超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯對(duì)乳腺癌術(shù)后患者的影響

盛雪　黃霖彥　梁海舟　王偉

[摘要]目的 探討超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯對(duì)乳腺癌術(shù)后患者的影響。方法 選取2016年10月～2019年9月我院收治的50例乳腺癌手術(shù)患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各25例。兩組患者均在全身麻醉下進(jìn)行乳腺癌根治術(shù)，觀察組患者選擇超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯的方式實(shí)現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)照組患者選擇靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）的方式實(shí)現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)完成后，記錄兩組患者的拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、自主呼吸時(shí)間以及完全清醒時(shí)間，比較兩組患者術(shù)后2、4、8、12、24 h的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分。結(jié)果 觀察組患者的拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、自主呼吸時(shí)間以及完全清醒時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后2、4 h的視覺模擬量表（VAS）評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后8、12和24 h的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間段（術(shù)后2、4、8、12、24 h）的鎮(zhèn)靜評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯能夠縮短拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、自主呼吸時(shí)間以及完全清醒時(shí)間，可以發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。

[關(guān)鍵詞]乳腺腫瘤;麻醉和鎮(zhèn)痛;超聲檢查;肋間神經(jīng)

[中圖分類號(hào)] R737.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（a）-0161-04

[Abstract] Objective To explore the influence of ultrasound-guided intercostal nerve block on patients with postoperative breast cancer. Methods From October 2016 to September 2019， 50 cases of breast cancer surgery patients in our hospital were selected as the subjects. According to the random number table method， the patients were divided into the observation group and the control group， 25 cases in each group. The patients in both groups underwent radical mastectomy under general anesthesia. The observation group used ultrasound-guided intercostal nerve block to achieve postoperative analgesia， while the control group used patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） to achieve postoperative analgesia. After the operation， the time of tracheal extubation， the time of spontaneous respiration and the time of complete awake of the two groups were recorded， and the scores of analgesia and sedation at 2， 4， 8， 12， 24 h after surgery were compared between the two groups. Results The time of tracheal extubation， the time of spontaneous respiration and the time of complete awake in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The visual analogue scale （VAS） scores of the observation group 2 and 4 h after surgery were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. VAS scores at 8， 12 and 24 h after surgery showed no significant difference between the two groups （P>0.05）. The sedation scores of the observation group at different postoperative periods （2， 4， 8， 12 and 24 h after surgery） were all lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided intercostal nerve block can shorten the time of tracheal extubation， the time of spontaneous respiration and the time of complete awake， and play a better role in sedation and analgesia.

[Key words] Breast tumor; Anesthesia and analgesia; Ultrasonic examination; Intercostals nerve

目前，乳腺癌是我國女性發(fā)生率較高的一種惡性腫瘤疾病。乳腺癌改良根治術(shù)也是臨床使用頻率較高的治療方式，由于其手術(shù)范圍相對(duì)較廣，給患者造成了較大的創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者的應(yīng)激反應(yīng)也相對(duì)較大，25%～60%的全麻術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)頑固性疼痛，這種疼痛主要由神經(jīng)性疼痛綜合征所引起，部分患者經(jīng)過數(shù)年的治療也不能完全治愈，給患者的生活質(zhì)量與健康產(chǎn)生極大的影響[1]。相關(guān)研究顯示，肋間神經(jīng)阻滯在胸外科手術(shù)、乳房手術(shù)、肋骨骨折等患者治療過程中能起到較好的療效，具備較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[2]。超聲輔助定位下的肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)用全身麻醉是否可以在乳腺癌根治術(shù)圍術(shù)期發(fā)揮較好的術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，是目前臨床研究的重點(diǎn)。本研究選取我院收治的50例乳腺癌手術(shù)患者作為研究對(duì)象，分析超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在乳腺癌改良根治術(shù)中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2019年9月我院收治的50例乳腺癌手術(shù)患者作為研究對(duì)象。所有患者均為女性;年齡35～60歲，平均（43.56±8.56）歲;體重指數(shù)21～23 kg/m2，平均（22.03±1.32）kg/m2;腫瘤分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期21例，Ⅲ期10例。

依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各25例。觀察組患者，年齡37～60歲，平均（43.09±8.72）歲;體重指數(shù)21～23 kg/m2，平均（21.98±1.25）kg/m2;腫瘤分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期11例，Ⅲ期5例。對(duì)照組患者，年齡35～59歲，平均（43.73±8.35）歲;體重指數(shù)22～23 kg/m2，平均（22.12±1.31）kg/m2;腫瘤分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期10例，Ⅲ期5例。兩組患者的年齡、體重指數(shù)、腫瘤分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診為乳腺癌的患者;②行乳腺癌根治術(shù)患者;③無神經(jīng)阻滯禁忌證的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎系統(tǒng)疾病者;②合并精神系統(tǒng)疾病不能配合本研究者;③不愿意配合本研究者。

