共有和特有的問題以及預(yù)防措施進(jìn)行闡述，為頜面部間隙感染患者圍麻醉期氣道管理提供策略及方法。

[關(guān)鍵詞]頜面部間隙感染;氣道管理;麻醉

[中圖分類號] R459.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（a）-0165-04

[Abstract] Maxillofacial infection is one of the common emergency cases in oral and maxillofacial surgery. It has the characteristics of fast onset， severe illness， more complications and difficult airway management. Timely and effective surgical intervention can effectively control the progress of infection. Therefore， the anesthesiologists are highly required for the ability of airway management during the anesthesia period. Appropriate ventilation management strategy can effectively reduce the damage to patients and avoid respiratory failure or even cardiac arrest caused by ventilation disorders to the greatest extent. This article describes the pre anesthesia evaluation， the selection of airway management methods， the common and special problems of various airway management methods and the prevention measures. It provides strategies and methods for peri anesthesia period airway management of patients with maxillofacial space infection.

[Key words] Maxillofacial infection; Airway management; Anesthesia

頜面部間隙感染是口腔頜面外科常見疾病之一，其特點(diǎn)為病程發(fā)展較快、并發(fā)癥較多?；颊叱Ｒ蜥t(yī)療中心診療不規(guī)范、診療不及時(shí)或自身延誤治療導(dǎo)致疾病加重[1]，基層初診醫(yī)院常受診療水平的限制，在患者病情加重后將其轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院繼續(xù)治療。此時(shí)患者病情往往更加嚴(yán)重，常合并多種并發(fā)癥，如：心包炎或心包膿腫、縱膈膿腫、上呼吸道氣道梗阻、心內(nèi)膜炎以及膿毒癥等，甚至危及生命[2]。此時(shí)患者多已形成明顯膿腫甚至蔓延至頜面部多間隙，單純?nèi)響?yīng)用抗菌藥物保守治療效果欠佳。外科手術(shù)行切開引流配合全身治療能有效的控制感染的進(jìn)展[3]。但當(dāng)患者存在大面積膿腫且或膿腫位置較深時(shí)，局麻不能達(dá)到滿意效果，患者常不能配合手術(shù)治療。當(dāng)患者合并多種疾病甚至合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，手術(shù)治療往往只能在全身麻醉下進(jìn)行。由于患者在復(fù)雜病情的基礎(chǔ)上常合并氣道問題，常規(guī)的氣道操作和鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥品使用會(huì)加重患者現(xiàn)存氣道問題，因此根據(jù)頜面部間隙感染患者的特有情況制定圍手術(shù)期氣道管理策略顯得尤為重要，頜面部間隙感染患者的麻醉氣道管理不能局限于手術(shù)室內(nèi)，更要著手于整個(gè)圍麻醉期。

1麻醉前評估決定氣道管理方式

頜面部間隙感染患者常常因疼痛、腫脹或感染侵襲咬肌導(dǎo)致張口困難，頜下間隙、咽旁等間隙的感染又有可能導(dǎo)致患者呼吸困難甚至端坐呼吸.為了確保麻醉安全，強(qiáng)調(diào)根據(jù)麻醉前評估結(jié)果決定氣道管理方式。規(guī)范高效的麻醉前評估與預(yù)測是避免氣道管理失敗的有效措施之一[4]，與氣道管理有關(guān)的麻醉前評估包括以下幾個(gè)方面。

1.1是否有氣道移位

頜下與咽旁間隙感染常常壓迫氣道使氣道偏向感染灶對側(cè)和或橫截面積變小，患者自主呼吸時(shí)表現(xiàn)不明顯，麻醉后自主呼吸抑制、肌肉松弛時(shí)才表現(xiàn)出通氣困難或氣管插管困難。因此，術(shù)前評估時(shí)常規(guī)進(jìn)行CT讀片，有助于幫助麻醉醫(yī)生了解患者感染部位、氣道受壓、位移情況以及縱膈內(nèi)是否存在氣體或積液等情況，為下一步麻醉方案的制定指明了方向[5]。需要注意的是頜面部間隙感染患者病程進(jìn)展較快，CT的實(shí)時(shí)直觀性較差，往往不能及時(shí)反應(yīng)患者實(shí)時(shí)的氣道情況，而床旁超聲檢查就可以在麻醉開始前提供最新明確的感染進(jìn)程及氣道情況[6]。當(dāng)患者因病情需要進(jìn)行氣管切開時(shí)，床旁彩超還可以提供膿腔范圍、膿液量等信息，用于指導(dǎo)氣道切開術(shù)以防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

