加減四逆散治療危重癥患者活動(dòng)減少型譫妄的臨床觀察

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

譫妄是ICU最常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]，是多種原因引起的一過(guò)性意識(shí)混亂狀態(tài)，表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)、注意力不集中、思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變、伴或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)。根據(jù)譫妄的臨床特征可將其分為活動(dòng)增多型、活動(dòng)減少型和混合型3種亞型［2］，活動(dòng)減少型譫妄多表現(xiàn)為退縮、情感貧乏、淡漠、嗜睡、反應(yīng)性降低而易于被漏診，且不能引起臨床醫(yī)師重視［3］。研究發(fā)現(xiàn)活動(dòng)減少型譫妄多見(jiàn)于高齡，病情相對(duì)較重的患者，活動(dòng)減少型的譫妄死亡率高于活動(dòng)增多型譫妄［2］。因此對(duì)此類(lèi)型進(jìn)行干預(yù)治療意義更加重大。而臨床對(duì)此類(lèi)譫妄的藥物治療存在較多的爭(zhēng)議，氟哌啶醇針不適用該類(lèi)型的譫妄，目前常用的非典型抗精神病藥物如奧氮平、喹硫平、利培酮多是用于活動(dòng)增多型譫妄。因此，筆者運(yùn)用中醫(yī)藥療法，對(duì)危重患者活動(dòng)減少型譫妄進(jìn)行治療。結(jié)合活動(dòng)減少型譫妄臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)“郁證”范疇，四逆散為治療肝郁之祖方，加減四逆散去甘草，加入干地黃、枸杞子、梔子、石決明，以清肝平肝柔肝。本研究觀察加減四逆散治療危重患者活動(dòng)減少型譫妄30例，并評(píng)價(jià)其療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料：搜集2018年3月至2019年6月入住浙江省立同德醫(yī)院ICU發(fā)生譫妄的患者60例，進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組。治療組30例，其中男16例，女14例；平均年齡68.2±14.7歲；平均急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分為18.2±5.6分。對(duì)照組30例，其中男17例，女13例；平均年齡63.4±12.2歲；平均APACHEⅡ評(píng)分為16.9±4.8分。兩組患者的年齡、性別及APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：所有ICU新入院機(jī)械通氣患者；通過(guò)譫妄評(píng)估量表（CAM-ICU）診斷標(biāo)準(zhǔn)確診患者均存在ICU譫妄，并符合活動(dòng)減少型譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①精神狀態(tài)突然改變或起伏不定；②注意力散漫；③思維紊亂；④意識(shí)程度的改變（完全清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。包含以上①②③3項(xiàng)或是①②④3項(xiàng)則得以確診存在ICU譫妄。在診斷譫妄的同時(shí)，Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）在-3～0分為低反應(yīng)性譫妄，+1～+4分為高反應(yīng)性譫妄，兩者交替出現(xiàn)為混合型譫妄[2]。中醫(yī)辨證為肝郁氣滯證：神志恍惚，心神不定，身熱煩躁，亂語(yǔ)妄見(jiàn)，心悸失眠，舌黯紅、苔黃，脈弦等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有嚴(yán)重顱腦損傷、腦卒中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病并有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；②既往有精神疾病病史；③嚴(yán)重肝腎功能不全；④溝通有障礙的患者。

2 治療方法

治療組及對(duì)照組均給予西醫(yī)常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予加減四逆散。組成及劑量：柴胡、山梔子各5g，白芍、枸杞子各15g，枳殼6g，干地黃18g，石決明30g。每日1劑，水煎服，早晚各1次。氣虛明顯者加黃芪、黨參；腎精不足者加何首烏、枸杞子；腎陽(yáng)虧虛者加巴戟天、淫羊藿；痰熱盛者加制半夏、黃連；陰虛火旺者加知母、丹皮；心神不寧、失眠較重者加合歡花、生龍骨、生牡蠣；瘀血甚者加桃仁、紅花。鎮(zhèn)靜患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)：白天Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）為0～-1分，夜間RASS為-1～-3分。每隔4h根據(jù)RASS評(píng)分調(diào)整研究藥物劑量，維持恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜深度。每日早晨7：00停止泵入鎮(zhèn)靜藥，進(jìn)行譫妄評(píng)估。

3 臨床觀察

3.1 觀察指標(biāo)：①譫妄持續(xù)時(shí)間：用藥后每日進(jìn)行譫妄評(píng)估；②機(jī)械通氣時(shí)間；③ICU住院時(shí)間；④90天死亡率。

3.2 相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間是指機(jī)械通氣開(kāi)始至機(jī)械通氣撤離的天數(shù)。機(jī)械通氣時(shí)間以天計(jì)算，脫機(jī)拔管當(dāng)天＜12h為0.5d，＞12h為1d。ICU住院時(shí)間指入ICU時(shí)間至轉(zhuǎn)出ICU經(jīng)歷的時(shí)間。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果：兩組患者譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、90天死亡率的比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、90天死亡率比較（±s）