1.2方法

兩組患者均在全身麻醉下進(jìn)行乳腺癌根治術(shù)，觀察組選擇肋間神經(jīng)阻滯的方式實(shí)現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)照組選擇靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）方式實(shí)現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥劑是氟比洛芬酯（武漢大安制藥有限公司，批號(hào)：20180809）。若是患者存在免疫、神經(jīng)與內(nèi)分泌疾病的患病史，或是近1個(gè)月內(nèi)使用過非甾體類抗炎藥（NSAID）或激素類藥劑，存在肋間神經(jīng)阻滯疾病的患者都不在研究對(duì)象選擇范圍之內(nèi)[3]。

麻醉和監(jiān)測(cè)：所有病患在術(shù)前8 h內(nèi)禁食，并且在手術(shù)開始之前的半小時(shí)內(nèi)注入0.3 mg東莨菪堿（廣州白云山明興制藥有限公司，批號(hào)：20150602）。入室后靜臥10 min，室溫控制在24～26℃。將靜脈通路維持在開放狀態(tài)，用多功能監(jiān)測(cè)儀（北京冠邦科技集團(tuán)股份有限公司，型號(hào)：GB9000-3A）針對(duì)血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并且記錄雙頻譜指數(shù)（BIS）。

觀察組患者采用便攜式超聲儀[大為醫(yī)療（江蘇）有限公司，型號(hào)：DW-580]與配套高頻直線探頭，于患者腋后線第3～5肋間隙部位借助超聲引導(dǎo)短軸平面方法，以垂直肋骨的方式放置探頭，以便清楚地顯示肋間神經(jīng)橫截面超聲圖;同時(shí)肋骨也呈現(xiàn)出城垛樣，表面與深部分別出現(xiàn)高回聲、低回聲，肋骨間出現(xiàn)高回聲胸膜相連的現(xiàn)象，而肋骨下緣與胸膜成角的位置即肋間神經(jīng)的具體部位。于探頭下外側(cè)附近作0.5 cm的創(chuàng)口，進(jìn)針，觀察針尖至肋骨下緣與胸膜成角的位置，也就是胸膜外、肋骨下，回抽注射器無回血現(xiàn)象后，于每束肋間神經(jīng)注入4 ml 0.25%羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，批號(hào)：20170518），觀察到局麻藥劑出現(xiàn)顯著的擴(kuò)散現(xiàn)象，并且胸膜也下陷[4]。之后穩(wěn)定患者10 min，以芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20140930）4 μg/kg、丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，批號(hào)：20180726）2 mg/kg、羅庫溴銨（荷蘭Organon Teknika B.V，批號(hào)：20080506）0.6 mg/kg、咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：20160712）0.08mg/kg完成誘導(dǎo)處理，再采取氣管插管。與麻醉機(jī)[德爾格醫(yī)療設(shè)備（上海）有限公司，型號(hào)：Fabius dragger]連接，完成機(jī)械通氣處理，潮氣量大概控制在8～10 ml/kg，吸氣前二氧化碳分壓（PETCO2）為35～45 mmHg，呼吸頻次10次/min[5]。手術(shù)過程中依照患者各項(xiàng)體征與BIS水平調(diào)整丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，批號(hào)：20180726）與瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20140930）的劑量，并且以間斷給藥的方式給予維庫溴銨（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：20171207），達(dá)到麻醉與肌松的效果，BIS控制在40～50[6]。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)完成后，記錄兩組患者的拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、自主呼吸時(shí)間以及完全清醒時(shí)間，比較兩組術(shù)后2、4、8、12、24 h的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分。

鎮(zhèn)痛評(píng)分采用視覺模擬量表（VAS），評(píng)分范圍0～10分，分值越高，表示患者的疼痛越嚴(yán)重。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay評(píng)分法，1分表示患者清醒，但焦躁不安;2分表示安靜、配合并有定向力;3分表示對(duì)指令有反應(yīng);4分表示嗜睡，需大聲呼喚;5分為睡眠狀態(tài)，較強(qiáng)刺激才能清醒;6分表示深睡狀態(tài)，不能喚醒;其中評(píng)分2～3分為鎮(zhèn)靜滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、自主呼吸時(shí)間以及完全清醒時(shí)間的比較

觀察組患者的拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、自主呼吸時(shí)間以及完全清醒時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分的比較