1.2對于預(yù)知困難氣道程度的判斷

頜面部間隙感染患者多為可預(yù)知的困難氣道。當(dāng)感染灶侵犯至咬肌間隙常導(dǎo)致患者張口度受限，頜下間隙的感染導(dǎo)致口底抬高、甲頦距離變小，也會(huì)一定程度上限制頭頸部活動(dòng)度。同樣感染灶也會(huì)影響顳頜關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。一些患者甚至?xí)忻黠@的呼吸困難，難以平臥。以上情況的出現(xiàn)會(huì)使經(jīng)口氣管插管較難成功。清醒氣管插管是較為公認(rèn)的安全的氣道管理方法[8]，就頜面部間隙感染患者而言，經(jīng)鼻纖支鏡清醒氣管插管無疑是最合適的氣道管理手段。

1.3是否為反流誤吸高危人群

除了警惕常規(guī)反流誤吸高危因素外，患者口內(nèi)是否有感染灶瘺道、口內(nèi)腫脹導(dǎo)致的口腔內(nèi)分泌物增多等情況也應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)氣管插管時(shí)提高警惕。

1.4全身狀況

頜面部間隙感染患者雖原發(fā)灶在頜面部，全身狀況仍不可忽視。患者常因氣道、口內(nèi)傷口、張口受限等問題導(dǎo)致一定時(shí)間的進(jìn)食障礙，從訪視開始便應(yīng)積極補(bǔ)充容量、糾正電解質(zhì)紊亂。與感染灶情況不符的胸悶、呼吸困難、發(fā)熱應(yīng)警惕縱膈感染的發(fā)生，必要時(shí)結(jié)合CT聯(lián)合多學(xué)科共同診療。合并糖尿病的患者需注意血糖情況的調(diào)控，以免發(fā)生酮癥酸中毒。還需注意患者是否有膿毒癥的跡象，早期給予治療。多學(xué)科的配合治療可以有效降低死亡率[9]。

1.5既往史

既往麻醉手術(shù)史，以及以往是否發(fā)生過氣道合并癥。

2不同麻醉方法的氣道管理策略

通過麻醉前評估，麻醉方法和氣道管理方法大致可以分為以下幾類。

2.1局部麻醉+鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（基礎(chǔ)麻醉）

常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)，進(jìn)行局部麻醉。靜脈輸注右美托咪定，保持患者自主呼吸。因阿片類藥物及苯二氮■類藥物有呼吸抑制作用，故暫不適用于有潛在氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)的間隙感染患者。無論術(shù)前評估患者是否有氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)，都必須準(zhǔn)備全套呼吸支持設(shè)備，一旦發(fā)生麻醉效果欠佳或氣道梗阻，均應(yīng)立即行氣道保護(hù)策略。

2.2全身麻醉+氣管插管術(shù)

2.2.1一般麻醉誘導(dǎo)? 適用于無通氣困難、氣管插管困難和誤吸高危險(xiǎn)患者。監(jiān)測生命體征，開放靜脈通路，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管術(shù)。

2.2.2保留自主呼吸氣管插管? 適用于有氣管插管困難而無通氣困難的患者。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下保留自主呼吸可以減少患者的恐懼和不適感，給予操作者更從容的操作條件。也可避免插管失敗導(dǎo)致的無法通氣的嚴(yán)重后果。喉鏡暴露困難的患者可充分表面麻醉后保留自主呼吸經(jīng)鼻腔纖支鏡嘗試插管。藥物使用上可選擇七氟烷或右美托咪定聯(lián)合丙泊酚維持，兩種方法均可輔助適量阿片類藥物以減輕插管造成的咽喉反射。

2.2.3潛在通氣困難患者? 頜面部間隙感染患者氣道不可控因素較多，潛在通氣困難患者建議行清醒氣管插管術(shù)，如插管失敗可先局麻下行氣管切開術(shù)再行全身麻醉，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管插管術(shù)更容易被麻醉醫(yī)生掌握，熟練掌握該技術(shù)可以提高麻醉醫(yī)生的氣道管理能力[10]。

