良性前列腺增生的外科治療前沿及進展

薛波新

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性常見疾病,多引起下尿路刺激癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS),從而影響病人生活質(zhì)量,促使病人就醫(yī)[1-2]。據(jù)統(tǒng)計,2025年我國BPH病人數(shù)量將達到7 500萬人[3]。外科手術(shù)是前列腺增生的重要治療手段,多種治療方式不斷發(fā)展,各種術(shù)式利弊也各有所不同。

一、前列腺摘除術(shù)

開放前列腺摘除術(shù)(open prostatectomy,OP)是前列腺增生最初的外科治療方式,根據(jù)入路不同分為恥骨上和恥骨后兩種術(shù)式,手術(shù)效果良好,但創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多,多數(shù)醫(yī)院已不常規(guī)開展[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)和機器人輔助腹腔鏡技術(shù)的推廣,有學者開展了腹腔鏡下單純前列腺切除術(shù)(laparoscopic simple prostatectomy,LSP)和機器人輔助下前列腺切除術(shù)。Mariano等[5]對腹腔鏡單純前列腺切除術(shù)進行了首次個案報道,雖然該術(shù)式具有良好的治療效果,但和OP相比,手術(shù)時間較長[6-7]。近年來,有學者提出將LSP用于大體積前列腺增生(≥80 ml)的治療,該術(shù)式手術(shù)時間約為1.5～2.5小時,術(shù)中出血量約為110～210 ml[8-9]。由于學習曲線長、操作受限、技術(shù)挑戰(zhàn)等因素,該術(shù)式并未廣泛開展。Sotelo等[10]報道了機器人輔助下單純前列腺切除術(shù)(robot-assisted simple prostatectomy,RASP),后續(xù)的研究表明,RASP與LSP、OP相比,出血更少,預(yù)后更好,如國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score,IPSS)改善、尿失禁風險、性功能保護等[11]。但RASP和前列腺激光剜除術(shù)對比的薈萃分析結(jié)果顯示,RASP組病人手術(shù)時間、尿管留置時間、術(shù)后住院時間、血紅蛋白下降各項指標均優(yōu)于激光剜除組,兩組病人術(shù)后3個月IPSS評分、殘余尿量無明顯差異[12]。因此,該術(shù)式安全性不優(yōu)于激光剜除術(shù),但療效確切,可作為經(jīng)尿道手術(shù)外的備選方案。近期發(fā)表的專家共識也提到,對于不能行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)的病人,RASP可以作為替代術(shù)式[13]。外科機器人有硬件設(shè)施限制,手術(shù)技巧較高,難以在基層醫(yī)院開展。

二、TURP及其衍生術(shù)式

TURP是BPH手術(shù)治療中開展最為廣泛的術(shù)式,其安全性、有效性得到了充分檢驗,也是BPH腔內(nèi)治療基礎(chǔ)術(shù)式和“金標準”[3]。對于大體積前列腺病人,由于手術(shù)時間長、術(shù)中易出血和發(fā)生電切綜合征(TRUS)等缺點,限制了TURP用于治療大體積前列腺增生、合并心肺功能異常的病人?？傊?TURP是BPH腔內(nèi)治療的基礎(chǔ),但伴隨的風險限制了其在部分病人中的應(yīng)用,且近年來各種激光和新型微創(chuàng)術(shù)式的開展,其“金標準”的地位有所動搖。

三、經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)

目前,前列腺汽化術(shù)主要基于各種能量平臺,如綠激光、銩激光、不同波長的半導體激光等,其中綠激光的前列腺選擇性光汽化術(shù)(photoselective vaporization of prostate,PVP)是比較有代表性的前列腺汽化術(shù)式。早期綠激光平臺效率較低、汽化效率低,處理大體積前列腺有所限制,且組織汽化后無法獲得滿意的組織標本。隨著180 W綠激光系統(tǒng)的應(yīng)用,效率短板得到改善。有研究表明,PVP術(shù)后療效與TURP相當,但圍手術(shù)期安全性優(yōu)于TURP[14],且在大體積前列腺病人(≥80 ml)[15]、合并凝血異常或抗凝/抗血小板藥物使用的病人治療中同樣安全、有效[16]。有研究表明,將PVP和前列腺剜除技術(shù)結(jié)合,提出了應(yīng)用180 W綠激光系統(tǒng)開展前列腺解剖性汽化切除術(shù)(anatomic vapor-incision technique,AVIT),進一步縮短手術(shù)時間、去除前列腺組織更多,安全性與傳統(tǒng)PVP相當,且術(shù)后短期效果優(yōu)于PVP術(shù)[17-18],目前尚無長期的隨訪研究。

