四物鎮(zhèn)痛湯聯(lián)合主被動鍛煉對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的療效觀察

林妙闊 黃露露 朱亞菊 李保林 賴興泉 翁繩健 蘇友新

(1廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院，福建 福州 350007；2福建中醫(yī)藥大學(xué)；3福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種由關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞、繼發(fā)性滑膜炎與骨質(zhì)增生所導(dǎo)致的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、肌力減退、活動受限等為主要臨床表現(xiàn)〔1,2〕。晚期KOA患者關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重退變，活動明顯受限，疼痛劇烈，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，臨床上藥物等保守治療效果欠佳。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是一種療效確切的手術(shù)方法，術(shù)后10年的成功率高達(dá)94%～97%,該手術(shù)可有效緩解KOA晚期患膝關(guān)節(jié)疼痛、矯正關(guān)節(jié)畸形、改善關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量，是目前最有效的膝關(guān)節(jié)重建方法之一〔3〕。然而，TKA術(shù)后早期常伴見關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等并發(fā)癥，直接影響了患者的手術(shù)效果及患膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。能及早有效地緩解患膝的腫脹、疼痛，使患者能積極鍛煉從而改善TKA術(shù)后早期患者膝關(guān)節(jié)整體功能是目前研究的關(guān)鍵。本文主要探討四物鎮(zhèn)痛湯聯(lián)合主被動鍛煉對TKA術(shù)后腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動度的改善及患膝關(guān)節(jié)整體功能恢復(fù)的療效。

1 資料與方法

1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》(2007年版)〔4〕：①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，白細(xì)胞(WBC)<2 000/ml；④中老年患者(≥40歲)；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音(感)。符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷為KOA。按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)》標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，符合初次行TKA指征：①有明顯的關(guān)節(jié)破壞的X線影像表現(xiàn)；②中度至重度持續(xù)性疼痛；③長期保守治療效果不佳，癥狀無實質(zhì)性改善。

1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候參照國家技術(shù)監(jiān)督發(fā)布《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》(國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T16751，2-1997)，肝腎氣血虧虛夾瘀(術(shù)后早期)：臨床表現(xiàn)有局部刺痛、痛有定處、拒按、皮下瘀斑、癥積、離經(jīng)之血，肢體沉重、舌淡胖或有瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代；兼有神疲乏力、氣短懶言、面色白或萎黃、唇甲色淡或淡黯、舌淡脈細(xì)弱或虛弦。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期為晚期，X線為Ⅲ級或Ⅳ級的患者；②年齡60～80歲，男女不限，病程10～20年，行走及上下樓梯明顯受限；③各種保守治療無效半年以上，初次單側(cè)行TKA且術(shù)后中醫(yī)診斷為肝腎氣血虧虛夾瘀證的患者；④愿意接受研究，簽署臨床研究知情同意書者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重心、腦、肺、腎等器質(zhì)性疾病、血液病及其他全身感染性疾病者；②有其他炎癥性表現(xiàn)，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等慢性炎癥性疾??；③術(shù)后出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，并發(fā)膿毒血癥者；④不能配合按規(guī)定用藥，無法判定療效和安全性者；⑤有出血傾向、精神疾病患者。

1.5脫落或中止標(biāo)準(zhǔn) ①納入研究后依從性差，未按規(guī)定用藥以致影響藥物療效的患者；或在治療過程中使用其他相關(guān)的藥物，無法判定療效的患者；②因不能完成整個療程以致臨床資料收集不全等原因影響療效和安全性判定的患者；③出現(xiàn)不良反應(yīng)及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，停止治療的患者；④并發(fā)感染、心腦血管意外的患者；⑤視覺模擬疼痛(VAS)評分>7分的患者。

1.6一般資料 選取廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院2016年6月至2017年6月收治的符合初次行單側(cè)TKA手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的住院患者。將納入的60例患者采用隨機(jī)數(shù)字表分為試驗組與對照組各30例。兩組患者年齡、性別、膝關(guān)節(jié)X線分級、手術(shù)部位、術(shù)中出血量等情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.7方法 所有患者在“全身+神經(jīng)阻滯”麻醉下由同組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行TKA手術(shù)，常規(guī)氣囊止血帶止血，行膝前正中髕旁內(nèi)側(cè)入路，常規(guī)截骨，植入合適的假體(后穩(wěn)定型骨水泥假體)，骨水泥干固后行關(guān)節(jié)周圍雞尾酒(羅哌卡因100 mg、地佐辛5 mg、腎上腺素3滴與生理鹽水配成50 ml)浸潤阻滯，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，行關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸2 g，夾閉引流管，逐層縫合組織、皮膚傷口后，彈力繃帶加壓包扎，并放置鎮(zhèn)痛泵。兩組患者手術(shù)當(dāng)天返回病床后抬高患肢，給予凱紛50 mg+生理鹽水100 mg靜脈滴注，1次/d，治療4 d，另給予患肢冰敷冷療消腫至術(shù)后24 h，麻醉恢復(fù)后即開始足背伸跖屈活動鍛煉。引流管夾閉4 h后開放，術(shù)后48 h拔除引流管和鎮(zhèn)痛泵。手術(shù)后第1天口服利伐沙班(每晚10 mg)聯(lián)合下肢靜脈泵治療(40 min/次，1次/d)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成(DVT)，均至術(shù)后14 d。術(shù)后若無持續(xù)性高熱等異常狀況常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防感染。兩組患者均在靜息疼痛VAS評分≥4分時配合口服洛索洛芬止痛，60 mg/次，3次/d。