2.2.4反流誤吸高?；颊? 頜面部間隙感染患者常因情況緊急，需盡快手術(shù)，無充分時(shí)間進(jìn)行胃腸準(zhǔn)備，在麻醉誘導(dǎo)過程中反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高?？刹捎们逍褮夤懿骞苄g(shù)或快速順序誘導(dǎo)插管術(shù)，誘導(dǎo)過程中應(yīng)用頭高腳高位、避免正壓通氣、sellick手法等可以減少胃內(nèi)容物反流入氣管的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

2.3清醒氣管插管術(shù)+全身麻醉

清醒患者可以通過咽喉部張力保持氣道通暢，因此對于可預(yù)知的困難氣道，清醒氣道插管通常是公認(rèn)的安全處理方法。頜面部間隙感染患者經(jīng)鼻腔纖支鏡插管較經(jīng)口更為容易。插管之前需要進(jìn)行鼻腔、咽腔的表面麻醉，充分完全的表面麻醉是清醒氣管插管術(shù)成功的保證。環(huán)甲膜穿刺注入局麻藥和或超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯可以降低氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣道的應(yīng)激反應(yīng)，使患者更易耐受氣管插管。使用丙泊酚、芬太尼類藥物和右美托咪定等藥物都能減輕患者氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)[12-14]。使用芬太尼藥物時(shí)患者發(fā)生呼吸抑制的概率更高，而使用右美托咪定可以提供良好的鎮(zhèn)靜效果并且不良反應(yīng)更少[15-16]。需要注意的是：盡管右美托咪定因?yàn)槠涮匦詮V泛應(yīng)用于清醒氣管插管術(shù)中，但仍需要密切觀察患者通氣情況，防止意外的發(fā)生。

2.4氣管切開術(shù)+全身麻醉

患者在進(jìn)行氣管插管時(shí)出現(xiàn)無法通氣無法插管（cannot intubate and cannot ventilate，CICV）狀態(tài)（一種需要立即處理的致命性臨床情況）或氣道梗阻嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)行上述氣道管理策略時(shí)應(yīng)進(jìn)行緊急氣管切開術(shù)[17]。即使氣管插管下完成全麻手術(shù)，考慮到術(shù)后較大概率的氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)也可預(yù)防性行氣管切開術(shù)。

無論哪種氣道管理策略，常備氣管切開包和有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生均是患者生命的有力保障。

3麻醉恢復(fù)期的氣道問題

3.1氣管拔管時(shí)機(jī)

氣管拔管方式包括清醒拔管和深麻醉下拔管。因頜面部間隙感染患者的氣道特殊性，一般不建議深麻醉拔管。建議常規(guī)行環(huán)甲膜穿刺或超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯后清醒拔管，該方法即可減輕氣道應(yīng)激反應(yīng)又可避免深麻醉下拔管出現(xiàn)的氣道問題[18]。對于拔管后有氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)，可能在較長時(shí)間內(nèi)無法保持氣道通暢的患者可常規(guī)行預(yù)防性氣管切開。拔管前應(yīng)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同的監(jiān)護(hù)、設(shè)備及助手，拔管后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，防范突發(fā)情況。良好的鎮(zhèn)痛可促進(jìn)患者呼吸功能的恢復(fù)，同時(shí)應(yīng)該注意止吐藥物的使用[19]。

3.2氣管拔管后氣道梗阻

頜面部多間隙感染患者術(shù)后氣道梗阻較為常見。主要為深麻醉下拔管患者氣道軟組織塌陷或舌后墜引起，部分患者為創(chuàng)面腫脹引起氣道梗阻。因較多患者張口受限，建議拔管前充分吸引并以正壓通氣下拔管為主，以防拔管后分泌物或血液引起氣管痙攣或喉痙攣。患者拔管體位不一定非要選擇側(cè)臥位，應(yīng)以術(shù)前通氣較好體位為佳。

3.3氣管拔管后反流

反流誤吸會(huì)導(dǎo)致患者氣道黏膜、肺組織的損傷，甚至導(dǎo)致氣道梗阻及氣道痙攣，嚴(yán)重者導(dǎo)致肺不張、吸入性肺炎、呼吸衰竭[20]。應(yīng)盡量避免拔管時(shí)的嗆咳和躁動(dòng)，可采用頭抬高后仰位拔管以免誘發(fā)患者反流和嘔吐[21]。拔管前可放置粗大的胃管以排空胃內(nèi)容物，反流高風(fēng)險(xiǎn)患者推薦采用左側(cè)臥位并盡量在整個(gè)蘇醒期維持該體位。