藍激光是波長為450 nm的半導體激光,治療機器由我國自主研發(fā),最大功率為200 W。藍激光前列腺汽化術(shù)是近兩年新開展的術(shù)式,該手術(shù)方式利用了藍激光良好的汽化能力和止血效果,且最大功率高于常用的綠激光功率?，F(xiàn)有的研究報道表明,該術(shù)式治療BPH安全、有效[19]。有待進一步大樣本量的對照研究和長期隨訪研究,以比較和現(xiàn)有術(shù)式的療效差異及遠期療效。

總之,前列腺汽化切除術(shù)與TURP手術(shù)理念接近,由前列腺尿道面向包膜逐步切除組織,從而解除梗阻。汽化術(shù)初學者存在手術(shù)效率低下、大出血時難以止血、腺體殘留等問題,技術(shù)熟練掌握后可有效避免。隨著手術(shù)標準化流程的建立和大功率激光儀器的應(yīng)用,目前前列腺汽化術(shù)開展較為普遍。

四、經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)

經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)手術(shù)理念與OP接近,均是將前列腺組織沿包膜剝離,因此去除組織較其他術(shù)式相對更多。用于剜除的器械多種多樣,包括雙極等離子剜除術(shù)、激光剜除術(shù)(鈥激光、綠激光、銩激光、紅激光、藍激光等)、紐扣式電極前列腺剜除術(shù)等。

大體積BPH病人的治療選擇中,前列腺剜除術(shù)有著獨到的優(yōu)勢。在前列腺激光剜除術(shù)中,或利用激光的爆破能量,或利用汽化切割,沿包膜切除前列腺組織。近期一項納入了1 258例大體積BPH病人的Meta分析結(jié)果表明,經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)手術(shù)時間、術(shù)中出血均低于TURP,雖然術(shù)后短期療效無明顯差異,但術(shù)后1年HoLEP組病人最大尿流率、生活質(zhì)量評分均高于TURP組[20]。另一項Meta分析有著相似結(jié)論,HoLEP術(shù)后一年IPSS和PVR指標優(yōu)于TURP組[21]。與HoLEP對比的研究中,銩激光前列腺剜除術(shù)(ThULEP)療效、安全性與HoLEP相似,在手術(shù)時間、術(shù)后保留導尿時間、12個月后國際前列腺癥狀評分(IPSS)幾個方面略優(yōu)于HoLEP[22-23]。雙極等離子前列腺剜除術(shù)(transurethral plasmakinetic enucleation of prostate,TUPEP)由劉春曉教授提出,與HoLEP不同之處在于利用電切鏡鏡鞘沿前列腺包膜直視下鈍性剝離,研究證實其術(shù)后療效、組織切除率均優(yōu)于TURP[24]?；趦煞N術(shù)式的優(yōu)勢和較多的臨床研究積累,EAU指南中推薦將HoLEP、TUPEP用于大體積前列腺增生的一線治療,CUA指南推薦剜除術(shù)、激光汽化術(shù)和TURP用于大體積前列腺增生的治療方案。前列腺剜除術(shù)術(shù)中應(yīng)注意解剖層面的識別和括約肌功能的保護,且前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)學習曲線較長[25],初學者容易在術(shù)中丟失層面、損傷括約肌,術(shù)者應(yīng)當注重學習和經(jīng)驗積累,術(shù)中應(yīng)謹慎操作、仔細分辨。

五、新型微創(chuàng)治療術(shù)式

上述外科治療均為較為常見的前列腺微創(chuàng)治療方案,近年來不斷有學者探究更為微創(chuàng)、恢復(fù)更快、對性功能影響更小的治療方案,取得了一定成效。這些新術(shù)式具備創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、幾乎不影響性功能等特點。

