真實(shí)世界針刺中藥聯(lián)合使用對腦梗死患者肌力的影響

韓靜旖 崔偉鋒 董永書 俞晶晶 范軍銘

(1河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2河南省中醫(yī)藥研究院)

黃帝內(nèi)經(jīng)《靈樞·熱痹》中言；“偏枯，身偏不用而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間，巨針取之，益其不足，損其有余，乃可復(fù)也。”可見針刺治療腦卒中在我國的悠久歷史，國內(nèi)大量研究表明針刺和中藥治療腦卒中及腦卒中后遺癥有一定療效〔1～3〕，但是國外針刺治療腦卒中的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)論大多顯示針刺效果不確切〔4〕。本研究使用針刺與中藥聯(lián)合方法治療腦梗死，通過觀察腦梗死患者治療前后肌力改善情況探究其臨床療效。

1 資料和方法

1.1研究對象 613例住院病歷均來自2014年1～12月期間在河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院并且診斷為腦梗死患者。所有患者符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 性別年齡不限；②CT或磁共振成像(MRI)確診腦梗死；③本次發(fā)病病程≤60 d；④初發(fā)或復(fù)發(fā)不限；⑤發(fā)病后有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者；⑥病案資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完整，肌力評價(jià)缺失者；②住院時(shí)間30 d以上或7 d以下者；③有四肢癱瘓病史(非腦卒中后遺癥)者。④診斷不明確者。

1.2調(diào)查內(nèi)容 ①治療前情況：包括基本情況、個(gè)人情況及合并疾病、家族史、住院期間的生命體征、簡要神經(jīng)檢查、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病因分型及治療等。②治療情況：包括一般處理和特異性處理、急性期并發(fā)癥處理、康復(fù)療法以及中醫(yī)藥治療和針刺療法。③治療后情況：包括簡要神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)查以及實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.3數(shù)據(jù)整理 ①調(diào)查表制定：根據(jù)調(diào)查內(nèi)容制定調(diào)查表時(shí)要將調(diào)查內(nèi)容的判斷標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)行定義統(tǒng)一并盡可能地納入所有的混雜因素〔6〕。②數(shù)據(jù)錄入：選擇在河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院、診斷為腦梗死患者并且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病歷。將調(diào)查表填寫完整后為減少數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤情況發(fā)生通過雙人錄入EpiData3.0軟件進(jìn)行整理。

1.4治療情況及分組方法 一般處理包括：吸氧與呼吸支持、心臟監(jiān)測與心臟病變處理、體溫、血壓、血糖控制及營養(yǎng)支持。特異性治療則根據(jù)患者需要進(jìn)行抗血小板、溶栓、神經(jīng)保護(hù)、他汀治療、手術(shù)治療和康復(fù)鍛煉等，另有合并其他疾病患者進(jìn)行并發(fā)癥的治療。入院患者在腦梗死個(gè)體化治療和中醫(yī)理論原則指導(dǎo)下均進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)治療，部分患者使用中藥、針灸或中藥聯(lián)合針灸的治療方案。按照是否接受針刺中藥聯(lián)合治療分為針?biāo)幝?lián)合組和非針?biāo)幝?lián)合組。其中中藥治療包括中成藥和中草藥治療，針刺治療包括體針、電針、頭針、醒腦開竅針法等。具體藥物使用與針灸取穴根據(jù)患者個(gè)體化差異而調(diào)整。

1.5療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 通過測患者治療前后上下肢Lovertt 6級法的肌力級數(shù)，如果治療后比治療前增加2級以上則為顯效，增加1級為好轉(zhuǎn)，無增加或下降為無效?？傆行?(顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)方法 利用SAS9.0軟件進(jìn)行分析，得到調(diào)整前結(jié)果。PS法分別采用匹配法(匹配法采用卡鉗法卡鉗值為0.01)、回歸法、分層法和加權(quán)法，分層法采用傾向評分5層和10層調(diào)整法。加權(quán)法分別采用逆處理概率加權(quán)法(IPTW)和標(biāo)準(zhǔn)化死亡比加權(quán)法(SMRW)，療效分析采用COX回歸模型及Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1基線可比性分析 (1)混雜因素分析：根據(jù)調(diào)查內(nèi)容將混雜因素確定為：患者的基本情況(發(fā)病時(shí)間、院前治療、基本生命體征)、個(gè)人生活情況(性別、民族、身高、體重、婚姻狀況、結(jié)算方式、睡眠情況等)、合并疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥等)及一般處理和特異性治療(血壓、血糖控制、溶栓、抗血小板治療等)。(2)協(xié)變量確定：將針刺中藥聯(lián)合作為因變量，將以上共43個(gè)混雜因素作為自變量建立Logistic回歸模型計(jì)算傾向評分值。數(shù)據(jù)中定量資料缺失值補(bǔ)充采用中位數(shù)，定性資料缺失值補(bǔ)充采用眾數(shù)。多分類變量在構(gòu)建Logistic回歸模型時(shí)均改變?yōu)槎诸悂喿兞考{入模型。(3)匹配前后例數(shù)；此次共調(diào)查613例，包括針?biāo)幝?lián)合組303例，非針?biāo)幝?lián)合組310例。其中匹配前針?biāo)幝?lián)合組有男171例，女132例；初發(fā)199例，復(fù)發(fā)104例；院前治療139例；有家族史者208例。非針?biāo)幝?lián)合組有男194例，女116例；初發(fā)211例，復(fù)發(fā)99 例；院前治療112例；有家族史者246例。最終通過傾向評分匹配法匹配成功了151例。

