基于活動(dòng)性疼痛評(píng)估干預(yù)在老年巨大肝癌切除術(shù)后患者中的應(yīng)用

朱可艷 楊豪俊

(常州市第二人民醫(yī)院陽(yáng)湖院區(qū)手術(shù)室，江蘇 常州 213161)

巨大肝癌指的是腫瘤直徑在10 cm及以上的肝癌，目前對(duì)巨大肝癌肝功能可代償患者主要采用手術(shù)切除治療〔1〕，但因?yàn)槭中g(shù)患者肋緣下切口較大，術(shù)中對(duì)內(nèi)臟組織創(chuàng)傷較嚴(yán)重，且術(shù)中內(nèi)臟組織受牽拉，致使患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈疼痛感，活動(dòng)時(shí)疼痛會(huì)加劇，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成影響〔2,3〕。活動(dòng)性疼痛指的是患者在進(jìn)行床邊及床下活動(dòng)、深呼吸等行為時(shí)出現(xiàn)的疼痛感，患者若術(shù)后持續(xù)活動(dòng)性疼痛癥狀，則會(huì)對(duì)其軀體康復(fù)造成負(fù)面影響〔4,5〕。老年患者由于機(jī)體各器官功能已出現(xiàn)明顯衰退，術(shù)后活動(dòng)意愿較低，因此需給予有效干預(yù)以緩解患者活動(dòng)性疼痛，促進(jìn)其術(shù)后活動(dòng)，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)〔6〕。本研究對(duì)老年巨大肝癌切除術(shù)患者給予基于活動(dòng)性疼痛評(píng)估干預(yù)，對(duì)比常規(guī)疼痛干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月至2019年2月常州市第二人民醫(yī)院收治的老年巨大肝癌切除術(shù)后患者98例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各49例。對(duì)照組男31例，女18例；年齡61～82歲，平均(69.02±4.16)歲；腫瘤直徑10～15 cm，平均(12.68±0.55)cm；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)18例、B級(jí)27例、C級(jí)4例。觀察組男30例，女19例；年齡61～84歲，平均(69.25±4.09)歲；腫瘤直徑10～15 cm，平均(12.73±0.59)cm；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)20例、B級(jí)26例、C級(jí)3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、磁共振成像(MRI)、腹部B超及病理組織學(xué)檢查確診為肝細(xì)胞癌；年齡≥60歲；腫瘤直徑≥10 cm；均接受手術(shù)切除治療；意識(shí)清晰；患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；存在精神疾病或既往精神病史；伴隨嚴(yán)重心、肺、腎等臟器功能不全；合并其他惡性腫瘤；拒絕配合此研究。兩組一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組均給予活動(dòng)性疼痛相關(guān)知識(shí)宣教，告知患者及其家屬疼痛發(fā)生的原因、鎮(zhèn)痛藥物的正確使用方法等，并指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確使用疼痛數(shù)字評(píng)定量表(NRS)進(jìn)行自評(píng)的方法。術(shù)后患者均接受常規(guī)疼痛干預(yù)，固定好引流管，術(shù)后治療及干預(yù)盡可能集中實(shí)施。使用腹帶，囑咐其在深呼吸、咳嗽時(shí)用手保護(hù)切口，此外告知患者更換體位時(shí)的相關(guān)注意事項(xiàng)，并合理安排日常作息。兩組疼痛干預(yù)措施如下：

(1)對(duì)照組在上述干預(yù)的基礎(chǔ)上，干預(yù)人員于術(shù)后每隔4 h采用NRS實(shí)施靜息性疼痛評(píng)估1次，若患者評(píng)分在3分及以下則給予非藥物干預(yù)，主要包括聽(tīng)音樂(lè)、多與家屬或其他病友交流等；若評(píng)分在4～6分則給予弱阿片類藥物和非藥物干預(yù)；若評(píng)分在7分及以上則給予強(qiáng)阿片類藥物及非藥物干預(yù)；若患者評(píng)分持續(xù)在4分及以上則給予定期鎮(zhèn)痛藥物，并在給藥后0.5～1.0 h觀察其不良反應(yīng)情況，并采用NRS再次評(píng)估，直至評(píng)分在4分以下為止。

(2)觀察組在對(duì)照組干預(yù)的基礎(chǔ)上由干預(yù)人員在術(shù)后1～3 d的上午和下午分別采用NRS及功能活動(dòng)評(píng)分法(FAS)對(duì)患者活動(dòng)性疼痛狀況進(jìn)行評(píng)估，其中FAS是根據(jù)患者功能活動(dòng)受疼痛感影響程度，分為A、B、C 3個(gè)等級(jí)，將有效咳嗽作為參照活動(dòng)，干預(yù)人員指導(dǎo)患者于自覺(jué)放松體位進(jìn)行緩慢深呼吸，再屏氣3 s，用腹肌用力咳嗽，干預(yù)人員觀察并進(jìn)行評(píng)級(jí)。A級(jí)：患者可順利完成有效咳嗽；B級(jí)：患者可部分完成有效咳嗽；C級(jí)：患者在接受鎮(zhèn)痛干預(yù)后仍無(wú)法完成有效咳嗽。干預(yù)人員對(duì)有效咳嗽時(shí)FAS評(píng)級(jí)為A時(shí)不給予干預(yù)；FAS評(píng)級(jí)為B且NRS評(píng)分在7分及以下者給予冥想放松訓(xùn)練以轉(zhuǎn)移其對(duì)疼痛的注意力，并讓患者家屬多與患者交流以緩解其疼痛感，消除其不良心理情緒。在患者活動(dòng)前給予按壓鎮(zhèn)痛泵；若持續(xù)FAS評(píng)級(jí)為B且NRS評(píng)分在7分及以下者給予定時(shí)服用弱阿片類藥物；若FAS評(píng)級(jí)為C，或FAS評(píng)級(jí)為B且NRS評(píng)分在7分以上，則給予靜脈或肌肉注入陣痛藥物，于給藥后0.5～1.0 h觀察其不良反應(yīng)，并采用NRS及FAS再次評(píng)估，直至評(píng)分在4分以下，或FAS評(píng)級(jí)為A或B為止。