綜上所述，頜面部間隙感染患者的氣道管理是最為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，忽視氣道管理將會(huì)釀成嚴(yán)重后果。術(shù)前充分的評估，并根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的氣道管理方法，即可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)麻醉醫(yī)生應(yīng)熟練掌握各種氣道管理策略，多學(xué)科的配合也相當(dāng)重要。無論哪種氣道管理，都應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開包，必要時(shí)緊急氣管切開。對麻醉恢復(fù)期常見的氣道問題也應(yīng)做好充分準(zhǔn)備并提前預(yù)防。

[參考文獻(xiàn)]

[1]周容.頜面部間隙感染者病因、臨床表現(xiàn)及綜合治療[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志，2018，12（5）：509-513.

[2]王愿林，程莉，王和平，等.口腔頜面部間隙感染患者治療的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（7）：1606-1608.

[3]Farmahan S，Tuopar D，Ameerally PJ.The clinical relevance of microbiology specimens in head and neck space infections of odontogenic origin[J].Brit J Oral Max Surg，2014，52（7）：629-631.

[4]樊國平，陳駿萍.困難氣道管理研究的新進(jìn)展[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2018，30（2）：12-13，107.

[5]叢丙峰，張凱，石利強(qiáng)，等.頜面部間隙感染的管理（四）——CT的診斷價(jià)值與應(yīng)用[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2018， 171（4）：142-145.

[6]郭軍，王培，趙莉莉，等.頜面部間隙感染的管理（六）——彩色多普勒超聲的診斷價(jià)值與應(yīng)用[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（6）：142-145.

[7]Dinh VA，F(xiàn)arshidpanah S，Lu S，et al.Real-time sonographically guided percutaneous dilatational tracheostomy using a long-axis approach compared to the landmark technique[J].J Ultras Med，2014，33（8）：1407-1415.

[8]薛富善，劉亞洋，李慧嫻.困難氣道管理流程的選擇和分析[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2017，38（11）：961-966.

[9]Cai X，Huang L，Jiang B，et al.Life-threatening complications of multi-space infections of head and neck in China[J].Int J Oral Max Surg，2015，44：e193-e194.

[10]趙保建，董迎春，王新河，等.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在口腔頜面外科麻醉中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（4）：58-60.

[11]李愛香，信文啟，康國慶.頭高位羅庫溴銨快速順序誘導(dǎo)用于急診飽胃患者的臨床研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2016， 11（11）：169-170.

[12]Anesthesiologists JSO.JSA airway management guideline 2014：to improve the safety of induction of anesthesia[J].J Clin Anesth，2014，28（4）：482-493.

[13]李明，張帥文，朱雁鴻，等l.丙泊酚靶控清醒鎮(zhèn)靜用于慢誘導(dǎo)纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管術(shù)的可行性[J].中國醫(yī)師雜志，2018，20（6）：904-906.

[14]Stopar-Pintaric T，Vlassakov K，Azman J.The thyrohyoid membrane as a target for ultrasonography-guided block of internal branch of superior laryngeal nerve[J].J Clin Anesth，2015，27（7）：548-552.

[15]計(jì)超，嚴(yán)佳，姜虹.右美托咪定或瑞芬太尼聯(lián)合表面麻醉用于清醒氣管插管術(shù)的安全性：meta分析[J].中華麻醉學(xué)雜志，2016，36（10）：1243-1246.

[16]Shen SL，Xie YH，Wang WY，et al.Comparison of Dexmedetomidine and Sufentanil for conscious sedation in patients undergoing awake fibreoptic nasotracheal intubation：a prospective，randomised and controlled clinical trial[J].Clin Respir J，2014，8（1）：100-107.

[17]Frerk C，Mitchell VS，Mcnarry AF，et al.Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults[J].Brit Janaesth，2015，115（6）：827-848.

[18]趙倩，王曉亮，方兆晶，等.超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯在清醒經(jīng)口氣管插管中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2017（10）：949-952.

[19]中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)編.中國麻醉學(xué)指南與專家共識[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017.

[20]陳健，叢海濤，王惠琴.圍術(shù)期反流誤吸原因分析與對策[J].浙江醫(yī)學(xué)，2012，34（9）：716-717.

[21]鄧美玲，楊帆，梁應(yīng)平，等.頭抬高后仰位聯(lián)合60°氣管拔管對患者拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（11）：1091-1093.

（收稿日期：2019-11-22? 本文編輯：孟慶卿）