基于經(jīng)筋理論下體外沖擊波治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察

馬文虎，張向紅，祁曉

（1.江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院，江蘇常州 213000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院，江蘇常州 213000）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種中老年人常見(jiàn)、多發(fā)的骨科疾病，其主要病變是膝關(guān)節(jié)軟骨的退變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，臨床表現(xiàn)常以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和/或腫脹，以及膝關(guān)節(jié)功能障礙為主，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。 目前對(duì)該病的治療包括保守治療、微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡治療、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)等，主要以對(duì)癥治療、緩解癥狀為主，無(wú)法徹底阻斷疾病進(jìn)展，而對(duì)于KOA 早中期患者主要以保守治療為多見(jiàn)。 體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）作為一種較新的保守治療方法，具有非侵入、安全、有效的特點(diǎn)，已廣泛運(yùn)用于肌骨疾病的臨床治療[1]。 該院于2018 年3—12 月以該院64 例KOA 早期患者為對(duì)象，采用循中醫(yī)經(jīng)筋取穴、體外沖擊波治療KOA 早中期患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院骨傷科門診就診的64 例KOA 早中期患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45 歲；②臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 年版）》[2]；③Kellgren-Lawrence 分級(jí)為2～3 級(jí)；④依從性良好，能定期隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①風(fēng)濕性/類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；②有關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史；③既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；④近期有膝關(guān)節(jié)腔注射治療史；⑤既往有嚴(yán)重的心血管病變、出血性疾病及凝血功能障礙者、各類腫瘤患者、血栓形成患者；⑥皮膚存在感染或破潰；⑦其他沖擊波治療的禁忌證。

按患者就醫(yī)順序，隨機(jī)將受試者依次分配至觀察組或?qū)φ战M。 最終各有32 例患者入觀察組和對(duì)照組。兩組患者的年齡、 性別、K-L 分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)64 例患者行筋經(jīng)查灶， 膝關(guān)節(jié)相關(guān)經(jīng)筋病證按經(jīng)筋理論[3]分為四型：足太陽(yáng)經(jīng)筋證型、足少陽(yáng)經(jīng)筋證型、足陽(yáng)明經(jīng)筋證型、足三陰經(jīng)筋證型，循膝關(guān)節(jié)相關(guān)筋經(jīng)系統(tǒng)以痛點(diǎn)查找相關(guān)穴位。 KOA 腘窩處疼痛，屬足太陽(yáng)經(jīng)筋證型，尋取合陽(yáng)次、合陽(yáng)內(nèi)、合陽(yáng)外、委中次、委陽(yáng)次、浮郄次、陰谷次經(jīng)筋穴位；KOA 膝外側(cè)疼痛，為足少陽(yáng)經(jīng)筋證型，尋取成腓間、腓骨小頭、成骨次經(jīng)筋穴位；KOA 膝髕骨周痛，屬足陽(yáng)明經(jīng)筋證型，按疼痛部位尋取髕下、髕上、鶴頂次、脛骨外髁棘、髕外下、髕外、髕外上、脛骨內(nèi)髁棘、髕內(nèi)下、髕內(nèi)、髕內(nèi)上經(jīng)筋穴位；KOA 膝內(nèi)側(cè)疼痛，屬足三陰經(jīng)筋證型，尋取陰陵上、膝關(guān)次、髎膝間、髎髎次、血海次經(jīng)筋穴位。對(duì)照組：采用無(wú)菌針灸毫針，針刺上述所選經(jīng)筋穴位，患者有酸脹感，再旁開(kāi)1 分刺入2 針，并對(duì)痛顯處行針提插捻轉(zhuǎn)，留針20 min。 每周治療5 次，治療4 周1個(gè)療程。

觀察組：采用體外發(fā)散式?jīng)_擊波治療儀（XY-KSHOCKMASTER-500 型）治療，將槍頭按壓至上述所選經(jīng)筋穴位，避開(kāi)重要的血管和神經(jīng)，沖擊頻率8 Hz，沖擊壓力1.5～2.5 Bar， 每個(gè)穴位800 次。 每周治療1次，治療4 周1 個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)價(jià)

