美洛昔康聯(lián)合來氟米特對老年活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨代謝的影響

孟艷芳 張文輝 陳家佳 劉靜

(遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)，貴州 遵義 563000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種病因尚未明了的以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯姆翘禺愋匝装Y疾病〔1〕。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以慢性、對稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床特征，屬于自身免疫性疾病。該病在手部、腕部、足部等小關(guān)節(jié)處反復(fù)發(fā)作，且呈對稱性分布，表現(xiàn)為全身多發(fā)性和對稱性慢性關(guān)節(jié)炎，患者伴隨較為嚴(yán)重的活動功能受限，嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康，降低其正常活動能力及生活質(zhì)量水平。對于活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者來說，目前最主要的治療措施為口服非甾體抗炎藥物如美洛昔康，或免疫類治療藥物如來氟米特等進行治療，但是針對活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者而言，單一用藥臨床治療效果不甚理想，且二者聯(lián)合的報道甚少〔2〕。本研究旨在探討美洛昔康聯(lián)合來氟米特對老年活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨代謝的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年2月遵義市第一人民醫(yī)院治療的老年活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者200例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組各100例。觀察組女50例，男50例；年齡60～80歲，平均(68.83±6.05)歲；病程1～7年，平均(3.34±1.53)年；體重45～75 kg，平均(54.95±6.34)kg。對照組女51例，男49例；年齡61～82歲，平均(68.03±6.16)歲；病程1～6年，平均(3.35±1.25)年；體重46～76 kg，平均(54.15±6.55)kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究均經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷符合《外科學(xué)》〔3〕中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：晨起關(guān)節(jié)持續(xù)僵硬≥1 h；≥3個關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹；腕部、掌指關(guān)節(jié)或近側(cè)指間關(guān)節(jié)有腫脹表現(xiàn)；關(guān)節(jié)腫脹呈對稱性；以上癥狀均持續(xù)≥6 w；皮下出現(xiàn)結(jié)節(jié)；手部、腕關(guān)節(jié)X攝片提示有明顯的骨質(zhì)疏松或骨侵蝕；類風(fēng)濕因子滴度大于1∶32，呈陽性?！?條即可確診；患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟、肝臟、腎臟等器官疾病者；精神疾病者；藥物嚴(yán)重過敏者；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強直性脊柱炎等骨關(guān)節(jié)病變者；凝血功能受損者；合并惡性腫瘤者；脫失病例；免疫系統(tǒng)異常者。

1.3方法 對照組口服美洛昔康(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010207，規(guī)格：7.5 mg)，7.5 mg/次，2次/d，均飯后服用，連續(xù)治療6個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上口服來氟米特(河北萬歲藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20080054，規(guī)格：10 mg)，初始劑量為50 mg/次，1次/d，睡前服用，連續(xù)服用3 d；在患者病情平穩(wěn)后，調(diào)整用藥量劑量為20 mg/次，1次/d，連續(xù)治療6個月。

1.4評價指標(biāo) (1)骨代謝指標(biāo)：采用X光密度檢查儀檢測治療前及治療6個月結(jié)束時骨密度(BMD)、骨鈣素(s-OC)、血清堿性磷酸酶(BALP)指標(biāo)。

(2)實驗室指標(biāo)：于治療前及治療后6個月，取患者清晨空腹靜脈血6～10 ml，在離心機中離心分離出上層血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定免疫球蛋白(Ig)M、IgA、IgG；采用乳膠增強投射免疫比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)；采用魏氏法測定紅細(xì)胞沉降率(ESR)；采用乳膠凝集法檢測類風(fēng)濕因子(RF)水平。

(3)疼痛評分：采用視覺模擬評分法(VAS)〔4〕評估治療前及治療后6個月兩組疼痛水平，無痛0分；輕度1～3分；中度4～6分；重度7～10分，得分越低，疼痛改善情況越好。

