丁苯酞對rt-PA 靜脈溶栓治療的超早期腦梗死患者氧化損傷和炎癥因子的影響

洪 震， 王麗軒， 張麗冉， 郭 建， 黃少越， 張俊玲

（河北省滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，滄州 061000）

腦梗死是常見的腦卒中類型，具有高致殘率、高死亡率的特點，流行病學調(diào)查顯示，我國腦卒中的患病率較30 年前有顯著上升，且農(nóng)村患病率上升更為顯著，60 歲以上人群的發(fā)病率相對較高[1]。早期積極干預，恢復缺血腦組織的供血供氧可有效縮小腦組織缺血壞死面積，減輕神經(jīng)功能缺損癥狀，改善患者的預后。成功溶栓可迅速恢復腦部梗死灶的血液供應，挽救瀕死的神經(jīng)細胞，恢復神經(jīng)細胞的生理功能。然而，梗死灶灌注的恢復可伴隨著再灌注損傷，影響溶栓效果[2-3]。氧化應激、炎癥反應等均參與了再灌注損傷的過程[4]。因此，抑制氧化損傷和炎癥損傷有利于減輕再灌注損傷，進一步提高溶栓治療的效果。本研究就丁苯酞對rt-PA 靜脈溶栓治療的超早期腦梗死患者氧化損傷和炎癥反應的影響進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2019 年1 月的超早期腦梗死患者136 例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各 78 例。觀察組中男 43 例，女 35 例，患者年齡 42～75 歲，平均年齡（57.12±7.84）歲，美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）為（17.68±4.41）分；對照組中男 41 例，女 37 例，患者年齡 43～73 歲，平均年齡（57.07±7.43）歲，NIHSS評分為（16.79±4.28）分。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），具有可比性。兩組患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]明確診斷。所有患者的病程均＜4.5 h，經(jīng)顱腦CT 或MRI 檢查后明確超早期腦梗死的臨床診斷。排除標準：既往有卒中、顱腦外傷、心肌梗死病史者；合并凝血功能障礙、服用抗凝藥物、合并顱內(nèi)腫瘤等具有溶栓治療禁忌癥者；合并肝腎功能衰竭、全身感染性疾病等影響本研究相關(guān)指標檢測結(jié)果者；合并精神疾病的患者。

1.3 治療方案

兩組患者在明確診斷后，均接受rt-PA 靜脈溶栓治療。根據(jù)0.9 mg·kg-1的劑量計算出rt-PA（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co，KG 生產(chǎn)，進口藥品注冊證號S20110052）的使用總劑量，先靜脈推注總劑量的10%，剩下的90%持續(xù)靜脈滴注，60 min 內(nèi)滴注完畢。此外，根據(jù)《中國腦血管病防治指南》兩組患者均常規(guī)臥床休息，給予阿司匹林抗血小板聚集，他汀類藥物調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，依達拉奉抗自由基，胞磷膽堿等營養(yǎng)神經(jīng)等治療。合并高血壓、糖尿病等基礎疾病者，對癥給予降壓、降糖等治療。對照組按照上述治療進行，觀察組在上述治療的同時，在靜脈溶栓治療前0.5 h 靜脈滴注丁苯酞氯化鈉注射液（石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20100041），每次 100 mL，每天 2 次，2 次靜脈滴注間隔時間應超過6 h，連續(xù)治療14 d 為一個療程。

1.4 觀察指標

兩組患者均于溶栓前和溶栓后24 h、7 d、14 d 由同一組神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成NIHSS 的評估，對比兩組患者的NIHSS 評估結(jié)果。NIHSS 評分范圍為0～42 分，得分越高說明患者神經(jīng)功能缺損癥狀越嚴重。兩組患者均于溶栓前、溶栓24 h、3 d 后行氧化損傷指標［超氧化歧化酶（SOD）、丙二醇（MDA）］及炎性因子［超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）］的檢測。SOD、MDA、hs-CRP、TNF-α 的檢測均采用酶聯(lián)免疫吸附法。SOD、MDA 試劑盒購自上海研謹生物科技有限公司；hs-CRP、TNF-α 試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司。兩組患者與溶栓前、溶栓后 14 d 行血清內(nèi)皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）的檢測。ET-1 的檢測采用放射免疫法，NO 的檢測采用硝酸還原法，檢測試劑盒購自美國R＆D公司。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，采用 t 檢驗或方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NHISS 評估結(jié)果比較

