老年心肌梗死合并高血壓患者二級預(yù)防用藥依從性影響因素及護理對策

倪敏

我國老年急性心肌梗死患病率逐年上升，該疾病早期積極再灌注治療后實施二級預(yù)防，可明顯降低心肌梗死突發(fā)后血管不良事件發(fā)生風(fēng)險[1]。研究[2-3]顯示，二級預(yù)防措施主要包括藥物治療、運動鍛煉、飲食控制以及危險因素調(diào)控等，而老年心肌梗死患者多伴隨高血壓等基礎(chǔ)疾病，常聯(lián)合服用他汀類藥物、β受體阻滯劑、抗血小板藥物或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB等藥物。據(jù)調(diào)查[4]，老年患者服藥依從性受多種因素影響，而提高老年患者服藥依從性對降低老年心肌梗死合并高血壓致殘和致死率，提高患者日常生活質(zhì)量以及改善預(yù)后具有重要意義。本研究探討老年心肌梗死合并高血壓患者二級預(yù)防用藥依從性影響因素及其護理對策，旨在為臨床提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年5月至2019年5月在我院接受治療好轉(zhuǎn)并出院的老年心肌梗死合并高血壓患者128例為研究對象，納入標準：符合急性心肌梗死診斷標準[5]；符合2014年版本的《中國高血壓基層管理指南》診斷標準[6]；年齡≥60歲；在我院接受治療并好轉(zhuǎn)出院；接受定期隨訪；患者與家屬自愿參與本次研究。排除標準：有心臟介入或冠脈搭橋術(shù)治療病史；患嚴重器質(zhì)性疾病、腫瘤、血液性疾??；認知障礙或精神疾病；資料不齊全或因各種原因退出研究。依照他汀類藥物用藥依從性評估標準將老年患者分為依從性好組83例和依從性差組45例。依從性差組中男24例，女21例；年齡60～84歲，平均(73.46±9.18)歲；文化程度：初中及以下5例，中專及高中17例，大專15例，大學(xué)本科及以上8例；高血壓病程1～13年，平均(11.80±2.39)年。依從性好組中男44例，女39例；年齡60～84歲，平均(74.18±9.52)歲；文化程度：初中及以下7例，中專及高中22例，大專25例，大學(xué)本科及以上29例；高血壓病程1～9年，平均(7.32±1.90)年。

1.2 方法 使用問卷調(diào)查收集并記錄患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、是否有醫(yī)保、口服藥物種類、高血壓病程、二級預(yù)防用藥的知曉程度、住院次數(shù)、距離上次住院時間、是否合并其他疾病、合理飲食、體育鍛煉、情緒調(diào)節(jié)、戒煙戒酒、發(fā)生藥物不良反應(yīng)等信息。本次調(diào)查由專業(yè)培訓(xùn)護理人員在老年患者出院2個月～2年內(nèi)隨訪，并指導(dǎo)填寫。其中共發(fā)放問卷128份，收回有效問卷128份，有效率為100%。

1.3 觀察指標 二級預(yù)防用藥依從性判斷標準：參考Morisky-Green等[7-8]用藥依從性評價標準，結(jié)合我院臨床經(jīng)驗，若老年患者出現(xiàn)自行增加或減少服藥劑量或次數(shù)、自行停止或更換藥物、重復(fù)用藥或漏服3種情況中的任意狀況，則判斷為該老年患者依從性差；若上述情況在院后至受訪前均未發(fā)生則判別為依從性好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。分別采用單因素和logistic多因素分析影響老年患者二級預(yù)防用藥依從性的因素。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 影響老年患者二級預(yù)防用藥依從性的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀況、口服藥物種類、高血壓病程、二級預(yù)防用藥的知曉程度、住院次數(shù)、距離上次住院時間、是否合并其他疾病、合理飲食、定期復(fù)查、戒煙戒酒、發(fā)生藥物不良反應(yīng)12項單因素均會對老年心肌梗死合并高血壓患者二級預(yù)防用藥依從性產(chǎn)生一定影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響老年患者二級預(yù)防用藥依從性的單因素分析

