咬合重建修復(fù)治療對(duì)老年低位咬合患者咀嚼功能的影響

于曉燕 任薇

(1成都口腔醫(yī)院，四川 成都 610020；2四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院)

口腔功能重建修復(fù)是口腔醫(yī)療衛(wèi)生工作重要的組成部分，老年人在眾多需要接受重建修復(fù)治療的患者中占比較高，因老年患者牙列磨損嚴(yán)重，后牙游離缺失，低位咬合存在，原有咬合高度幾乎喪失，嚴(yán)重影響咀嚼、發(fā)音與美觀，修復(fù)難度較大〔1，2〕。部分長時(shí)間存在低位咬合的老年患者還可能伴有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，這類患者因原有頜間距離小，修復(fù)空間不足，常無法采用常規(guī)手段修復(fù)；即使是勉強(qiáng)進(jìn)行缺失牙列的修復(fù)，因這種常規(guī)的修復(fù)無法升高咬合，也難以幫助患者咀嚼功能得到改善〔3，4〕。故針對(duì)這種存在低位咬合的患者給予咬合重建，在幫助原有咬合高度恢復(fù)的條件下再行修復(fù)，方可獲得咀嚼功能、咬合力等功能的恢復(fù)〔5〕。本研究給予老年低位咬合患者合理咬合重建修復(fù)治療，旨在觀察咬合重建修復(fù)用于老年低位咬合治療的效果，分析患者咀嚼功能的變化情況，指導(dǎo)未來老年低位咬合患者的合理治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 在研究設(shè)計(jì)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，選擇成都口腔醫(yī)院2017年2月至2019年3月需接受咬合重建修復(fù)治療的老年低位咬合患者57例，年齡60～85歲，平均(68.02±5.51)歲；體重44～76 kg，平均(60.21±5.52)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合低位咬合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，患者全身狀況對(duì)重建修復(fù)治療可耐受，無系統(tǒng)性疾病或精神疾?。?2)無口腔黏膜疾?。?3)存在嚴(yán)重的牙列磨損情況，單側(cè)或雙側(cè)后牙游離端缺失導(dǎo)致低位咬合；(4)患者對(duì)治療的依從性好，配合研究與隨訪，對(duì)此次研究的實(shí)施知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他口腔疾病者；(2)對(duì)修復(fù)治療無法耐受者；(3)因精神疾患或心理疾病等可能無法很好配合研究實(shí)施與隨訪者；(4)合并其他血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等其他系統(tǒng)性疾病者。

1.2治療方法 為患者積極開展重建修復(fù)前的口腔相關(guān)檢查，針對(duì)有牙周疾病、牙體牙髓疾病者給予針對(duì)性治療，修復(fù)前針對(duì)性治療完成1 w后復(fù)診，復(fù)診后根據(jù)得到的結(jié)果設(shè)計(jì)研究模型，確定治療方案。具體修復(fù)過程：(1)過渡性修復(fù)：根據(jù)方案調(diào)磨余牙，并確定新的合適垂直距離。判斷并記錄新的咬合關(guān)系，將這一關(guān)系轉(zhuǎn)移到牙合架，根據(jù)頜位具體情況制作符合患者實(shí)際情況的義齒，為患者佩戴30 d，過渡義齒佩戴期間告知患者注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間，隨診期間觀察義齒情況，適當(dāng)調(diào)整牙合，直至完全適應(yīng)。(2)永久性修復(fù)：轉(zhuǎn)移牙合關(guān)系至牙合架，完成可摘義齒制作，為患者佩戴并調(diào)磨，確?；顒?dòng)義齒完全就位，根據(jù)要求調(diào)牙合，保證可摘義齒兩側(cè)均勻接觸對(duì)頜，直到完全沒有早接觸點(diǎn)，拋光，修復(fù)完成，記錄最終咬合升高度。在重建修復(fù)治療的過程中，應(yīng)按照息止牙合的間隙帶下明確單頜或雙頜牙列重建，息止牙合間隙若高于6 mm則給予雙頜牙列重建，反之則給予單頜重建。