(4)不良反應(yīng)發(fā)生率：對比兩組6個月治療期內(nèi)惡心嘔吐、消化不良、腹痛腹瀉、耳鳴等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1骨代謝指標(biāo) 治療前，兩組BMD、s-OC、BALP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組BMD、s-OC水平較治療前高，BALP較治療前低，且觀察組骨代謝指標(biāo)變化幅度較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組骨代謝指標(biāo)比較

2.2實驗室指標(biāo) 治療前，兩組CRP、ESR、RF、IgM、IgA、IgG指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組均較治療前低，且觀察組以上實驗室指標(biāo)較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組實驗室指標(biāo)比較

2.3兩組VAS評分比較 治療后，觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分比較分,n=100)

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療后，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討 論

活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的致病機制尚無明確定論，可能與自身免疫反應(yīng)、感染因素及遺傳因素有關(guān)〔5〕?；顒有灶愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)病理性改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜出現(xiàn)一定程度的慢性炎癥，滑膜在早期有充血、水腫表現(xiàn)，單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞被浸潤；滑膜邊緣部分增生形成肉芽組織血管翳，并逐漸覆蓋在關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨表面，降低骨小梁量，破壞骨密度，引發(fā)骨質(zhì)疏松〔6〕。伴隨病情的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)面間肉芽組織慢慢出現(xiàn)纖維化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維性僵直，繼而發(fā)展為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床體征表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛與壓痛，絕大部分患者在發(fā)病初期會出現(xiàn)較為明顯的關(guān)節(jié)腫脹〔7〕；腫脹是由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)產(chǎn)生了過量的滲出液再加上關(guān)節(jié)四周軟組織出現(xiàn)炎癥所造成的，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍均勻性腫大，而手指近端指間關(guān)節(jié)的梭形腫脹是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最典型的一種癥狀表現(xiàn)〔8〕；關(guān)節(jié)疼痛的輕重與關(guān)節(jié)的腫脹程度有密切關(guān)系，一般而言，關(guān)節(jié)腫脹的程度越重，疼痛感愈強，甚至出現(xiàn)劇烈疼痛。95%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者有關(guān)節(jié)晨僵表現(xiàn)，且常伴隨肢體端部或手指、腳趾發(fā)冷或麻木感。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者炎癥期，在肘部或膝關(guān)節(jié)會出現(xiàn)較為典型的關(guān)節(jié)摩擦音，表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)受累，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、強直和畸形〔9，10〕。本研究結(jié)果表明美洛昔康聯(lián)合來氟米特能有效提升老年活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨代謝水平。因為，來氟米特作為一種免疫抑制劑對骨關(guān)節(jié)病灶處具有明顯的靶向作用，可以對破骨細(xì)胞的活性產(chǎn)生抑制作用，增強骨質(zhì)吸收能力，刺激骨細(xì)胞分裂增殖，增強股骨密度，加速形成新骨，有效改善骨質(zhì)疏松情況〔11，12〕。另外，本研究表明，美洛昔康聯(lián)合來氟米特能有效改善老年活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清Ig、ESR、RF、炎癥因子水平，減輕疼痛程度。來氟米特可對二氫乳清酸脫氫酶的活性產(chǎn)生抑制作用，切斷活化淋巴細(xì)胞嘧啶生成通路，繼而起到較強的抗炎作用，抑制Ig、炎癥因子水平〔13，14〕。同時美洛昔康是烯醇類非甾體類抗炎藥，具備高效的抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱功效〔15〕。該藥物能選擇性地對環(huán)氧化酶-2和對環(huán)氧化酶-1產(chǎn)生抑制作用，在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生的疼痛、腫脹、軟組織炎癥方面效果較好〔16，17〕。本研究結(jié)果表明，美洛昔康聯(lián)合來氟米特不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。主要是因為美洛昔康聯(lián)合來氟米特能有效避免單一藥物的過量使用，且來氟米特臨床使用中不良反應(yīng)較少，不會明顯增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性能高〔18〕。綜上，老年活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者采用美洛昔康聯(lián)合來氟米特治療的效果較好，可提升患者骨代謝水平，有效減低ESR、RF、Ig、CRP水平，減輕疼痛程度，且不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯增加。