兩組患者溶栓后的NHISS 均低于溶栓前（P均＜0.05）；兩組患者溶栓后隨著治療的進行，NIHSS 評分逐漸下降（P 均＜0.05）；觀察組溶栓后24 h、7 d 和 14 d 的 NIHSS 評分均低于對照組（P均＜0.05），見表 1。

2.2 兩組患者治療前后SOD、MDA 水平比較

兩組患者溶栓后隨著治療的進行，SOD 水平逐漸升高，而 MDA 水平逐漸降低（P 均＜0.05）；兩組患者溶栓后24 h、3 d 的SOD 均高于溶栓前，MDA 均低于溶栓前（P 均＜0.05）；觀察組溶栓后24 h、3 d 的 SOD 高于對照組，而 MDA 低于對照組（P 均＜0.05），見表 2。

2.3 兩組患者治療前后hs-CRP、TNF-α 水平比較

兩組患者溶栓后隨著治療的進行，hs-CRP、TNF-α 水平逐漸降低（P 均＜0.05）；兩組患者溶栓后 24 h、3 d 的 hs-CRP、TNF-α 均低于溶栓前（P 均＜0.05）；觀察組溶栓后 24 h、3 d 的 hs-CRP、TNF-α 水平均低于對照組（P 均＜0.05），見表 3。

2.4 兩組患者治療前后ET-1、NO 水平比較

兩組溶栓14 d 后的ET-1 低于溶栓前，而NO 高于溶栓前（P 均＜0.05）；觀察組溶栓 14 d 后的ET-1 低于對照組，而NO 高于對照組（P 均＜0.05），見表 4。

表1 兩組患者NIHSS 評估結(jié)果的對比（，分）

表1 兩組患者NIHSS 評估結(jié)果的對比（，分）

與溶栓前比較 *P＜0.05；與溶栓 7 d 后比較△P＜0.05；與溶栓 14 d 后比較 #P＜0.05

組別 n 溶栓前 溶栓24 h 后 溶栓7 d 后 溶栓14 d 后 F 值 P 值觀察組 78 17.68±4.41 10.82±4.18* 7.18±3.04*△ 5.05±2.14*△# 11.803 ＜0.001對照組 78 16.79±4.28 12.96±5.31* 10.74±5.09*△ 7.73±3.01*△# 6.137 ＜0.001 t 值 1.279 2.797 5.303 6.409 P 值 0.203 0.006 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組患者治療前后SOD、MDA 水平比較（）

表2 兩組患者治療前后SOD、MDA 水平比較（）

與溶栓前比較 *P＜0.05；與溶栓 24 h 后比較△P＜0.05

組別nSOD/（U·mL-1）F 值P 值MDA/（μmol·L-1）F 值 P 值溶栓前 溶栓24 h 后 溶栓3 d 后 溶栓前 溶栓24 h 后 溶栓3 d 后觀察組 78 61.97±10.89 81.04±13.75* 103.01±15.94*△ 17.035 ＜0.001 14.09±0.81 9.57±1.31* 7.33±0.79*△ 13.805 ＜0.001對照組 78 61.44±10.96 70.09±11.75* 92.61±13.42*△ 9.183 ＜0.001 14.17±1.04 12.62±1.18* 10.28±1.36*△ 5.113 ＜0.001 t 值 0.303 5.347 4.408 0.536 15.278 16.565 P 值 0.762 ＜0.001 ＜0.001 0.593 ＜0.001 ＜0.001

表 3 兩組患者治療前后 hs-CRP、TNF-α 水平比較（）

表 3 兩組患者治療前后 hs-CRP、TNF-α 水平比較（）

與溶栓前比較 *P＜0.05；與溶栓 24 h 后比較△P＜0.05

組別nhs-CRP/（μg·mL-1）F 值 P 值TNF-α/（μg·L-1）F 值 P 值溶栓前 溶栓24 h 后 溶栓3 d 后 溶栓前 溶栓24 h 后 溶栓3 d 后觀察組 78 25.95±4.08 15.64±3.57* 11.97±4.14*△ 16.921 ＜0.001 46.01±11.15 25.39±8.03* 19.07±6.73*△ 21.173 ＜0.001對照組 78 25.58±5.06 20.36±4.17* 16.68±3.54*△ 10.311 ＜0.001 45.13±10.64 36.19±8.51* 24.72±9.29*△ 17.015 ＜0.001 t 值 0.503 7.594 7.637 0.504 8.152 4.350 P 值 0.616 ＜0.001 ＜0.001 0.615 ＜0.001 ＜0.001