1.前列腺熱蒸汽消融術(shù)(water vapor thermal therapy,WVTT):WVTT手術(shù)基于Rezum治療系統(tǒng)開展。Rezūm系統(tǒng)由可重復(fù)使用的熱蒸汽治療設(shè)備和一次性使用前列腺熱蒸汽治療器械組成。使用時,前列腺熱蒸汽治療器械頭端的穿刺針刺入尿道周圍前列腺前列腺組織中,水蒸汽迅速通過細胞間隙彌散,以對流方式將儲存的熱能均勻釋放到前列腺組織中,一針的治療過程中,0.42 ml、103 ℃的水蒸汽9秒內(nèi)彌散到前列腺組織中,將每個治療區(qū)域內(nèi)的組織溫度提高約70 ℃,導致細胞瞬間死亡,壞死組織激活免疫系統(tǒng),繼而被機體吸收,尿道周圍腺體萎縮,前列腺尿道因不再受壓而變通暢。該術(shù)式優(yōu)點在于可在靜脈全麻或局麻+靜脈鎮(zhèn)痛下操作,手術(shù)時間短,不破壞尿道黏膜完整性,對膀胱頸部和尿道外括約肌及性功能均無影響。國外學者開展的前瞻性多中心雙盲隨機對照研究結(jié)果證實,WVTT手術(shù)病人術(shù)后3個月IPSS、生活質(zhì)量評分和Qmax均有明顯改善,術(shù)后5年隨訪期間上述指標無明顯變化,再手術(shù)率為4.4%[26]。該系列研究發(fā)現(xiàn)病人尿控功能、性功能均有效保留。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率依次為排尿困難(16.9%)、血尿(11.8%)、尿頻尿急(5.9%)、急性尿潴留(3.7%)和泌尿道感染(3.7%),上述癥狀通過處理或觀察后均在3周內(nèi)緩解。由于操作裝置和水蒸汽擴散范圍的限制,該手術(shù)在大體積前列腺病人中的治療價值有待進一步研究。

Rezūm系統(tǒng)分別于2013年和2015年獲得歐洲統(tǒng)一認證和美國食品和藥物管理局許可。2020年12月至2021年7月在海南博鰲一齡生命養(yǎng)護中心進行了中國真實世界研究,研究同樣提示Rezūm熱蒸汽消融系統(tǒng)治療BPH,可明顯緩解LUTS,提高生活質(zhì)量,且安全性良好,保留性功能[27]。

2.前列腺懸擴術(shù)(prostatic urethral lift,PUL):PUL手術(shù)主要是通過向前列腺部尿道植入微型懸吊裝置,通過多處的縫線和固定器擠壓側(cè)葉前列腺組織,從而緩解梗阻。該手術(shù)時間短,不切除前列腺組織、不影響尿道括約肌,對性功能無影響。一項前瞻性多中心隨機對照研究結(jié)果證實[28],PUL治療BPH有效性可持續(xù)5年以上,圍手術(shù)期并發(fā)癥較少且通過處理后可緩解,但5年再手術(shù)率為13.6%,與其他研究報道的再手術(shù)率接近,約為10%～20%[29]。PUL手術(shù)創(chuàng)傷小、遠期效果良好,但對中葉增生的前列腺增生病人不適用,且再手術(shù)率較高。

3.臨時置入式鎳鈦裝置(temporarily implanted nitinol device,TIND):TIND主要是在前列腺部尿道放置臨時鎳鈦裝置,通過壓力引起特定區(qū)域組織缺血、壞死,達到重塑前列腺尿道和膀胱頸、緩解梗阻的目的,一般在術(shù)后5～7天取出。TIND裝置發(fā)展已有兩代,二代TIND較一代裝置增加了壓力,降低了黏膜損傷的可能性?，F(xiàn)有關(guān)于TIND的研究報道較少,一項多中心前瞻性研究表明,二代TIND術(shù)后病人癥狀緩解可維持3年以上,術(shù)后不良事件發(fā)生率低且多為輕度,對性功能無明顯影響,3年治療失敗率為4%[30]。該手術(shù)優(yōu)點在于圍手術(shù)期不需要保留導尿,手術(shù)時間短、風險低,緩解癥狀迅速,適合用于高齡高危病人和有性功能保留需求的病人,但需要長期隨訪及RCT研究進一步明確其療效,目前該術(shù)式在國內(nèi)暫無相關(guān)報道。

