頸項(xiàng)透明層厚度可作為胎兒不良圍產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)指標(biāo)

翟科一，陳 艷，鄧 琪

綿陽市人民醫(yī)院超聲科，四川 綿陽 621000

胎兒頸項(xiàng)透明層厚度（NT）指產(chǎn)婦孕早期胎兒行超聲診斷時(shí)的無回聲區(qū)域，有研究顯示胎兒NT值與胎兒遺傳綜合征、結(jié)構(gòu)畸形甚至胎兒宮內(nèi)死亡、流產(chǎn)等具有密切關(guān)系［1-2］。臨床研究數(shù)據(jù)顯示NT值增厚與多種危險(xiǎn)并發(fā)癥有相關(guān)性［3-4］，但是NT值增厚不等同于胎兒異常，即存在單純胎兒NT值增厚的情況。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)胎兒NT值與胎兒不良圍產(chǎn)期結(jié)局相關(guān)性的研究較少，且研究?jī)?nèi)容多集中于胎兒不良圍產(chǎn)期結(jié)局，缺乏頸項(xiàng)透明層厚度對(duì)胎兒不良圍產(chǎn)結(jié)局影響的系統(tǒng)分析，故本次研究深入分析不同胎兒NT值與胎兒圍產(chǎn)期結(jié)構(gòu)異常以及染色體異常的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年3月于我院接受治療的496名接受孕早期檢查的孕婦為研究對(duì)象，胎兒NT值增厚孕婦98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦年齡18～45歲；產(chǎn)婦孕周11～19周；患者及其家屬對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦產(chǎn)前接受過DNA檢測(cè)或者染色體檢查；不能追蹤隨訪到產(chǎn)婦妊娠結(jié)局；產(chǎn)婦合并惡性腫瘤疾病。按照不同NT厚度分為4組，Ⅰ組51例，NT值2.50～3.00 mm，年齡26～43歲（32.64±5.49歲）；Ⅱ組22例，NT值3.10～4.00 mm，年齡24～42歲（330.24±4.27歲）；Ⅲ組7例，NT值4.10～5.00 mm，年齡25～44歲（31.68±4.12歲）；Ⅳ組18例，NT值＞5.00 mm，年齡23～42歲（33.51±5.80歲）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，符合相關(guān)倫理標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

采用GE彩色多普勒超聲診斷儀（通用電氣）對(duì)產(chǎn)婦胎兒進(jìn)行檢查，檢測(cè)探頭頻率為3.0 MHz；對(duì)胎兒進(jìn)行孕早期規(guī)范化系統(tǒng)檢查明確是否出現(xiàn)外胎兒結(jié)構(gòu)異常，獲取產(chǎn)婦胎兒矢狀切面，放大圖像后充分顯示胎兒上胸部和頭部，測(cè)量胎兒皮膚和頸部軟組織無回聲區(qū)域的最大厚度，誤差控制在0.20 mm，共測(cè)量3次取最大值作為最后結(jié)果。正常胎兒NT值、異常增厚的胎兒NT值超聲影像（圖1～2）。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 不同NT值分組 將所有產(chǎn)婦按照胎兒不同NT值分為4組，并對(duì)不同胎兒NT值分組不良妊娠結(jié)局以及血清人絨毛膜促性腺激素游離β亞基（Freeβ-hCG）異常率、NIPT染色體異常率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3.2 妊娠結(jié)局分組 再通過復(fù)診及電話隨訪結(jié)果的方式統(tǒng)計(jì)胎兒圍產(chǎn)期妊娠結(jié)局，并分為單純NT增厚組和妊娠結(jié)局不良組。