兩組患者在治療前及治療1 個(gè)療程后，采用肢體活動(dòng)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analog Scale，VAS）和WOMAC （The Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)定患者膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料或非正態(tài)分布計(jì)量資料則采用Wilconxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前，VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 治療后， 兩組VAS 評(píng)分較治療前有明顯改善（P＜0.05）；觀察組以上評(píng)分改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較[（±s），分]

表1 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較[（±s），分]

組別治療前治療后t 值/Z 值 P 值觀察組（n=32）對(duì)照組（n=32）t 值/Z 值P 值6.91±1.23 6.84±1.22 0.19 0.85 3.88±0.83 4.88±1.21-3.30 0.001-5.04-5.25 0.00 0.00

兩組治療前，WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組WOMAC 評(píng)分較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組評(píng)分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后WOMAC 評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組患者治療前后WOMAC 評(píng)分比較[（±s），分]

組別治療前治療后t 值/Z 值 P 值觀察組（n=32）對(duì)照組（n=32）t 值/Z 值P 值48.28±3.72 49.28±3.69-1.08 0.288 25.47±2.68 35.16±3.19-12.79 0.00 43.18-4.96 0.00 0.00

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）在中醫(yī)學(xué)屬“膝痹”“骨痹”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為該病的初始原因?yàn)榻顐畈p骨是病情發(fā)展過(guò)程，筋骨同病則是最終結(jié)果。 KOA 的演進(jìn)中，骨痹由筋痹發(fā)展而來(lái)，是KOA 最終表現(xiàn)形式，筋痹則是存在于KOA 的各個(gè)階段。

經(jīng)筋始于長(zhǎng)沙馬王堆出土的 《足臂十一脈灸經(jīng)》及《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》，“經(jīng)筋”一詞則首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)筋篇》，其中可見(jiàn)足三陽(yáng)經(jīng)筋、足三陰經(jīng)筋皆循行膝部。 經(jīng)歷代醫(yī)者研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋病變常見(jiàn)于足陽(yáng)明經(jīng)筋、足太陽(yáng)經(jīng)筋、足少陽(yáng)經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋，經(jīng)筋發(fā)病，可單條經(jīng)筋為病，亦可多條經(jīng)筋復(fù)合而病?，F(xiàn)代研究認(rèn)為[4]，KOA 早中期暫無(wú)明顯骨質(zhì)的改變，僅表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部疼痛、酸軟及僵硬等癥狀，往往會(huì)出現(xiàn)“筋結(jié)”，通過(guò)經(jīng)筋觸診法可以找出膝部經(jīng)筋病灶，KOA 晚期出現(xiàn)骨質(zhì)改變， 臨床則表現(xiàn)為沿經(jīng)筋循行區(qū)域牽拉痛， 故KOA 整個(gè)病變過(guò)程呈現(xiàn)“由點(diǎn)及線”的變化。

在對(duì)KOA 疾病選擇治療方向時(shí)， 考慮到經(jīng)筋理論闡釋的是因勞損反復(fù)而出現(xiàn)的痹痛和因痹痛而導(dǎo)致經(jīng)筋以及相關(guān)內(nèi)臟的疾??；而經(jīng)脈理論則討論的是其他原因（如氣血逆亂、津血耗損、氣滯血瘀等）導(dǎo)致的散在的痛癥和經(jīng)絡(luò)及內(nèi)臟疾病[5]，故認(rèn)為在選擇治療KOA 方法時(shí)宜以經(jīng)筋理論為基礎(chǔ)。 袁菱梅等[6]報(bào)道了經(jīng)筋刺法結(jié)合溫針灸治療KOA，結(jié)果認(rèn)為經(jīng)筋刺法結(jié)合溫針灸治療KOA 療效優(yōu)于對(duì)照組。 趙海豐等[7]采用毫針循經(jīng)筋阿是穴排次法治療KOA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此法能有效緩解KOA 患者的疼痛及改善膝關(guān)節(jié)功能，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組的針刺傳統(tǒng)穴位法。 嵇征鴻等[8]采用經(jīng)筋針刺法結(jié)合中藥外敷治療KOA，與常規(guī)取穴針刺法比較有更好的臨床療效。 該研究對(duì)照組采用經(jīng)筋針刺療法，結(jié)果顯示對(duì)KOA 患者治療有效，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

