不同麻醉方法對圍術(shù)期老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響及作用機(jī)制

肖瓊瑤 張嬌

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570102)

認(rèn)知是人對外界事物的全面感知，包括記憶、推理、感覺、判斷、語言等心理過程，是個(gè)體有計(jì)劃地獲取知識(shí)、執(zhí)行命令、解決問題的能力〔1,2〕。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)屬于輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙，被認(rèn)為是癡呆前期，主要表現(xiàn)為記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時(shí)可伴有社會(huì)活動(dòng)能力的減退〔3,4〕。當(dāng)前研究表明POCD是圍術(shù)期老年患者的常見并發(fā)癥，發(fā)病率接近20%，其機(jī)制復(fù)雜，具體病因還不太明確〔5,6〕?，F(xiàn)代研究表明POCD的產(chǎn)生與麻醉方法的選擇至關(guān)重要，過深的麻醉不利于患者恢復(fù)，而麻醉過淺則會(huì)影響外科手術(shù)操作，甚至發(fā)生患者術(shù)中蘇醒〔7,8〕。為此在老年患者圍術(shù)期需要一種快速誘導(dǎo)、快速代謝、快速蘇醒的麻醉藥。吸入麻醉藥物具有血?dú)夥峙湎禂?shù)低、血液中溶解度低、麻醉誘導(dǎo)和病人蘇醒較迅速等特點(diǎn)，當(dāng)前廣泛應(yīng)用于臨床〔9,10〕；但是也有研究表明吸入麻醉藥可影響認(rèn)知功能〔11〕。本研究探討不同麻醉方法對圍術(shù)期老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響及機(jī)制，旨在為老年手術(shù)患者麻醉藥物及方式的選擇提供參考資料。

1 資料與方法

1.1研究對象 2012年9月到2017年1月選擇在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院進(jìn)行擇期肺癌根治術(shù)老年患者120例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：向家屬解釋實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，簽署知情同意書；年齡≥60歲；中學(xué)及中學(xué)以上文化水平，術(shù)前簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表(MMSE)評分≥27分；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；患者無明顯的心腦血管疾??；患者擇期于全身麻醉下行肺癌根治術(shù)，無手術(shù)及麻醉禁忌；無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，沒有嚴(yán)重的聽力、視力障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有服用阿片或安定類藥物史；有嗜煙酒及吸毒史；有精神疾病、內(nèi)分泌疾病和腦血管疾病等病史。按照隨機(jī)數(shù)字法把患者分為觀察組與對照組各60例，兩組性別、年齡、體重指數(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級、MMSE評分等基線資料對比無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料對比

1.2麻醉方法 對照組：給予全憑靜脈麻醉。觀察組：給予靜吸復(fù)合全麻?；颊呷胧液箝_放外周靜脈通路，多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測生命體征。選擇咪達(dá)唑侖(江蘇恩華制藥股份有限公司)0.04 mg/kg、羅庫溴銨(南京新百藥業(yè)有限公司)0.6 mg/kg、丙泊酚(河北九派制藥有限公司)2 mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司)2 μg/kg靜脈快速誘導(dǎo)行氣管內(nèi)插管，呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸參數(shù)：VT 6～8 ml/kg，氧流量2 L/min，PETCO230～40 mmHg，呼吸頻率(RR)8～12 次/min，吸呼比1∶2。觀察組選擇1%～2%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)，異丙酚(清遠(yuǎn)嘉博制藥有限公司)50～80 μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，羅庫溴銨5.0～6.0 μg/(kg·min)進(jìn)行麻醉維持。對照組選擇靶控輸入方式輸注異丙酚與瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司)與羅庫溴銨進(jìn)行麻醉維持，異丙酚血漿靶控濃度為3～4 μg/ml，瑞芬太尼血漿靶控濃度為3～4 μg/ml，羅庫溴銨血漿靶控濃度5.0～8.0 μg/(kg·min)。手術(shù)結(jié)束時(shí)切口2%鹽酸利多卡因3～5 ml局部浸潤麻醉，術(shù)畢時(shí)停止吸入麻醉藥物與靜脈注射麻醉藥物，將患者送入麻醉恢復(fù)室，待患者清醒及肌力完全恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管并送回病房。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄與觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間與麻醉時(shí)間。②記錄兩組患者的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間與言語應(yīng)答時(shí)間，其中言語應(yīng)答時(shí)間為停用麻醉藥物至能準(zhǔn)確回答自己的個(gè)人情況；拔管時(shí)間為停用麻醉藥物至拔出氣管導(dǎo)管時(shí)；睜眼時(shí)間為停用麻醉藥物至聽從口頭指令，能睜眼和握手時(shí)。③記錄兩組患者術(shù)后1 d與14 d的MMSE評分。④記錄兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、眩暈、發(fā)熱、躁動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生情況。④炎癥因子檢測：所有患者在術(shù)后1 d與術(shù)后14 d采集靜脈血3 ml，抗凝后在1 h內(nèi)離心(3 500 r/min，5 min，半徑15 cm)分離血漿后置于-80℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆茫谖以簩?shí)驗(yàn)檢測中心采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測白細(xì)胞介素(IL)-6含量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組麻醉情況對比 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間對比無明顯差異(P>0.05)，觀察組的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間與言語應(yīng)答時(shí)間都明顯長于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉情況對比