2.2 影響老年患者二級預(yù)防用藥依從性的多因素logistic回歸分析 在影響老年患者二級預(yù)防用藥依從性的12項單因素中，進一步采取多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、口服藥物種類、二級預(yù)防用藥的知曉程度、高血壓病程以及距離上次住院時間是影響老年患者二級預(yù)防用藥依從性的獨立因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響老年患者二級預(yù)防用藥依從性的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 年齡和口服藥物種類對二級預(yù)防用藥依從性的影響 隨著老年患者年齡增大，老年心肌梗死合并高血壓患者對二級預(yù)防用藥依從性越低，該結(jié)果與劉敏等[9]研究大致相符。原因在于老年人年齡越大，其社會角色轉(zhuǎn)化時間越長，自我管理水平越低，信息來源不暢、健康知識匱乏，對自身疾病二級預(yù)防用藥認知降低；其次由于高齡患者記憶力減退，多數(shù)人對藥物服用時間、劑量及方法容易產(chǎn)生混淆，導(dǎo)致誤服、漏服、多服等情況；另外高齡患者基礎(chǔ)疾病更多，自理能力較差，常對自身長期疾病治療服藥造成的家庭經(jīng)濟壓力及需家人提醒用藥產(chǎn)生較深愧疚感，內(nèi)心對于二級預(yù)防用藥產(chǎn)生排斥心理[10]。所以，對于高齡老年患者，不僅需加強心肌梗死合并高血壓二級預(yù)防知識普及和院內(nèi)院外設(shè)置患者視線范圍可見的服藥卡片提醒、鬧鐘設(shè)置或病友間電話監(jiān)督提醒等辦法，而且需考慮不同患者家庭經(jīng)濟承受能力選擇最低經(jīng)濟負擔(dān)下的合適治療辦法，叮囑家庭成員多給予患者鼓勵與陪伴。心肌梗死伴高血壓老年患者院后需服用他汀類藥物、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、ACEI/ARB等諸多開具處方藥物，而口服藥物種類≥3種的老年患者用藥依從性明顯低于口服藥物種類較少患者[11]。霍奇文[12]指出，口服藥物種類≥3種的老年心肌梗死合并高血壓患者出院后可長期正確、規(guī)律堅持二級預(yù)防用藥的人數(shù)僅占被調(diào)查的11%，原因在于長期聯(lián)合用藥、一日多次用藥相較于單一用藥加大了遵醫(yī)難度，服藥繁瑣、治療方案復(fù)雜，同時加重老年患者心理與經(jīng)濟負擔(dān)，擔(dān)憂藥物毒副作用，導(dǎo)致內(nèi)心服藥抗拒，不執(zhí)行醫(yī)囑而減少或停用藥物[13-14]。因此，針對心肌梗死聯(lián)合用藥和一日服多藥患者，可開發(fā)二級預(yù)防單片復(fù)方制劑，以便其長期服用，降低負面抗拒情緒，提高患者用藥依從性。

3.2 二級預(yù)防用藥的知曉程度對用藥依從性的影響 本研究結(jié)果顯示，二級預(yù)防用藥的知曉程度會影響老年心肌梗死合并高血壓患者二級預(yù)防用藥依從性(P<0.05)。因為老年患者二級預(yù)防用藥的知曉率較低，且普遍存在隨意停藥現(xiàn)象。究其原因，為患者對心肌梗死合并高血壓疾病認知不足，例如認為僅在出現(xiàn)心絞痛、腸胃不適癥狀時服藥即可；有患者認為服藥方式繁雜、所需藥品過多擔(dān)憂說明書不良反應(yīng)而拒絕長期用藥；同時部分醫(yī)師不熟悉二級預(yù)防用藥知識，如使用他汀類血脂調(diào)節(jié)藥物降低膽固醇同時，還可減緩心肌梗死引發(fā)的心血管事件，改善血管功能、抑制炎性等，無法做到合理用藥[15-16]。因此，醫(yī)護人員除詳細介紹二級預(yù)防用藥方法外，還應(yīng)對家屬及患者宣傳用藥目的、不良反應(yīng)及解決辦法，及時糾正患者錯誤觀念與疑慮；組建定期隨訪提供藥物咨詢小組，以達到督促患者長期堅持用藥目的；對部分醫(yī)師展開系統(tǒng)化培訓(xùn)與知識更新學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，擴展諸如他汀類藥物多樣性認知，以提供不同經(jīng)濟與認知患者個性化治療與用藥方案。

3.3 高血壓病程和距離上次住院時間對二級預(yù)防用藥依從性的影響 高血壓病程以及距離上次住院時間長，是降低老年心肌梗死合并高血壓患者二級預(yù)防用藥依從性的危險因素。究其原因，老年心肌梗死合并高血壓患者高血壓病程與心血管調(diào)節(jié)功能密切相關(guān)，高血壓病程長不僅口服降壓藥物時間長，出現(xiàn)血壓驟降、高血壓危象、高血壓腦病等危機情況概率高，并且老年患者由最初的服用鈣拮抗劑、噻嗪類利尿劑等時，坐起、站起等體位變化謹慎緩慢，密切觀察自身血壓、心率等，經(jīng)長期服藥后隨著其自覺癥狀改善，其隨意停藥概率增加。此外，任虹莉[17]在老年二級預(yù)防用藥依從性調(diào)查中報道，距離上次住院時間越長患者用藥依從性越差，可能與心肌梗死常表現(xiàn)出急性疼痛或突發(fā)性缺氧與壞死，隨著出院時間延長，患者自認為疾病痊愈或緩解，自動減量或停藥，從而嚴重降低服藥依從性。此外，隨著住院時間延長，老年患者潛意識錯誤觀念再次出現(xiàn)，如膽固醇、脂肪或刺激類飲食習(xí)慣逐漸取代院內(nèi)養(yǎng)成的清淡易消化飲食，而飲食中富含反式脂肪或者膽固醇飲食會加重心臟循環(huán)不良，增加血管黏稠度與負擔(dān)，影響其生活質(zhì)量與二級預(yù)防用藥依從性效果[18]。因此，醫(yī)護人員加強對出院老年患者二級預(yù)防執(zhí)行情況的定期隨訪，制定定期復(fù)診制度，通過勵志事例等生動形象的故事提高老年患者服藥積極性與重視度，從而提高長期離院后患者的自我管理依從性。

綜上所述，老年心肌梗死合并高血壓患者二級預(yù)防用藥依從性偏低，且受年齡、口服藥物種類、二級預(yù)防用藥認知、高血壓病程、離院時間等諸多因素影響，醫(yī)護人員應(yīng)針對不同情況采取相應(yīng)措施以提高患者用藥依從性。