對照組：在可耐受的疼痛程度下或口服洛索洛芬30 min后，在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行主被動鍛煉。主動鍛煉：①在無痛范圍內(nèi)行最大強度的膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，同時在活動終末端還被要求維持用力5 s，30次/d，漸增為150次/d，分3次完成；②直腿抬高訓(xùn)練：術(shù)后第2天開始，起初在治療師協(xié)助下完成患肢伸膝位抬高10°的練習(xí)，逐漸過渡為主動練習(xí)，漸提高高度至45°(不超過45°)，停留2～5 s后緩慢放下，5～10 min/次，2～3次/d。被動鍛煉：平臥位，患肢固定于下肢關(guān)節(jié)被動活動器(CPM機(jī)，浙江科惠醫(yī)療器械股份有限公司)，在疼痛基本能承受的狀態(tài)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，第1～3天初始角度為0～30°，逐漸增加活動度(以患者最大耐受為限)，第4～8天為0～60°，第9～12天為0～80°，第13～14天達(dá)0～90°；運動頻率從2 min/周期開始，逐漸加速為1 min/周期；鍛煉時間為30 min/次，2次/d，持續(xù)14 d。

試驗組：在對照組治療的基礎(chǔ)上口服四物鎮(zhèn)痛湯，方藥組成：當(dāng)歸6 g、生地18 g、赤芍10 g、川芎6 g、生黃芪15 g、懷牛膝12 g、懷山藥20 g、續(xù)斷10 g、地鱉蟲5 g、骨碎補12 g、沒藥6 g、桃仁6 g、甘草3 g。該方統(tǒng)一由廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院藥劑室代煎，服藥方法：于術(shù)后第1天開始，每日1劑，分2次早晚飯后30 min服用，連服14 d。

1.8觀察指標(biāo)：①腫脹程度測量：用皮尺對兩組患者患肢髕骨上緣上10 cm、髕骨下緣下10 cm周徑進(jìn)行測量。②VAS評分：在白紙上畫一條長10 cm的直線，兩端分別標(biāo)上“無痛”和“極痛難忍”。病人根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點做一記號，以表示疼痛的強度，從起點至記號處的距離長度就是疼痛的量。0為無痛；1～3為有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6為有疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10為有較強烈的疼痛，疼痛難忍。③膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度(ROM)：采用膝關(guān)節(jié)量角器測量膝關(guān)節(jié)ROM，以股骨外髁為軸心，股骨縱軸為固定臂，腓骨小頭與外踝連線為移動臂來測量膝關(guān)節(jié)屈伸活動度，設(shè)定膝關(guān)節(jié)伸直時活動度為0°。④美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分：采用HSS膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)對患膝進(jìn)行評分。滿分為100分，包括疼痛30分，功能22分，活動度18分，肌力10分，屈膝畸形10分，穩(wěn)定性10分，8個減分項目?？偡帧?5分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，<60分為差。上述指標(biāo)均在術(shù)后第1天(試驗組服中藥前)及術(shù)后第3、7、14天對兩組患者進(jìn)行測量評分，腫脹程度、VAS評分與膝關(guān)節(jié)ROM早晚各1次，取其平均值。⑤口服洛索洛芬的人均總量 統(tǒng)計術(shù)后第1天至術(shù)后14 d兩組患者各自口服洛索洛芬的總量，計算兩組患者人均總量。

1.9統(tǒng)計分析 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗、秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1對患者術(shù)后腫脹程度的影響 兩組術(shù)后第1天患肢髕上緣上10 cm及髕下緣下10 cm周徑均數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后第3天腫脹程度顯著高于術(shù)后第1天，術(shù)后第7天顯著低于第3天，第14天顯著低于第7天，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；試驗組在第3、7、14天腫脹程度均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明試驗組較對照組更能改善TKA術(shù)后早期患肢腫脹程度。見表2。

表2 兩組術(shù)后各時間點患膝各部位不同時間點腫脹程度比較

2.2兩組靜息和活動時VAS評分比較 兩組術(shù)后第1天靜息和活動時VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組VAS評分第3天顯著高于第1天，第7天均顯著低于第3天，第14天均顯著低于第7天，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；試驗組在第3、7、14天的評分值均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明試驗組較對照組TKA術(shù)后早期靜息和活動疼痛減輕效果更佳。見表3。

表3 兩組術(shù)后各時間點靜息時和活動時VAS評分比較分，n=30)

2.3兩組術(shù)后ROM比較 兩組術(shù)后第1、14天ROM比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后治療期間，兩組術(shù)后第3天ROM顯著高于第1天，第7天顯著高于第3天，第14天顯著高于第7天，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。試驗組第3、7天ROM均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明試驗組方案相對對照組更能促進(jìn)TKA術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)。見表4。

