14-16F微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果比較

謝文鋒　潘國全　黃莉梅　唐紅星　梁明健　黃鶯鶯　向燕顏

[摘要]目的 探討14-16F 微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果。方法 選取2017年6月～2019年10月在我院治療的70例上尿路結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=35）和對(duì)照組（n=35）。研究組采用14-16F微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、住院時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后輸血率以及并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 研究組的手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組[（95.63±11.25）min vs. （74.49±9.73）]min，住院時(shí)間短于對(duì)照組[（6.72±1.25）d vs. （8.85±1.64）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組的術(shù)中出血量、術(shù)后出血量以及術(shù)后VAS評(píng)分均低于對(duì)照組[（49.56±8.72）ml vs. （63.05±8.54）ml、（22.74±6.42）ml vs. （28.43±7.15）ml、（2.96±0.77）分 vs. （3.72±0.86）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組和對(duì)照組的結(jié)石清除率（91.4% vs. 94.3%）和術(shù)后輸血率（2.9% vs. 8.6%）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（5.7% vs. 17.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.433，P=0.011）。結(jié)論 14-16F微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞]上尿路結(jié)石;經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);14-16F微通道;臨床效果

[中圖分類號(hào)] R691.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（a）-0095-04

[Abstract] Objective To explore the effect of 14-16F micro-channel percutaneous nephrolithotomy and traditional percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary tract calculi. Methods From June 2017 to October 2019， 70 patients with upper urinary tract calculi were selected. According to the random number table method， they were divided into the study group （n=35） and the control group （n=35）. The study group was treated with 14-16F micro-channel percutaneous nephrolithotomy， while the control group was treated with traditional percutaneous nephrolithotomy. The operation time， intraoperative bleeding， postoperative bleeding， visual analogue scale （VAS）， hospitalization time， stone clearance rate， postoperative blood transfusion rate and total complication rate were compared between the two groups. Results The operation time of the study group was longer than that of the control group （[95.63±11.25] min vs. [74.49±9.73] min）， and the hospitalization time of the study group was shorter than that of the control group （[6.72±1.25] d vs. [8.85±1.64] d）， the differences were statistically significant （P<0.05）. The amount of intraoperative bleeding， the amount of postoperative bleeding and VAS score of the study group were lower than those of the control group （[49.56±8.72] ml vs. [63.05± 8.54] ml， [22.74±6.42] ml vs. [28.437.15] ml， [2.96±0.77] points vs. [3.72±0.86] points）， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in stone clearance rate （91.4% vs. 94.3%） and blood transfusion rate （2.9% vs. 8.6%） between the two groups （P>0.05）. The total incidence of complications in the study group was lower than that in the control group （5.7% vs. 17.1%）， the difference was statistically significant （χ2=6.433， P=0.011）. Conclusion 14-16F micro-channel percutaneous nephrolithotomy have less trauma and lower incidence of postoperative complications， which is conducive to promoting postoperative recovery and shortening hospital stay.

[Key words] Upper urinary tract calculi; Percutaneous nephrolithotomy; 14-16F micro-channel; Clinical effect