1.3修復(fù)治療后隨訪與相關(guān)檢查 治療后隨訪時(shí)間均為3個(gè)月，檢查時(shí)間分別為：治療前(T0)、過渡義齒修復(fù)1個(gè)月后(T1)、永久性義齒修復(fù)1個(gè)月后(T2)、永久性義齒修復(fù)3個(gè)月后(T3)。告知患者具體的復(fù)診時(shí)間，對(duì)其進(jìn)行相關(guān)檢查，包括咀嚼功能檢查評(píng)價(jià)、咬合力檢查、咀嚼肌肌電圖檢查等。(1)咀嚼效率：使用分光光度儀，采用花生米混選濁液比色法測定咀嚼效率，儀器自動(dòng)讀數(shù)并記錄；(2)咬合力檢測：使用咬合力測定儀檢測，檢測后記錄患者牙尖交錯(cuò)位圖像，記錄次數(shù)為3次，并保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，分析圖像后，計(jì)算其咬合分布平衡度，咬合力平衡度為右側(cè)總咬合力與左側(cè)總咬合力之差/右側(cè)總咬合力與左側(cè)總咬合力之和。為方便記錄與分析，若檢測結(jié)果右側(cè)總咬合力較左側(cè)大，則使用上述公式，若右側(cè)總咬合力低于左側(cè)，則將公式轉(zhuǎn)換為左側(cè)總咬合力與右側(cè)總咬合力之差/右側(cè)總咬合力與左側(cè)總咬合力之和。計(jì)算得到的結(jié)果數(shù)值越大，提示咬合力相差越大，咬合力的平衡性越差。(3)咀嚼肌肌電圖檢查：主要檢測患者在下頜姿勢位時(shí)雙側(cè)顳肌前束(TA)與咬肌(MM)均值電位及腰間交錯(cuò)為咬緊牙最大時(shí)平均峰值電位。上述檢查的實(shí)施均由至少5年操作經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)操作人員進(jìn)行；(4)美觀滿意度：設(shè)計(jì)咬合重建修復(fù)治療美觀滿意度調(diào)查問卷，問卷中包括正位美觀、側(cè)位美觀、微笑美觀等15項(xiàng)，在設(shè)計(jì)問卷后對(duì)其信效度進(jìn)行檢驗(yàn)，效度指數(shù)為0.842，重測效度為0.811。問卷中每小問以4級(jí)評(píng)分法積分，0分：美觀，1分：一般，2分：稍滿意，3分：不滿意?？偡譃?5分，分值≤30分為滿意，>30分為不滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行單因素方差分析、重復(fù)度量檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1各時(shí)點(diǎn)咀嚼效率、咬合力比較 T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，患者咀嚼效率、咬合力、咬合平衡度均較T0時(shí)點(diǎn)升高，各時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 57例患者各時(shí)點(diǎn)咀嚼效率、咬合力比較

2.2肌電圖檢查結(jié)果 T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，患者息止位肌電圖值較T0時(shí)點(diǎn)降低，牙尖交錯(cuò)位最大咬緊肌電圖檢測值較T0時(shí)點(diǎn)升高，各時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各時(shí)點(diǎn)肌電圖檢查結(jié)果

2.3美觀滿意度 隨訪結(jié)束時(shí)，對(duì)外觀美觀度滿意、不滿意分別為52例、5例，整體美觀滿意率為91.23%，滿意度較高。

3 討 論

咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)與咬合均是重要的口頜咀嚼系統(tǒng)組成部分，二者相互影響。正常的牙合關(guān)系相互平衡，是確保咀嚼功能正常展開的重要條件。老年人群夜間磨牙常導(dǎo)致明顯咬合磨耗，多數(shù)還有游離端缺失的情況，均會(huì)引起咬合垂直距離縮短，這會(huì)對(duì)老年人咀嚼功能產(chǎn)生負(fù)面影響，同時(shí)還將導(dǎo)致咀嚼肌群與頜關(guān)節(jié)的負(fù)荷〔7，8〕。長時(shí)間存在這些情況將會(huì)導(dǎo)致口頜咀嚼系統(tǒng)生理平衡關(guān)系被破壞，誘發(fā)嚴(yán)重的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂。