表4 兩組術(shù)后各時間點ROM比較

2.4兩組術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組術(shù)后第1天HSS膝關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后第3天HSS膝關(guān)節(jié)功能評分均顯著高于第1天，第7天顯著高于第3天，第14天顯著高于第7天，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；試驗組第3、7、14天HSS膝關(guān)節(jié)功能評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明試驗組在TKA術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)總體功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組。見表5。

表5 兩組術(shù)后各時間點HSS膝關(guān)節(jié)功能評分比較分，n=30)

2.5兩組術(shù)后口服洛索洛芬人均總量比較 試驗組術(shù)后14 d內(nèi)口服洛索洛芬人均總量顯著少于對照組〔(1 182.00±80.57)mg vs (1 756.00±62.89)mg,P<0.01〕。

3 討 論

TKA是晚期KOA的有效治療手段，但由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致血管、淋巴管破裂，組織通透性增加，發(fā)生炎性因子釋放等反應(yīng)使術(shù)后患肢出現(xiàn)腫脹、疼痛，大大降低了患者早期鍛煉的積極性，從而影響膝關(guān)節(jié)整體功能的恢復(fù)〔6，7〕。研究表明〔8～11〕，中醫(yī)療法可有效緩解膝關(guān)節(jié)局部組織疼痛、腫脹從而促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為，TKA歸屬于金刃損傷，術(shù)中易造成經(jīng)脈損傷，血溢于脈外，一方面使氣血虛損更甚；另一方面離經(jīng)之血與原有的瘀滯互相影響，經(jīng)絡(luò)痹阻愈甚，還可郁而化熱，以致關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，影響功能。此外，KOA晚期“肝腎氣血虛損益甚、風(fēng)寒濕痰瘀互結(jié)愈重，常表現(xiàn)為骨節(jié)失用、筋骨痿廢僵直”。因此，“肝腎氣血虧虛夾瘀”是本病術(shù)后早期的基本病機(jī)，急則治標(biāo)，在化瘀定痛的基礎(chǔ)上兼補益肝腎氣血為TKA術(shù)后的基本治療原則。

本研究所用四物鎮(zhèn)痛湯是廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院治療TKA術(shù)后腫痛的經(jīng)驗方，是針對該病術(shù)后早期“肝腎氣血虧虛夾瘀”所致的腫痛不適、屈伸不利等癥狀，在四物湯基礎(chǔ)上加減化裁創(chuàng)立，主要由當(dāng)歸、沒藥、生地、赤芍、川芎、生黃芪、懷牛膝、懷山藥、續(xù)斷、地鱉蟲、骨碎補、桃仁、甘草等13味中藥組成。方中當(dāng)歸、沒藥為君，當(dāng)歸能補血行血，養(yǎng)血合營，通經(jīng)活絡(luò)，為血中之要藥；沒藥行氣活血、化瘀止痛，二者活血而不耗血，祛瘀而不傷正。川芎、桃仁、續(xù)斷、骨碎補為臣，其中川芎活血行氣，桃仁祛瘀通經(jīng)、化瘀定痛，兩者合用助君活血化瘀；續(xù)斷、骨碎補補益肝腎而強壯筋骨。佐以生黃芪、懷山藥大補肺脾之氣，以滋生化之源，與川芎配伍可行氣暢血，消腫止痛；地鱉蟲助君臣逐瘀通經(jīng)；生地、赤芍，清熱涼血，散瘀止痛。使以懷牛膝可引藥下行，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，在化瘀定痛的基礎(chǔ)上兼補益肝腎氣血，祛邪同時兼顧扶正。

此外，在術(shù)后早期聯(lián)合主被動鍛煉可刺激膝關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，促進(jìn)腫脹消除，減少下肢DVT，有利于肌力恢復(fù)，預(yù)防肌肉萎縮，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，緩解假體之間的壓力，從而降低對人工關(guān)節(jié)的磨損，延長假體的使用壽命〔12，13〕。其方式主要包括以患者自行鍛煉為主的主動運動和CPM機(jī)參與輔助進(jìn)行的被動運動兩種形式。早期的主動鍛煉可改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的血液循環(huán)，防止肌萎縮，并可改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及軟組織的平衡協(xié)調(diào)性，保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對維持下肢正常的解剖力線起到重要作用，而恢復(fù)下肢的正常力線也是TKA成功的關(guān)鍵之一〔14〕。CPM機(jī)通過模擬人體自然運動，能改善關(guān)節(jié)及周圍組織的營養(yǎng)代謝，加速關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶等組織的損傷修復(fù)，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，有利于傷口愈合，防止關(guān)節(jié)粘連僵硬〔15，16〕。

綜上，四物鎮(zhèn)痛湯聯(lián)合主被動功能鍛煉可有效緩解TKA術(shù)后腫脹、疼痛，從而促進(jìn)患者術(shù)后早期積極進(jìn)行主被動鍛煉，改善關(guān)節(jié)活動度，整體上促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，同時可減少口服洛索洛芬用量。