MSI對(duì)行急診介入治療的老年ST段抬高型STEMI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

王國(guó)余 劉玲 王葉寶 林杰 李建民 王如珠

(泰州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 泰州 225300)

隨著醫(yī)學(xué)不斷地發(fā)展，胸痛中心、急診介入治療、完善的藥物治療等眾多舉措極大地改善了急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的預(yù)后，但急性STEMI依然是我國(guó)乃至世界范圍內(nèi)引起死亡和致殘的主要疾病之一〔1，2〕。老年STEMI患者常有多個(gè)并發(fā)癥，且衰弱指數(shù)較高，更容易出現(xiàn)不良預(yù)后〔3～5〕。因此，在急性STEMI患者的診治過程中早期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估極為重要，尤其是對(duì)于老年患者。目前臨床上最常用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具是心肌梗死溶栓(TIMI)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和急性冠脈事件全球注冊(cè)(GRACE)評(píng)分〔3，6～8〕。兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)均納入了較多的指標(biāo)，對(duì)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療的STEMI患者，尤其是繞行急診行急診PCI治療的STEMI患者而言，其在介入治療前的使用不是非常方便。因此，在就診早期尤其是行急診PCI治療前能夠早期準(zhǔn)確識(shí)別高危STEMI患者的工具是極具臨床價(jià)值的。修正休克指數(shù)(MSI)就是符合這種要求的臨床工具。其通過心率除以平均動(dòng)脈壓獲得。研究證實(shí)MSI可以預(yù)測(cè)急性STEMI患者的不良預(yù)后〔9～11〕，但是MSI對(duì)于行急診PCI治療的老年急性STEMI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值卻鮮有研究。本研究旨在探討MSI對(duì)于行急診PCI治療的老年急性STEMI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)能力。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2018年1月至2019年6月初診為急性冠脈綜合征(ACS)而且具有行急診冠脈造影指征并行急診造影的患者133例。平均(75.1±6.5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<65歲的非冠心病患者；(2)最終診斷為不穩(wěn)定性心絞痛或者非STEMI患者；(3)入院時(shí)存在明顯的心律失常影響血壓和心率測(cè)量的患者。該研究方案獲得了泰州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2研究方法 患者進(jìn)入導(dǎo)管室急診造影前，在平臥位狀態(tài)下通過心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)測(cè)量血壓和心率。通過心率除以平均動(dòng)脈壓(平均動(dòng)脈壓=收縮壓/3+2×舒張壓/3)計(jì)算MSI。術(shù)后根據(jù)指南要求給予患者優(yōu)化的藥物治療〔12～14〕，并記錄患者是否發(fā)生院內(nèi)主要心血管事件(包括全因死亡、急性心衰、心源性休克、機(jī)械并發(fā)癥、再發(fā)STEMI和致命性心律失常)。根據(jù)是否出現(xiàn)院內(nèi)主要心血管事件分為兩組：觀察組(出現(xiàn)院內(nèi)主要心血管事件)和對(duì)照組(未出現(xiàn)院內(nèi)主要心血管事件)。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組年齡、性別、體重指數(shù)、既往史等基線資料及心率、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、左心室射血分?jǐn)?shù)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，隨后評(píng)估MSI對(duì)老年急性STEMI患者發(fā)生院內(nèi)主要心血管事件的預(yù)測(cè)能力。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以K-S方法檢驗(yàn)連續(xù)性資料是否呈正態(tài)分布。采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，Logistic分析并繪制受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié) 果

2.1患者基線資料比較 觀察組年齡、心率及糖尿病病史、MSI明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而觀察組收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、左心室射血分?jǐn)?shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組性別、體重指數(shù)、吸煙史、高血壓病史、血脂異常病史無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。研究人群MSI平均值為0.96±0.28。

表1 兩組基線資料及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2MSI與行急診PCI治療的老年急性STEMI患者院內(nèi)主要心血管事件的關(guān)系 多因素Logistic 回歸分析進(jìn)一步證實(shí)在校正其他危險(xiǎn)因素(年齡、左心室射血分?jǐn)?shù))后，MSI仍然與院內(nèi)主要心血管事件具有獨(dú)立的相關(guān)性(OR=18.126，95%CI=1.748～187.951，P<0.01)(見表2)。