4.前列腺支架:前列腺支架治療前列腺增生,常伴有支架移位、堵塞、疼痛等并發(fā)癥,術(shù)后移除率較高[31]。隨著設(shè)計的不斷改良,近年來有新型前列腺鎳鈦合金支架用于臨床治療的報道。Memokath支架是一種熱膨脹鎳記憶鈦合金支架,具有溫控、形狀記憶特點,且支架表面覆有涂層可降低結(jié)石形成的概率?，F(xiàn)有Memokath支架治療BPH相關(guān)的研究均為小樣本量、單中心研究。Memokath支架置入后1年隨訪期病人癥狀均控制良好,但仍有支架移位、脫入膀胱的發(fā)生;該術(shù)式對病人勃起功能無明顯影響,但逆行射精率明顯升高[32]。Allium支架是具有覆膜的鎳鈦合金支架,覆膜可防止支架內(nèi)結(jié)石形成,Allium支架治療BPH報道較少。Yildiz等[33]對置入Allium支架的BPH病人進行1年隨訪,隨訪期間未發(fā)現(xiàn)支架移位,且病人IPSS評分、Qmax有明顯改善;術(shù)后并發(fā)癥主要為疼痛和感染,但處理后均緩解。因此,前列腺支架臨床應(yīng)用的難點在于支架移位、結(jié)石形成,Allium支架似乎可以解決該問題,但仍需長期隨訪以明確其療效。

5.其他治療方案:目前國內(nèi)外報道的用于前列腺增生的治療方案還有前列腺高能水切割術(shù)(Aquablation)、前列腺動脈栓塞術(shù)(prostatic artery embolization,PAE)、經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴開術(shù)(TUCBDP)等?，F(xiàn)有的多中心臨床研究結(jié)果證實,Aquablation療效優(yōu)于TURP,具體表現(xiàn)在IPSS評分、Qmax、射精障礙發(fā)生率和術(shù)后再治療率(服藥或手術(shù))[34]。該術(shù)式手術(shù)時間短、圍手術(shù)期并發(fā)癥少,可考慮作為TURP的替代方案,但需要更大樣本量的臨床數(shù)據(jù)驗證其有效性和安全性。PAE開展時間較早,但由于效果不確切、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等因素未大范圍開展,對于難治性血尿、特大體積前列腺增生病人具有潛在的治療價值,可考慮作為輔助手段治療[35]。TUCBDP通過復(fù)合球囊擴裂前列腺包膜、頸部和腺體,引起組織出血、壞死,達到解除梗阻的目的。有研究證實,對于中小體積的BPH病人,TUCBDP治療效果在IPSS評分、IIEF-EF評分及Qmax幾個方面優(yōu)于TURP,尤其在前列腺體積<40 ml病人更為明顯[36-37]。

六、總結(jié)

近年來,前列腺增生的手術(shù)方式向著更微創(chuàng)、更高效、性功能保護更好的方向不斷發(fā)展,手術(shù)方式呈現(xiàn)出多樣化,不同手術(shù)方式適應(yīng)人群也有所不同。其中,備受推崇且開展最為廣泛的還是以HoLEP為代表的剜除術(shù)和以PVP為代表的汽化術(shù)。高功能綠激光和藍激光的應(yīng)用,在不?？鼓?抗血小板的高危、大體積前列腺增生病人汽化術(shù)仍有良好的治療效果;基于鈥激光、銩激光、等離子能量平臺的剜除術(shù)對于大體積、特大體積前列腺的處理表現(xiàn)出其他手術(shù)不具備的優(yōu)勢;Rezum消融術(shù)、TUCBDP極大縮短手術(shù)時間,可在局麻下開展,適用于高危病人的治療,且對性功能基本無影響;對于不適合經(jīng)尿道手術(shù)的BPH病人,機器人輔助前列腺切除術(shù)同樣可達到良好的治療效果;從經(jīng)濟方面考慮,TURP較低的花費和良好的治療效果,依然是BPH外科治療的基石?？傊?BPH外科手術(shù)治療選擇多種多樣,每種手術(shù)方式都有其優(yōu)勢,即使是OP同樣具有存在的價值。具體術(shù)式的選擇需要根據(jù)主刀醫(yī)師擅長的治療方式、病人的治療需求和自身條件多方面因素綜合考慮做出判斷。