1.3.3 具體標(biāo)準(zhǔn) 胎兒中晚孕期畸形篩查、NIPT染色體檢查、DNA檢查結(jié)果均正常則為單純NT值增厚組，胎兒出生后正常；胎兒結(jié)構(gòu)異常、胎兒染色體異?；蛘哂捎谔ニ缹m內(nèi)終止妊娠的自然流產(chǎn)胎兒則為妊娠結(jié)局不良組。不同胎兒NT值分組臨床特征：收集并分析不同胎兒NT值產(chǎn)婦臨床資料，包括孕周、是否初產(chǎn)婦、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、長(zhǎng)期吸煙史、糖尿病、高血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述，組間比較用卡方檢驗(yàn)。影響因素分析為非條件Logistic回歸，采用逐步后退法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單純NT增厚組和妊娠不良結(jié)局組超聲參數(shù)與異常情況對(duì)比

研究共發(fā)現(xiàn)56例單純NT值增厚患者，42例妊娠不良結(jié)局患者，妊娠不良結(jié)局發(fā)生率為42.86%；妊娠不良結(jié)局組NT值、年齡均大于單純NT增厚組，妊娠不良結(jié)局組血清Freeβ-hCG異常率、NIPT染色體異常率高于單純NT增厚組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 不同胎兒NT值分組胎兒臨床特征對(duì)比

各不同胎兒NT值分組孕周、初產(chǎn)婦、BMI、長(zhǎng)期吸煙史、糖尿病、高血壓數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 不同胎兒NT值分組胎兒妊娠結(jié)局及染色體異常情況對(duì)比

Ⅰ組正常胎兒占比高于Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組；Ⅲ組妊娠不良結(jié)局胎兒發(fā)生率及染色體異常發(fā)生率均高于Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅳ組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表1 單純NT增厚組和妊娠不良結(jié)局組超聲參數(shù)與異常情況對(duì)比Tab.1 Comparison of ultrasound parameters and abnormalities in the NT thickening group and the adverse pregnancy outcome group

表2 不同胎兒NT值分組胎兒臨床特征對(duì)比Tab.2 Comparison of clinical characteristics of fetuses with different fetal NT values

表3 不同胎兒NT值分組胎兒妊娠結(jié)局及染色體異常情況對(duì)比Tab.3 Comparison of fetal pregnancy outcomes and chromosomal abnormalities in different fetal NT groups［n(%)］

2.4 胎兒妊娠結(jié)局的影響因素分析

上述研究指標(biāo)、因素可能是胎兒妊娠結(jié)局的影響因素或關(guān)聯(lián)影響因素，遂進(jìn)一步增加多因素綜合分析：建立非條件Logistic回歸模型，以本研究資料為樣本，以胎兒妊娠結(jié)局為應(yīng)變量，賦值1=妊娠不良結(jié)局，0=單純NT增厚。以前述單因素分析（表1）中P＜0.01的4個(gè)指標(biāo)/因素為自變量。為提高統(tǒng)計(jì)效率并使回歸結(jié)果清晰，將部分為連續(xù)數(shù)值的自變量，按兩組總均值進(jìn)行分段（分層），轉(zhuǎn)化成兩分類變量，各變量賦值（表4）?；貧w過程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05?；貧w結(jié)果：4個(gè)自變量均被保留入回歸方程（P＜0.05，OR＞1，表4）。

表4 胎兒妊娠結(jié)局的影響因素的Logistic回歸結(jié)果Tab.4 Logistic regression results of influencing factors of fetal pregnancy outcome

2.5 染色體異常的影響因素分析

以多因素Logistic回歸分析染色體異常的影響或關(guān)聯(lián)影響因素。應(yīng)變量賦值：1=染色體異常，0=正常。自變量經(jīng)臨床醫(yī)師和統(tǒng)計(jì)人員會(huì)商，除NT增厚外，還納入年齡、血清學(xué)篩查（Freeβ-hCG異常情況）。結(jié)果顯示，3個(gè)自變量也均被保留入回歸方程（P＜0.05，OR＞1，表5）。

表5 染色體異常的影響因素之Logistic回歸結(jié)果Tab.5 Logistic regression results of factors affecting chromosomal abnormalities