2.2匹配前后各因素基線均衡性比較 因篇幅限制，從混雜因素中只挑選10個(gè)匹配前后變化明顯有代表性的協(xié)變量列入表中。由表1可知院前治療、體質(zhì)狀況、飲食情況、睡眠情況、喝酒頻率、冠心病、TIA病史、內(nèi)膜增厚、康復(fù)療法在匹配后均衡性得到改善。而斑塊形成均衡性變差。總體來說經(jīng)過匹配后的數(shù)據(jù)均衡性得到改善，由此可認(rèn)為匹配后的結(jié)果更有可信度。

表1 匹配前后兩組腦梗死患者臨床資料各協(xié)變量基線均衡性比較〔n(%)〕

2.3肌力療效分析 由表2顯示肌力療效在匹配前經(jīng)PS調(diào)整法、PS分層法(5層、10層)和PS加權(quán)法(IPTW和SMRW)與經(jīng)PS匹配法處理后的結(jié)果。在數(shù)據(jù)調(diào)整前多個(gè)混雜因素影響下針?biāo)幝?lián)合組療效優(yōu)于非針?biāo)幝?lián)合組(OR=3.83，P<0.001)。經(jīng)PS法處理后與經(jīng)PS匹配法匹配后均顯示針?biāo)幝?lián)合組總有效率明顯優(yōu)于非針?biāo)幝?lián)合組(P<0.05)。

表2 兩組肌力經(jīng)不同處理方法統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較〔n(%)〕

3 討 論

腦卒中分為缺血性腦卒中與出血性腦卒中兩大類，腦梗死屬于缺血性腦卒中，臨床研究表明缺血性腦卒中發(fā)病率高，占全部腦卒中的 80%〔7〕。隨著近年醫(yī)療條件與人們對腦卒中預(yù)防意識的增強(qiáng)，腦卒中死亡率逐漸下降，但腦卒中伴隨癥狀仍影響患者日常生活，有研究表明約75%的患者伴隨運(yùn)動(dòng)功能障礙〔8〕。根據(jù)這一結(jié)論，本文通過觀察患者治療前后肌力的改善情況來評價(jià)腦梗死的治療效果。

腦卒中病因離不開心、肝、腎，各家對腦卒中病虛、火、風(fēng)、痰、氣、血六類也頗有爭議，臨床治療腦卒中根據(jù)其病機(jī)的不同，辨證論治取不同湯藥治療。如李毓秋等〔2〕參考數(shù)百醫(yī)案用藥不盡相同。另外近年針刺治療腦卒中的研究頗多，張玥等〔9〕將各種針灸治療腦卒中后遺癥現(xiàn)狀舉例說明。此外針刺手法亦多樣，包括體針、頭針、梅花針、活血散風(fēng)針刺法、醒腦開喑法〔10，11〕等。腦卒中常選合谷、風(fēng)池、外關(guān)、曲池、三陰交、足三里、陽陵泉、血海、解溪、昆侖、條口、髀關(guān)、伏兔、懸鐘、太沖等穴位，故而取穴亦不相同。

回顧性隊(duì)列研究雖易取得病歷資料，但其科學(xué)性和可信度卻不如前瞻性臨床研究。因此，為了減少對比組間的差異及混雜偏倚因素、增加結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性，本文首先通過傾向評分法算出每個(gè)研究對象的傾向性評分，然后將多個(gè)混雜因素的綜合影響通過傾向性評分一個(gè)指標(biāo)體現(xiàn)，最后用匹配、調(diào)整、分層、加權(quán)等不同方法進(jìn)行分析。從而減少對比組間的差異及混雜偏倚因素影響〔12，13〕，其中傾向性評分匹配法較為成熟，使用最為廣泛〔14〕。本研究結(jié)果可知數(shù)據(jù)經(jīng)ps法匹配后多數(shù)混雜因素均衡性得到改善，故而使用回顧性隊(duì)列分析資料要充分考慮混雜因素對結(jié)果的影響。在數(shù)據(jù)調(diào)整后大部分基線資料不均衡性被消除，可得出經(jīng)傾向分析法調(diào)整后的結(jié)論更有可靠性；因此本研究結(jié)果認(rèn)為針刺中藥聯(lián)合治療腦梗死有改善患者肌力的效果。

由于傾向得分法自身存在缺陷，不能排除未知混雜因素的影響且必須以大樣本為基礎(chǔ)。本文存在樣本量不夠大、藥物及針刺穴位無法具體、病歷資料有缺失等缺陷。故只能得到探索性結(jié)論，日后需更大樣本量繼續(xù)驗(yàn)證。