1.3觀察指標(biāo) ①術(shù)后臨床指標(biāo)：觀察并記錄兩組初次下床活動(dòng)時(shí)間、初次排便時(shí)間、初次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，進(jìn)行比較分析。②NRS評(píng)分：采用NRS記錄兩組術(shù)后第1天、第3天靜息時(shí)、活動(dòng)時(shí)疼痛情況，0～10分表示疼痛程度，評(píng)分越高則疼痛越嚴(yán)重〔7〕。③疼痛控制效果：采用休斯頓疼痛情況調(diào)查表對(duì)兩組術(shù)后第3天疼痛控制效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含疼痛經(jīng)歷、情緒影響、身體或日常生活影響、疼痛控制效果、疼痛教育滿意度5個(gè)維度，共33個(gè)條目，疼痛經(jīng)歷、情緒影響、身體或日常生活影響3個(gè)維度的評(píng)分越低則疼痛控制效果越好；疼痛控制效果、疼痛教育滿意度2個(gè)維度的評(píng)分越高則疼痛控制效果越好〔8〕。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后深靜脈血栓、術(shù)后出血、肺不張、肺炎等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，計(jì)算總并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)行比較分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后臨床指標(biāo) 觀察組各術(shù)后康復(fù)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2NRS評(píng)分 觀察組術(shù)后第3天活動(dòng)性NRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后NRS評(píng)分比較分，n=49)

2.3疼痛控制效果 觀察組術(shù)后第3天的疼痛經(jīng)歷、情緒影響、身體或日常生活影響評(píng)分顯著低于對(duì)照組，疼痛控制效果、疼痛教育滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后第3天疼痛控制效果比較分，n=49)

2.4并發(fā)癥 觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)，n=49〕

3 討 論

肝癌患者在切除術(shù)后的疼痛為急性疼痛，患者疼痛感通常在術(shù)后48 h內(nèi)最為劇烈，手術(shù)切口及引流管為產(chǎn)生劇烈疼痛的主要因素〔9〕。老年巨大肝癌切除術(shù)后患者劇烈疼痛感會(huì)對(duì)其術(shù)后功能鍛煉、睡眠等造成顯著影響，對(duì)患者預(yù)后造成較大負(fù)面作用〔10，11〕。目前臨床對(duì)于患者術(shù)后疼痛控制的效果通常不理想，干預(yù)人員并未對(duì)患者術(shù)后疼痛感進(jìn)行客觀、主動(dòng)地評(píng)估，通常是由患者及其家屬提出鎮(zhèn)痛要求〔12〕。針對(duì)上述狀況，本研究通過(guò)給予老年巨大肝癌切除術(shù)后患者實(shí)施基于活動(dòng)性疼痛評(píng)估干預(yù)取得了顯著效果。

本研究結(jié)果表明基于活動(dòng)性疼痛評(píng)估干預(yù)可有效緩解患者疼痛程度。分析原因主要為，患者術(shù)后3 d內(nèi)的活動(dòng)性疼痛程度相比于其處于靜息狀態(tài)下高1倍以上〔13〕，患者會(huì)擔(dān)心使用鎮(zhèn)痛藥物對(duì)自身造成負(fù)面影響，使其盡可能忍耐疼痛感〔14〕。且老年患者由于機(jī)體各器官功能出現(xiàn)顯著衰退，對(duì)于疼痛的感知及反應(yīng)較弱，因此若僅在患者靜息狀態(tài)下進(jìn)行疼痛評(píng)估無(wú)法獲得客觀結(jié)果，而活動(dòng)性疼痛評(píng)估時(shí)確保疼痛管理質(zhì)量的前提，幫助干預(yù)人員及時(shí)、科學(xué)調(diào)整患者在術(shù)后疼痛干預(yù)的方案，從而更好促進(jìn)緩解患者疼痛感〔15〕。本研究結(jié)果表明基于活動(dòng)性疼痛評(píng)估干預(yù)可有效促進(jìn)老年巨大肝癌切除術(shù)患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。分析原因主要為，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的好壞不僅可影響患者睡眠狀況、術(shù)后功能鍛煉等，并且會(huì)對(duì)患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)造成影響〔16〕。通過(guò)活動(dòng)性疼痛評(píng)分可在活動(dòng)過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛，并采取針對(duì)性措施有效緩解患者疼痛感，最終促進(jìn)其機(jī)體康復(fù)，縮短住院時(shí)間。本研究可見(jiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組更低，原因主要為常規(guī)疼痛干預(yù)是在患者靜息狀態(tài)下進(jìn)行疼痛評(píng)估，患者對(duì)活動(dòng)狀態(tài)下產(chǎn)生的疼痛感缺乏心理準(zhǔn)備，因而會(huì)使其術(shù)后活動(dòng)鍛煉受限，增加臥床時(shí)間〔17〕。而基于活動(dòng)性疼痛評(píng)估干預(yù)可有效評(píng)估患者活動(dòng)時(shí)受限狀況及相應(yīng)疼痛程度，因而評(píng)估結(jié)果更全面，促進(jìn)其術(shù)后盡早下床活動(dòng)，降低深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率〔18〕。

綜上所述，基于活動(dòng)性疼痛評(píng)估干預(yù)應(yīng)用于老年巨大肝癌切除術(shù)后患者可有效控制疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)早日恢復(fù)。