泌尿系結(jié)石是泌尿外科臨床最常見的疾病之一。近年來，隨著人們生活水平的提升以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年攀升趨勢。這類疾病的患者往往伴有腎絞痛、腹脹、惡心嘔吐、不同程度色血尿、排尿困難及疼痛等臨床癥狀表現(xiàn)，給患者身心健康及生活質(zhì)量帶來較大的危害[1-2]。腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石均屬于上尿路結(jié)石，是泌尿外科治療的難題之一，不僅要確保有效的結(jié)石清除率以及解除梗阻，同時(shí)需要避免患者出現(xiàn)腎功能損傷、術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥。B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是目前臨床應(yīng)用較廣的治療上尿路結(jié)石的方法，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸取代傳統(tǒng)開放式外科手術(shù)[3-4]。既往傳統(tǒng)PCNL一般是通過建立22-24F通道治療，其與14-16F微創(chuàng)通道PCNL治療上尿路結(jié)石的特點(diǎn)、效果、術(shù)后并發(fā)癥等方面的差異國內(nèi)報(bào)道較少。因此，本研究以我院收治的70例上尿路結(jié)石患者作為研究對(duì)象，觀察14-16F微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果，現(xiàn)將研究成果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6月～2019年10月在我院治療的70例上尿路結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組35例。研究組中，男20例，女15例;年齡28～69歲，平均（47.51±7.43）歲;腎盂結(jié)石22例，輸尿管上段結(jié)石13例;結(jié)石直徑0.7～2.8 cm，平均（1.63±0.75）cm。對(duì)照組中，男23例，女12例;年齡25～67歲，平均（45.92±8.43）歲;腎盂結(jié)石24例，輸尿管上段結(jié)石11例;結(jié)石直徑0.8～2.6 cm，平均（1.68±0.63）cm。兩組患者的性別比例、年齡分布、結(jié)石發(fā)病部位、結(jié)石直徑等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超或CT等影像學(xué)檢查診斷為單純的腎盂結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石直徑<3 cm。②結(jié)石遠(yuǎn)端尿路無梗阻因素;③患者無手術(shù)禁忌，對(duì)PCNL術(shù)治療方式、注意事項(xiàng)均知情，且簽署同意書;④患者及家屬依從性高，積極配合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查;⑤資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟、肝臟、肺、血管等重要器官或系統(tǒng)患嚴(yán)重疾病的患者;②高血壓、高血脂以及惡性腫瘤患者;③藥物過敏者;④自愿退出者。

1.2方法

研究組術(shù)前采用常規(guī)腹部平片（KUB）或雙腎CT平掃了解結(jié)石位置，患者取俯臥位，墊高腰部，通過輸尿管導(dǎo)管推入生理鹽水溶液，制造人工腎積水?；颊呓?jīng)常規(guī)手術(shù)消毒、鋪巾、硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉成功后，在B超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盂建立取石通道。使用8F筋膜擴(kuò)張或套疊式金屬擴(kuò)張器建立14-16F微創(chuàng)單通道，通道建立后留置Peelaway鞘，使用6-7.5F輸尿管細(xì)鏡探視尋找結(jié)石，找到結(jié)石后以鈥激光或APL氣壓彈道碎石取石。術(shù)后常規(guī)留置5F-7F雙J管，根據(jù)結(jié)石取凈情況、手術(shù)情況留置8F-12F腎造瘺管。

對(duì)照組的術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、穿刺方式與研究組一致。穿刺成功后使用套疊式金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至22-24F對(duì)患者建立取石通道，留置Peelaway鞘，使用20.8F腎鏡探視尋找結(jié)石，并以鈥激光或氣壓彈道碎石取石。術(shù)后常規(guī)留置5-7F雙J管，根據(jù)結(jié)石取凈情況、手術(shù)情況留置20F腎造瘺管。兩組患者留置腎造瘺管條件：殘留結(jié)石<4 mm為結(jié)石取凈，若患者術(shù)中出血量大，或結(jié)石殘留≥4 mm需要二次清石的患者，則留置腎造瘺管。術(shù)后3～7 d復(fù)查KUB，若有大結(jié)石殘留，在術(shù)后1周行二次取石術(shù)，若無大結(jié)石殘留且留置雙J管正常，夾閉腎造瘺管24 h后，患者未出現(xiàn)發(fā)熱、患側(cè)腰腹部疼痛加劇等反應(yīng)，可拔除腎造瘺管。在術(shù)后2～5周在膀胱鏡下拔除雙J管。

1.3觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分以及住院時(shí)間，其中術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估[5]，0分表示無疼痛感，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示強(qiáng)烈疼痛。②比較兩組患者的結(jié)石清除率和術(shù)后輸血率。③比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括大出血、氣胸、高熱、腸管損傷等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床指標(biāo)的比較

研究組的手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組的術(shù)中出血量、術(shù)后出血量少于對(duì)照組，術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者結(jié)石清除率和術(shù)后輸血率的比較