表1 兩組患者譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、90天死亡率比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

90天死亡率20.0%*46.7%組別治療組對(duì)照組例數(shù)30 30譫妄持續(xù)時(shí)間（d）6.8±2.1*8.3±2.4機(jī)械通氣時(shí)間（d）8.9±2.8*11.0±3.3 ICU住院時(shí)間（d）12.4±3.7*15.2±4.9

4 體會(huì)

活動(dòng)減少型譫妄主要表現(xiàn)為悲傷、睡眠障礙、精神活動(dòng)減退、注意力不集中、思慮過(guò)度、興趣下降，屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看，與抑郁癥的臨床表現(xiàn)基本相符。ICU患者病情危重、信息缺乏、家庭支持力不足、心理疾病等因素，易致精神空虛、胡思亂想、心神不寧，同時(shí)存在視覺(jué)刺激、交流障礙、睡眠剝奪等多種因素，導(dǎo)致情志失常，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)。肝郁氣滯則可致血瘀；肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，蘊(yùn)濕生痰；痰瘀復(fù)阻氣機(jī)，又可致氣郁不舒；肝郁抑脾，耗傷心氣，營(yíng)血漸耗，必失所養(yǎng)，神失所藏而心慌不安，心緒低落，言語(yǔ)少，反應(yīng)緩慢等。筆者采用加減四逆散，探究中醫(yī)藥治療ICU活動(dòng)減少型譫妄的療效。

四逆散由炙甘草、枳實(shí)、柴胡、芍藥組成,被譽(yù)為疏肝之祖方。方中柴胡入肝膽經(jīng)，具升發(fā)之性，能透解郁熱，疏肝解郁，為君藥。枳實(shí)入中焦歸脾胃，具行氣散解之功，為臣藥。二藥同用，一升一降，以使升清降濁，氣機(jī)通利，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)而郁熱透達(dá)。芍藥酸苦微寒，主入肝經(jīng)，養(yǎng)血斂陰，柔肝，為佐使之品。加減四逆散中去甘草，加入干地黃和枸杞子以配合白芍清熱滋陰養(yǎng)血柔肝；增加梔子清熱以防肝郁化熱，加入石決明以清肝平肝。全方體現(xiàn)出疏肝、柔肝、平肝、清肝的組方思路。

臨床應(yīng)用及實(shí)驗(yàn)研究均證實(shí)，加減四逆散具有明確的抗抑郁效果。龐繼梅等臨床研究證實(shí)加減四逆散對(duì)卒中后抑郁具有明顯的抗抑郁效果[4-5]，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及藥理研究同樣證實(shí)，加味四逆散可能通過(guò)提高海馬及前額葉皮質(zhì)中五羥色胺和五羥吲哚乙酸含量而改善復(fù)合應(yīng)激大鼠抑郁樣行為，調(diào)控海馬神經(jīng)元N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體的功能狀態(tài)可能是加味四逆散發(fā)揮抗抑郁效應(yīng)的機(jī)制之一，四逆散對(duì)抑郁大鼠具有一定療效，其抗抑郁機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血漿中神經(jīng)肽Y(NPY)、P物質(zhì)(SP)和生長(zhǎng)抑素(SS)水平有關(guān)[6-8]。

本研究結(jié)果提示，治療組患者應(yīng)用加減四逆散治療后，能明顯改善患者情緒，改善患者睡眠狀態(tài)，患者治療依從性明顯改善，與對(duì)照組相比，譫妄持續(xù)時(shí)間明顯縮短。對(duì)機(jī)械通氣患者而言，治療依從性的改善，使得加減四逆散治療后患者機(jī)械通氣時(shí)間明顯縮短，同時(shí)ICU住院時(shí)間亦明顯縮短。研究表明，發(fā)生譫妄的病人不僅飽受痛苦的精神折磨，還可以導(dǎo)致住院時(shí)間的延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用的增加、機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)以及院內(nèi)死亡率的增加[9]。從本研究結(jié)果來(lái)看，譫妄狀態(tài)的改善，譫妄持續(xù)時(shí)間的縮短，則可以明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，降低ICU患者90天死亡率。

綜上所述，應(yīng)用加減四逆散治療活動(dòng)減少型譫妄，能明顯改善患者精神癥狀，縮短危重患者譫妄持續(xù)時(shí)間，明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間，同時(shí)ICU住院時(shí)間亦明顯縮短，降低90天死亡率。本研究運(yùn)用疏肝解郁輔以柔肝、平肝、清肝的加減四逆散治療ICU活動(dòng)減少型譫妄，獲得較好的臨床效果，研究結(jié)果為中醫(yī)治療ICU活動(dòng)減少型譫妄開(kāi)辟新思路。