表2 影響行急診PCI治療的老年STEMI患者院內(nèi)主要心血管事件的多因素分析

2.3MSI對(duì)行急診PCI治療的老年急性STEMI患者院內(nèi)主要心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC證實(shí)MSI對(duì)行急診PCI治療的急性STEMI患者發(fā)生院內(nèi)主要心血管事件具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，ROC曲線下面積為0.709(95%CI：0.612～0.806)(見圖1)。

圖1 MSI對(duì)行急診PCI治療的急性STEMI患者院內(nèi)主要心血管事件的預(yù)測(cè)能力

當(dāng)取MSI=0.895為最佳截?cái)嘀禃r(shí)，其特異性和敏感性分別為0.593和0.786。

3 討 論

本研究證實(shí)，入院MSI對(duì)行急診PCI治療的老年急性STEMI患者發(fā)生院內(nèi)主要心血管事件具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，可以幫助心臟介入醫(yī)生在介入術(shù)前識(shí)別高危的老年患者。

MSI通過心率除以平均動(dòng)脈壓獲得，也可以看作休克指數(shù)(心率除以收縮壓)的一種派生指標(biāo)。其不需要患者的血液學(xué)檢查結(jié)果、病史資料，具有方便、易計(jì)算獲得、費(fèi)時(shí)少的特點(diǎn)，符合對(duì)行急診PCI治療的STEMI患者，尤其是繞行急診行急診PCI治療的STEMI患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在一定程度上縮短了患者的缺血時(shí)間，有助于急診PCI醫(yī)生識(shí)別高危的老年STEMI患者，制定最佳的診療計(jì)劃，評(píng)估患者的預(yù)后，規(guī)避不必要的風(fēng)險(xiǎn)。MSI不同于TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE評(píng)分，只需要兩個(gè)客觀指標(biāo)，通過極短的時(shí)間和極其方便的方式就可以獲取，入院時(shí)具有較高M(jìn)SI的老年STEMI患者更容易出現(xiàn)院內(nèi)主要心血管事件〔9，10〕，在術(shù)前與患者及其家屬預(yù)溝通時(shí)急診介入醫(yī)生就可以通過MSI識(shí)別高?；颊卟⑾蚧颊呒捌浼覍賯鬟f患者的高危病情，此外，也可以通過MSI識(shí)別高?；颊卟扇「臃e極有利的治療手段。

MSI在預(yù)測(cè)老年STEMI患者院內(nèi)主要心血管事件方面的作用可以通過下面幾個(gè)病理生理機(jī)制進(jìn)行解釋：第一，在急性STEMI時(shí)，心率升高往往提示病情重，預(yù)后不良，而且多個(gè)針對(duì)急性STEMI的危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)已經(jīng)將心率升高作為危險(xiǎn)因子納入其中〔3，6〕。第二，平均動(dòng)脈壓，整合了收縮壓和舒張壓，是由心臟的輸出量和外周血管阻力決定的。在STEMI時(shí)，尤其是在合并心功能不全或者心源性休克時(shí)，平均動(dòng)脈壓降低主要是因?yàn)榈托妮敵隽克?，反映心臟的低灌注狀態(tài)〔15〕。Shiraishi等〔15〕對(duì)1 413例行直接PCI治療的急性STEMI患者預(yù)后進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)入院平均動(dòng)脈壓<79 mmHg是患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第三，MSI同時(shí)整合了心率和平均動(dòng)脈壓，理論上應(yīng)該比心率和平均動(dòng)脈壓更具有預(yù)測(cè)患者不良預(yù)后的能力。

MSI通過心率和平均動(dòng)脈壓這兩個(gè)指標(biāo)計(jì)算獲得，其對(duì)患者預(yù)測(cè)能力，尤其是長(zhǎng)期預(yù)后能力，肯定不如TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE評(píng)分，但是其獲取方便、費(fèi)時(shí)短，可用于對(duì)老年急性STEMI患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，尤其是在急診PCI前識(shí)別高危的老年患者，并指導(dǎo)治療策略的制定。待患者術(shù)后再通過更具有廣泛證據(jù)的危險(xiǎn)評(píng)分工具，如TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE評(píng)分，對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步、動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)分層，使患者獲得持續(xù)的、最大化的獲益。