觀察組患者術(shù)后2、4 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后8、12和24 h的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較

觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間段（術(shù)后2、4、8、12、24 h）的鎮(zhèn)靜評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

目前，臨床上肋間神經(jīng)阻滯主要在上腹部手術(shù)、開胸手術(shù)、肋骨骨折與胸腔引流術(shù)后針對(duì)性地運(yùn)用，術(shù)后鎮(zhèn)痛較優(yōu)[7]。上位肋骨下緣的位置均能夠?qū)崿F(xiàn)肋間神經(jīng)的阻斷，其中效果最佳并且可實(shí)施性最強(qiáng)的是腋后線水平阻滯肋間神經(jīng)[8]。因?yàn)槔唛g間隙神經(jīng)交叉現(xiàn)象較多，因此不但能夠?qū)⑹中g(shù)創(chuàng)面肋間神經(jīng)實(shí)現(xiàn)阻滯，還可以將上下間隙的肋間神經(jīng)阻滯[9]。因此，本研究于腋后線第3～5肋間隙運(yùn)用肋間神經(jīng)阻滯操作。

肋間神經(jīng)阻滯在臨床上得到廣泛運(yùn)用，可是其存在一定的局限性。肋間神經(jīng)阻滯之后，血液內(nèi)局麻藥物含量迅速提升，峰值濃度極大，所以應(yīng)有效把控局麻藥劑的用量與濃度。以往肋間神經(jīng)阻滯均采取盲探的方式，這就會(huì)使得動(dòng)脈受損的概率與出現(xiàn)血?dú)庑氐母怕曙@著提升[10]。高頻超聲能夠觀察到軟組織、神經(jīng)、血管與進(jìn)入間隙中的液體，因此能夠提升穿刺針置入的精確性，可以使局麻藥將局部神經(jīng)充分浸潤[11]。本研究運(yùn)用超聲引導(dǎo)輔助的方式完成后路肋間神經(jīng)阻滯治療，每束肋間神經(jīng)注入4 ml 0.25%羅哌卡因，并且在治療期間未產(chǎn)生穿刺針誤穿或是呼吸困難等不良反應(yīng)的現(xiàn)象[12]。超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯能夠阻滯感覺神經(jīng)與交感神經(jīng)，阿片類藥物主要是對(duì)阿片受體產(chǎn)生刺激，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，其反應(yīng)部位是脊髓、延髓、中腦與丘腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)阿片受體[13]。丙泊酚等全麻藥具備良好的循環(huán)抑制效果，能夠?qū)π募∈湛s產(chǎn)生抑制作用，并且促進(jìn)外周血管的擴(kuò)張，使得血壓出現(xiàn)顯著降低，進(jìn)而使得術(shù)中交感神經(jīng)的興奮受到抑制[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、自主呼吸時(shí)間以及完全清醒時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后2、4 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后8、12和24 h的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯術(shù)后1 d之內(nèi)都能夠發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，羅哌卡因手術(shù)之后鎮(zhèn)痛效果保持時(shí)長通常是4～5 h，可是本研究中這種鎮(zhèn)痛效果卻保持了1 d的時(shí)間，可見，針對(duì)周圍神經(jīng)阻滯運(yùn)用局麻藥，能夠顯著延長其作用時(shí)間[15]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后2、4 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示對(duì)照組4 h之內(nèi)的鎮(zhèn)痛評(píng)分較高，這主要是因?yàn)镻CIA發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果時(shí)，麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)該首先經(jīng)血腦屏障，之后才可以將鎮(zhèn)痛作用發(fā)揮出來[16]，但是術(shù)后早期階段透過血腦屏障的藥物非常少，因此很難控制其血藥濃度，往往就會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果差的現(xiàn)象，隨著時(shí)間的慢慢推移，鎮(zhèn)痛藥透過血腦屏障的量越來越多，血藥濃度顯著提升，并達(dá)到最佳濃度，所以8 h后鎮(zhèn)痛評(píng)估的分?jǐn)?shù)顯著降低[17-18]。此外，根據(jù)本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后2、4、8、12、24 h的鎮(zhèn)靜評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這是因?yàn)閷?duì)照組患者自控鎮(zhèn)痛，運(yùn)用劑量較大的阿片類藥劑所導(dǎo)致的。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯能夠縮短拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、自主呼吸時(shí)間以及完全清醒時(shí)間，可以發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究存在一定的局限性，所納入病例較少，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一點(diǎn)的偏差，今后將擴(kuò)大研究樣本量，進(jìn)行多中心、大樣本研究。

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（收稿日期：2019-12-04? 本文編輯：孟慶卿）