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 兩組術(shù)后惡心嘔吐、眩暈、發(fā)熱、躁動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比(n,n=60)

2.3兩組認(rèn)知功能評分對比 觀察組術(shù)后1 d、14 d的MMSE評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能評分對比(分，

2.4兩組IL-6水平對比 觀察組與對照組術(shù)后14 d的IL-6水平均明顯低于術(shù)后1 d(P<0.05)，同時(shí)觀察組術(shù)后14 d的IL-6水平也明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)IL-6水平比較

3 討 論

POCD是老年患者術(shù)后容易出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，且有逐年增高的趨勢〔12〕?，F(xiàn)代研究表明POCD是由麻醉和手術(shù)誘發(fā)，多種因素聯(lián)合作用所致的神經(jīng)功能減退，而麻醉能加重這種退行性變進(jìn)而導(dǎo)致腦功能損傷〔13〕。特別是一些麻醉藥物可會(huì)影響機(jī)體內(nèi)相關(guān)物質(zhì)的代謝，從而促進(jìn)POCD的發(fā)生。不過當(dāng)前POCD的發(fā)生具體機(jī)制未清楚，有研究報(bào)道神經(jīng)元煙堿樣受體對學(xué)習(xí)、記憶的形成起了十分重要的作用，許多麻醉藥如異氟烷、氯胺酮、異丙酚等都可以抑制乙酰膽堿誘導(dǎo)的興奮作用〔14，15〕。

丙泊酚是目前臨床上普遍用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持，也是當(dāng)前比較常見的快速、短效靜脈麻醉藥；并且在臨床上具有不良反應(yīng)發(fā)生率低、留后效應(yīng)、生效快、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)。丙泊酚能夠保持內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定，降低皮質(zhì)醇濃度和交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，抑制垂體促腎上腺皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，降低減輕反應(yīng)等〔16〕。七氟烷以吸入麻醉為主，對老年患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，可以產(chǎn)生更為安全確切的麻醉效果；七氟烷在血液和組織液中具有低溶解度且理化性質(zhì)穩(wěn)定的特點(diǎn)〔17〕。不過相關(guān)研究表明七氟烷可導(dǎo)致患者出現(xiàn)短暫POCD，可能與線粒體膜的滲透性、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)的表達(dá)有關(guān)〔18〕。本研究表明基于七氟烷+丙泊酚的靜吸復(fù)合全麻雖然可延遲患者的蘇醒情況，但是具有很好的安全性。

POCD的典型特征是記憶力的減退和智力的下降，其以短暫的形式發(fā)生在所有年齡階段的手術(shù)患者身上，但是對老年人的影響比較大〔19〕。MMSE量表是評估認(rèn)知功能可靠有效的方法且操作簡單，當(dāng)前在臨床上應(yīng)用比較多見〔20〕。本研究也表明基于七氟烷+丙泊酚的靜吸復(fù)合全麻對患者的認(rèn)知功能影響比較小。主要在于異丙酚在降低腦代謝及腦血流的同時(shí)產(chǎn)生一定的腦保護(hù)作用，能抑制脂質(zhì)過氧化作用和清除自由基，且減輕了與學(xué)習(xí)、記憶和精神狀態(tài)有關(guān)的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的堆積〔21〕。七氟烷可直接作用于血管平滑肌，增加腦血流量，擴(kuò)張血管，降低血管阻力，通過流量-代謝耦聯(lián)機(jī)制降低腦代謝而收縮血管，對腦細(xì)胞起到一定的保護(hù)作用〔22〕。

當(dāng)前研究表明影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)和受體系統(tǒng)的主要原因是各種炎癥因子的綜合作用。在正常情況下腦組織內(nèi)的炎性因子水平很低，但是在外在因素的刺激下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)增生的膠質(zhì)細(xì)胞和浸潤的外周炎癥細(xì)胞可以分泌炎癥因子〔23，24〕。比如麻醉藥物的應(yīng)用會(huì)改變血腦屏障的通透性，這可能會(huì)易化炎癥因子進(jìn)入膠質(zhì)細(xì)胞，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)。同時(shí)炎性細(xì)胞因子的受體在與學(xué)習(xí)記憶相關(guān)的大腦區(qū)域中高度集中，可引發(fā)海馬介導(dǎo)的認(rèn)知功能障礙〔25〕。本研究主要在于異丙酚進(jìn)入血腦屏障后產(chǎn)生與劑量相關(guān)的腦代謝及腦血流降低，可降低血糖代謝率，減少神經(jīng)元的興奮性活動(dòng)；吸入性麻醉藥可降低大腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)的降解代謝速率，抑制參與學(xué)習(xí)、記憶和精神狀態(tài)等中樞神經(jīng)活動(dòng)的神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的神經(jīng)傳遞，有利于抑制炎癥因子的表達(dá)〔26〕。

總之，相對于全憑靜脈麻醉，基于七氟烷+丙泊酚的靜吸復(fù)合全麻具有很好的安全性，對患者的認(rèn)知功能影響比較小，其作用機(jī)制可能與抑制炎癥因子表達(dá)有關(guān)。