新型冠狀病毒肺炎的臨床特征演變觀察

劉 娟，嚴(yán)景全，盧雪蘭

（惠州市中心人民醫(yī)院肝病科，廣東 惠州 516001）

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），有研究發(fā)現(xiàn)COVID-19患者于出院后出現(xiàn)呼吸道標(biāo)本核酸檢測“復(fù)陽”現(xiàn)象[1]，故有學(xué)者推薦咽拭子和肛拭子同時核酸檢測陰性方可解除隔離[2]。本研究回顧性分析COVID-19患者住院期間實驗室檢查及胸部高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）影像學(xué)特征，探討COVID-19臨床特征的演變及患者住院14 d后仍出現(xiàn)病情變化的原因。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年1月20日—2月18日惠州市中心人民醫(yī)院診治的56例COVID-19患者。其中男性24例，女性32例，年齡5～84歲，平均（48.05±16.18）歲，49例為輸入性病例，占比87.5%，7例為密切接觸者，占比12.5%。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[3]，所有患者經(jīng)RT-PCR核酸檢測確診，均有異常影像學(xué)表現(xiàn)。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法，收集所有患者人口學(xué)數(shù)據(jù)、流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及胸部HRCT表現(xiàn)等資料進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計量資料以±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

COVID-19患者起病后癥狀持續(xù)時間（11.25±5.26）d，入院后癥狀持續(xù)時間（7.84±3.42）d，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，其中發(fā)熱48例（85.71%），干咳29例（51.79%），乏力20例（32.14%），胸悶8例 （14.29%），腹瀉3例（5.36%），咳痰12例 （21.43%），咽痛7例（12.5%）。

2.2 實驗室檢查

COVID-19患者住院第4～7天，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶上升（P=0.020），血清淀粉樣蛋白A下降（P＜0.001）；白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對值、血小板在疾病早期波動于正常范圍低限，第8～14天回升（均P＜0.05）；C反應(yīng)蛋白、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶均于第8～14天下降（均P＜0.05），見表1。

表1 COVID-19患者住院期間實驗室檢查 （n=56，±s）

表1 COVID-19患者住院期間實驗室檢查 （n=56，±s）

1）與第1～3天比，P＜0.05。

項目白細(xì)胞/（×109/L）淋巴細(xì)胞絕對值/（×109/L）單核細(xì)胞絕對值/（×109/L）中性粒細(xì)胞絕對值/（×109/L）血小板/（×109/L）C反應(yīng)蛋白/（mg/L）血清淀粉樣蛋白A/（mg/L）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶/（U/L）天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/（U/L）乳酸脫氫酶/（U/L）肌酸激酶/（U/L）肌酸激酶同工酶/（U/L）第1～3天4.11±1.70 1.02±0.73 0.42±0.21 2.56±1.40 190.00±63.91 20.11±33.49 70.90±61.04 28.66±14.15 54.29±130.93 511.52±162.15 93.57±65.57 9.53±7.89第4～7天5.19±1.58 1.13±0.65 0.53±0.22 3.46±1.48 244.02±77.21 15.54±26.21 25.90±35.741）49.05±95.651）60.95±128.34 506.57±177.92 75.93±46.34 7.26±7.41第8～14天6.84±2.321）1.43±0.82 0.55±0.17 4.79±2.201）289.63±92.041）8.44±15.711）14.96±32.671）44.38±82.09 32.36±29.581）506.02±112.951）73.36±33.791）6.87±3.811）

2.3 胸部HRCT特征

胸部HRCT顯示56例COVID-19患者的住院第1～3、4～7、8～14天中累及肺葉數(shù)分別為2.43±0.71、2.68±0.72、2.55±0.66，隨著病程增加，累及肺葉數(shù)有所增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。住院第4～7天時，49例患者病灶范圍較第1～3天增加，3例患者病灶范圍縮小，21例出現(xiàn)新發(fā)病灶，3例病灶無明顯變化。住院第8～14天時，僅2例病灶范圍較第4～7天增加，47例原有病灶范圍縮小，3例無明顯變化，2例出現(xiàn)新發(fā)病灶，1例新增胸腔積液，1例新增心包積液，僅2例病灶基本完全吸收消失。COVID-19早期影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃影，部分病例可見細(xì)網(wǎng)格影，部位多見于胸膜下，可呈小葉核心及彌漫分布。隨著病程改變，其肺部病灶改變呈現(xiàn)吸收消失、趨于纖維化、條索狀改變、結(jié)節(jié)影、增殖灶、網(wǎng)格樣改變等，極少部分出現(xiàn)胸膜增厚，見圖1。

3 討論

圖1 COVID-19患者胸部HRCT特征

本研究56例確診病例的主要癥狀是發(fā)熱、干咳、乏力，與Huang等[4]報道一致。本研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板、心肌損傷均在住院第8～14天出現(xiàn)恢復(fù)；而淋巴細(xì)胞在病程中漸上升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能淋巴細(xì)胞的恢復(fù)需要更長的時間，有待進(jìn)一步研究。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平高于正常范圍，與姚娜等[5]報道COVID-19患者存在肝損害相一致。本研究患者的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶于住院后第4～7天出現(xiàn)上升，目前尚不能確定是SARS-CoV-2所致肝損害，還是藥物性因素所致。血清淀粉樣蛋白A是一種非特異性急性時相反應(yīng)蛋白，其在病毒和細(xì)菌感染中均可顯著升高[6]。C反應(yīng)蛋白是一種急性時相蛋白質(zhì)，在組織損傷、急慢性感染情況下反應(yīng)明顯。本研究中觀察血清淀粉樣蛋白A及C反應(yīng)蛋白的變化與《血清淀粉樣蛋白A在感染性疾病中臨床應(yīng)用的專家共識》[6]相一致，并且發(fā)現(xiàn)疾病恢復(fù)期血清淀粉樣蛋白A呈持續(xù)下降，其下降速度較C反應(yīng)蛋白更快。

胸部HRCT是篩查COVID-19的重要工具，本研究發(fā)現(xiàn)病程進(jìn)展中肺部病灶變化主要表現(xiàn)為原有病灶范圍擴(kuò)大及同一肺葉出現(xiàn)新增病灶，出現(xiàn)的時間以住院第4～7天常見，于第8～14天逐漸出現(xiàn)原有病灶范圍及數(shù)目減少，但仍有部分病例出現(xiàn)新發(fā)病灶、胸腔積液及心包積液。住院第8～14天，所有患者2次核酸檢測均為陰性，但僅有2例（3.57%）患者病灶基本完全吸收消失，這可能與影像學(xué)表現(xiàn)存在滯后性或疾病未完全治愈有關(guān)[7]，筆者認(rèn)為部分患者出院后核酸復(fù)陽也可能與肺部病灶未完全消失有關(guān)。

綜上所述，COVID-19患者病程持續(xù)時間較長，其白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板、心肌損傷、肺部影像均于住院第8～14天才出現(xiàn)改善，并且肺部影像病灶14 d基本完全吸收消失的發(fā)生率低，可為制定COVID-19患者住院時間提供參考。