3 討論

目前對(duì)比其他超聲指標(biāo)、孕婦年齡以及血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)，NT增厚檢測(cè)已經(jīng)成為孕早期胎兒發(fā)育異常篩查有效性、敏感性較高的臨床檢測(cè)方法［5-6］。有學(xué)者認(rèn)為孕早期對(duì)胎兒解剖結(jié)果的觀察尚不夠詳細(xì)和清除，而利用彩色多普勒檢測(cè)并測(cè)量胎兒NT值并觀察其變化情況能夠提高異常發(fā)育胎兒以及高危胎兒的檢出率，并為臨床醫(yī)師對(duì)胎兒預(yù)后作出合理評(píng)價(jià)提供必要的參考［7-8］。既往數(shù)據(jù)顯示NT值增厚與多種胎兒妊娠不良結(jié)局具有密切相關(guān)性，其中染色體異常是導(dǎo)致胎兒死亡的重要原因［9-10］。胎兒在孕早期發(fā)育過程種淋巴管與頸靜脈竇相通，且當(dāng)受到解剖結(jié)構(gòu)異常、遺傳因素或者感染因素等影響后，淋巴管和頸靜脈竇的相通出現(xiàn)延遲的情況，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)局部發(fā)育障礙的情況；胎兒頸項(xiàng)部淋巴液積液過多后使頸項(xiàng)透明層增厚，并導(dǎo)致NT值上升，該過程會(huì)引起胎兒發(fā)生頸部淋巴管水囊瘤、先天性心臟病、染色體異常等發(fā)育異常情況［11-12］。

本研究共發(fā)現(xiàn)56例單純NT值增厚患者，42例妊娠不良結(jié)局患者，妊娠不良結(jié)局發(fā)生率為42.86%；妊娠不良結(jié)局組NT值、年齡均顯著大于單純NT增厚組，數(shù)據(jù)對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），多因素回歸分析也有一致的提示，可能原因是胎兒靜脈系統(tǒng)與頸部淋巴管在孕早期相通，相通過程中會(huì)有短暫的淋巴液回流障礙［13-14］。有研究表明單純行NT增厚則為胎兒靜脈系統(tǒng)與頸部淋巴管連接發(fā)生延遲并形成暫時(shí)性的增厚，對(duì)胎兒妊娠結(jié)局影響較?。?5-16］。各不同胎兒NT值分組孕周、初產(chǎn)婦、BMI、長(zhǎng)期吸煙史、糖尿病、高血壓數(shù)據(jù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示不同NT值胎兒臨床特征不明顯。Ⅰ、Ⅱ組正常胎兒占比明顯高于Ⅲ、Ⅳ組，染色體異常發(fā)生率則明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能原因是NT值增厚后為非暫時(shí)性增厚，淋巴液回流障礙長(zhǎng)期存在導(dǎo)致暫時(shí)性增厚進(jìn)展為而妊娠結(jié)局不良［12,17］，有學(xué)者指出高齡產(chǎn)婦胎兒發(fā)生NT值增厚并導(dǎo)致染色體異常和結(jié)構(gòu)異常的可能性更大，發(fā)生妊娠結(jié)局不良風(fēng)險(xiǎn)更高［2,18］；另外胎兒結(jié)構(gòu)異常以及染色體異常不一定同時(shí)存在，Logistic回歸提示：發(fā)生妊娠結(jié)局不良風(fēng)險(xiǎn)的影響因素有多個(gè)，包括年齡、NT值增厚及染色體異常，而染色體異常的影響因素也和其相一致［6,19］。有學(xué)者提示臨床醫(yī)師需要結(jié)合NT值增厚情況與胎兒異常情況進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)給予治療措施改善胎兒預(yù)后［7,13,20］。

綜上所述，胎兒NT值能夠作為胎兒圍產(chǎn)期妊娠不良結(jié)局的預(yù)測(cè)指標(biāo)，且胎兒NT值增加會(huì)提高胎兒發(fā)生妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，其中較高NT值胎兒染色體異常發(fā)生率最高，是染色體異常的影響因素。本研究存在一定不足，如選取例數(shù)較少導(dǎo)致樣本數(shù)據(jù)存在一定片面性，需要在后續(xù)研究中不斷完善。