體外沖擊波療法（ESWT）在1993 年開(kāi)始廣泛應(yīng)用于肌骨疾病的治療，目前認(rèn)為沖擊波治療肌骨疾病與沖擊波的應(yīng)力效應(yīng)、空化效應(yīng)、痛覺(jué)神經(jīng)阻滯效應(yīng)、熱效應(yīng)等相關(guān)， 這些效應(yīng)產(chǎn)生了組織損傷修復(fù)重建、組織粘連松解、擴(kuò)張血管和血管再生作用、鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉等作用。 KOA 是ESWT 的標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證之一。 趙喆等[9]采用ESWT 治療KOA 早中期患者，觀察治療前和12 周后VAS 評(píng)分、Lequesne 指數(shù)評(píng)分和WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分， 結(jié)果干預(yù)組評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），提示ESWT 對(duì)早中期KOA 治療有效。 邢娟等[10]采用ESWT 聯(lián)合扶他林乳膠劑作為耦合劑治療KOA， 認(rèn)為此法可顯著提高KOA 患者的膝關(guān)節(jié)功能，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀。王彥鵬等[11]采用關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合ESWT 治療KOA，結(jié)果提示此法對(duì)KOA 療效顯著， 并認(rèn)為其作用機(jī)制可能與降低病灶關(guān)節(jié)液中IL-23、提高DKK-1 水平有關(guān)。 凌琳[12]通過(guò)低能量體外沖擊波刺激兔膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)沖擊波能降低關(guān)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶與炎性因子水平，從而促進(jìn)修復(fù)兔膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞。

在中醫(yī)經(jīng)筋理論下進(jìn)行沖擊波治療骨肌疾病也有相關(guān)報(bào)道。王剛等[13]采用體外沖擊波沖擊腰宜次、中空次、上髎次、中髎次、環(huán)跳等結(jié)筋病灶點(diǎn)治療臀肌筋膜炎，對(duì)照組運(yùn)用推拿療法，經(jīng)治療觀察4 周后發(fā)現(xiàn)，治療組愈顯率明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示體外沖擊波沖擊結(jié)筋病灶點(diǎn)治療臀肌筋膜炎具有優(yōu)勢(shì)。 饒毅等[14]針對(duì)腰背部棘上韌帶炎，采用基于經(jīng)筋理論指導(dǎo)下使用沖擊波治療，結(jié)果顯示患者癥狀能得到明顯緩解，中短期療效顯著，具有療程短，見(jiàn)效快等優(yōu)勢(shì)，且未出現(xiàn)脊髓損傷或脊髓震蕩等不良反應(yīng)。 莊威等[15]在中醫(yī)經(jīng)筋理論指導(dǎo)下運(yùn)用放散狀沖擊波對(duì)足太陽(yáng)經(jīng)筋上定點(diǎn)治療慢性跟腱炎，與對(duì)照組給予常規(guī)放散狀沖擊波治療比較，結(jié)果顯示VAS 評(píng)分和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定治療組均優(yōu)于對(duì)照組，在治療1 個(gè)月后治療組復(fù)發(fā)率也低于對(duì)照組，提示基于中醫(yī)經(jīng)筋理論運(yùn)用放散狀沖擊波治療慢性跟腱炎比單純運(yùn)用沖擊波治療更加有效。 該研究觀察組采用循經(jīng)筋取穴、 體外沖擊波治療KOA 早中期患者，結(jié)果顯示該法對(duì)KOA 患者治療有效，且療效優(yōu)于對(duì)照組的經(jīng)筋針刺療法。

綜上所述，循經(jīng)筋取穴、體外沖擊波治療KOA，能有效改善KOA 患者疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等情況，短期療效確切。 但該研究受限于治療樣本量少、隨訪時(shí)間不足，長(zhǎng)期療效尚不明確。 且該研究療法的機(jī)制尚不完全明確，有待進(jìn)一步研究。