研究組和對(duì)照組的結(jié)石清除率和術(shù)后輸血率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組患者出現(xiàn)1例高熱、1例感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.7%（2/35），低于對(duì)照組的17.1%（6/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.433，P=0.011）（表3）。

3討論

盡管上尿路結(jié)石屬于一種良性的疾病，但是容易導(dǎo)致患者尿道堵塞，造成患者排尿困難、疼痛、腎積水等，嚴(yán)重者可能引發(fā)尿毒癥以及腫瘤的發(fā)生[6]。隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展及推廣，B超引導(dǎo)下PCNL治療上尿路結(jié)石得到了廣泛的臨床應(yīng)用，具有理想的臨床療效。在既往國內(nèi)PCNL手術(shù)中，通常多采用大通道，其對(duì)患者穿刺創(chuàng)傷較大，容易導(dǎo)致腎出血以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[7-8]。近年來，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的更新為PCNL術(shù)中建立微通道提供了可能，建立微通道PCNL治療泌尿系結(jié)石的學(xué)術(shù)及臨床報(bào)道也逐漸增多。李鵬君[9]的研究指出，與開放性手術(shù)治療相比，B超引導(dǎo)下微創(chuàng)PCNL取石術(shù)具有安全性高、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，更利于患者術(shù)后康復(fù)。另有學(xué)者指出[10-11]，相比較大通道（24-26F）、標(biāo)準(zhǔn)通道（20-22F）而言，微通道（16-18F）和超微通道（10-14F）對(duì)腎臟造成的損傷較小，術(shù)中損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)更低，術(shù)后患者康復(fù)更快，但是對(duì)于結(jié)石清除率的影響不盡相同。術(shù)后結(jié)石殘留是評(píng)估泌尿系結(jié)石手術(shù)治療效果的重要指標(biāo)，也一直是微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的難點(diǎn)，這是因?yàn)锽超引導(dǎo)下微通道PCNL對(duì)操作者的熟練程度要求較高。另外，通道的選擇、手術(shù)視野、結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石分布與結(jié)石清除率也有直接的關(guān)系[12]。

在本研究中，研究組上尿路結(jié)石患者采用14-16F微通道PCNL治療，對(duì)照組上尿路結(jié)石患者采用22-24F通道PCNL治療，結(jié)果顯示，研究組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后出血量少于對(duì)照組，VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），并且結(jié)石清除率與22-24F通道比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示14～16F微通道PCNL治療上尿路結(jié)石在確保較高的結(jié)石清除率的基礎(chǔ)上，有利于減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷，降低患者出血量，緩解術(shù)后疼痛感，促進(jìn)康復(fù)，縮短住院時(shí)間，這與魯仕偉等[13]的研究結(jié)果相符。趙崢嶸等[14]對(duì)56例腎結(jié)石患者進(jìn)行分組治療，結(jié)果顯示，相比較傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)效果佳，住院時(shí)間短，有利于提高患者生活質(zhì)量。在泌尿系結(jié)石手術(shù)治療中，治療原則不單單在于提高手術(shù)成功率和結(jié)石清除率，降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生也屬于關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中，常見的并發(fā)癥有穿刺失敗、出血、氣胸或胸腔積液、腎周積液、感染、術(shù)后發(fā)熱等，上述并發(fā)癥的發(fā)生均可在一定程度上影響臨床治療效果，增加患者痛苦，延長治療周期[15]。在本研究中，兩組患者均未發(fā)生氣胸、胸腔積液、腎周積液等嚴(yán)重并發(fā)癥，研究組出現(xiàn)1例高熱、1例感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.7%，低于對(duì)照組的17.1%（P<0.05），提示14-16F微通道PCNL對(duì)降低患者并發(fā)癥的發(fā)生具有積極作用，研究組患者的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組與研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低存在必然聯(lián)系。

綜上所述，14-16F微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石不僅結(jié)石清除率高，而且手術(shù)過程對(duì)患者創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。

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（收稿日期：2019-12-11? 本文編輯：祁海文）