低位咬合是導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的主要危險(xiǎn)因素，這類患者咬合垂直距離低，這種不斷降低的垂直距離會(huì)減少關(guān)節(jié)腔隙、升高關(guān)節(jié)內(nèi)壓與關(guān)節(jié)組織受壓程度，在長時(shí)間的高壓影響下會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)組織損傷的發(fā)生，繼發(fā)一系列關(guān)節(jié)疼痛；同時(shí)，這種不斷降低的咬合垂直距離還會(huì)導(dǎo)致髁突位置向后偏移，引起顳下頜關(guān)節(jié)不適，尤以老年人最為明顯，對(duì)其日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響〔9，10〕。可見幫助低位咬合的老年患者重新恢復(fù)咬合的垂直距離對(duì)避免髁狀突偏移、減少髁狀突帶來的軟組織壓迫、降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓、保護(hù)老年人顳下頜關(guān)節(jié)有重要意義。老年低位咬合患者的口腔生理環(huán)境特殊，若進(jìn)行常規(guī)修復(fù)常無法很好地對(duì)固定修復(fù)體給予合理設(shè)計(jì)〔11，12〕?？紤]到老年低位咬合患者機(jī)體功能差、全身健康情況不佳，而可摘局部義齒操作用時(shí)短、對(duì)牙體磨耗無嚴(yán)格要求，且可以自行取下，在保證義齒與口腔清潔方面更有利，故認(rèn)為可以給予老年低位咬合患者咬合重建修復(fù)治療〔13〕。咬合重建修復(fù)是一種主要的低位咬合患者咬合力修復(fù)方式，其修復(fù)效果理想，備受認(rèn)可，尤其是用于有特殊口腔生理環(huán)境的老年低位咬合患者的治療，效果受到認(rèn)可〔14，15〕。

本研究固定并修復(fù)了老年低位咬合患者余留牙與殘根冠，這能夠確?？烧x齒的固位維持理想，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行可摘局部義齒咬合重建修復(fù)，既可以滿足固位要求，又與老年口腔生理環(huán)境特點(diǎn)相符，利于縮短治療周期，適應(yīng)了老年患者身體耐受的情況〔16〕。本研究先進(jìn)行過渡性修復(fù)1個(gè)月，在垂直距離適應(yīng)后，再給予永久修復(fù)，這樣確保了咬合重建修復(fù)治療的安全性。本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，納入的57例接受咬合重建修復(fù)治療的老年低位咬合患者咀嚼效率明顯呈逐漸升高的趨勢，咬合力顯著提高，且咬合的穩(wěn)定性與平衡性也明顯改善。肌電圖結(jié)果中的息止位顳肌前束與咬肌等肌電值主要代表了升頜肌群的息止位肌肉緊張度，隨著這些肌電值的降低，提示肌肉緊張度越低，咀嚼功能也就越理想；而作為另一主要的肌電圖結(jié)果，牙尖交錯(cuò)位最大咬緊肌電圖值則與咬合接觸狀態(tài)、活動(dòng)強(qiáng)度等密切相關(guān)，在大力咬緊的狀態(tài)下，隨著咬合力的升高，該肌電圖值也呈逐漸升高趨勢，患者咀嚼功能也隨之改善〔17，18〕。本研究結(jié)果提示咬合重建修復(fù)治療能夠幫助老年低位咬合患者各肌位肌電圖值改善，對(duì)患者咀嚼功能的影響好。隨訪結(jié)束時(shí)，研究還提示咬合重建修復(fù)治療能夠?yàn)槔夏甑臀灰Ш匣颊呓⒗硐氲耐庥^美觀度，重建價(jià)值高。但需要注意的是，老年低位咬合的咬合重建治療并非適合全部患者，其也有禁忌證，如：(1)合并進(jìn)行性牙周病或余壓支持功能不足者；(2)冠橋修復(fù)之后依然無法控制繼發(fā)齲者；(3)患者依從性較差，或?qū)χ亟ㄖ委煹膶?shí)施有超過實(shí)際期望者。

綜上，咬合重建修復(fù)治療可以提高老年低位咬合患者咀嚼效率及咬合力，患者咀嚼肌肌電圖明顯改善，咀嚼功能提高，在外觀美觀度上患者滿意度高，不失為一種治療老年低位咬合的有效方法。