表 4 兩組患者治療前后 ET-1、NO 水平比較（）

表 4 兩組患者治療前后 ET-1、NO 水平比較（）

組別nET-1/（pg·mL-1）t 值P 值NO/（mmol·L-1）t 值P 值溶栓前 溶栓14 d 后 溶栓前 溶栓14 d 后觀察組 78 98.36±14.84 55.18±11.79 20.121 ＜0.001 39.01±6.94 65.38±9.07 20.393 ＜0.001對照組 78 97.57±12.92 69.91±12.15 13.774 ＜0.001 40.17±7.83 49.03±7.93 7.022 ＜0.001 t 值 0.355 7.684 0.979 11.986 P 值 0.723 ＜0.001 0.329 ＜0.001

3 討論

腦梗死是動脈粥樣硬化等病變引起腦組織的血液供應障礙，導致局部腦組織因缺血缺氧而出現(xiàn)變性、壞死而產(chǎn)生各種神經(jīng)功能缺損癥狀的疾病。早期溶栓治療可及早恢復梗死灶的血液灌注，挽救缺血瀕死神經(jīng)細胞，以減少患者神經(jīng)功能的缺損程度，改善患者的預后和生活質(zhì)量[6]。臨床研究[7-8]顯示，溶栓時間窗過長，再灌注損傷越嚴重，對患者預后的影響越明顯。因此，對有溶栓指征的急性腦梗死患者及早實施溶栓治療，并積極干預再灌注損傷對提高溶栓效果、改善患者預后有重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組溶栓后24 h、7 d、14 d 的NIHSS 評分均低于對照組，說明丁苯酞可顯著減輕超早期腦梗死患者溶栓后的神經(jīng)功能缺損癥狀。同時，觀察組溶栓后的MDA、hs-CRP、TNF-α 均顯著低于對照組，而 SOD 顯著高于對照組，說明丁苯酞可減輕超早期腦梗死患者溶栓后氧化應激損傷和炎癥反應損傷，這可能是丁苯酞減輕腦梗死溶栓后神經(jīng)功能缺損癥狀的主要機制之一。缺血再灌注損傷的發(fā)生過程與NO 的表達關(guān)系密切[9]。自由基、過氧化硝酸根均可導致神經(jīng)細胞DNA 的氧化損傷并抑制DNA修復酶的活性，損傷線粒體膜功能，引起線粒體膜孔異常開放，最終引起線粒體腫脹、破裂，細胞代謝障礙而發(fā)生凋亡[10-11]。氧化損傷可損傷血管內(nèi)皮，導致血管內(nèi)皮功能障礙，引起局部神經(jīng)組織微循環(huán)障[12-13]。氧自由基還可導致蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、核酸等過氧化損傷，導致神經(jīng)細胞功能障礙、變性，乃至凋亡[14-15]。在缺血再灌注的過程中，炎癥因子的大量釋放和聚集引起的炎癥反應損傷也是造成再灌注損傷的重要環(huán)節(jié)[16-17]。TNF-α、白細胞介素等炎癥因子均可造成血管內(nèi)皮功能損傷，導致血管通透性增加，引起神經(jīng)組織腫脹，加重局部組織的變性、壞死等病變[18-19]。丁苯酞可保護血管內(nèi)皮功能，減輕神經(jīng)細胞損傷，保護神經(jīng)細胞功能。相關(guān)動物實驗研究證實，丁苯酞可抑制腦缺血再灌注大鼠白細胞介素-1β（IL-1β）的表達，保護缺血灶的神經(jīng)結(jié)構(gòu)[20]。宋朝彥等[21]的研究證實，丁苯酞通過抑制casepase-3 的表達，減輕神經(jīng)細胞凋亡，保護神經(jīng)細胞功能。魯瑞濤[22]的研究也證實，丁苯酞對神經(jīng)細胞的保護作用與其抑制Bax、Caspase-3 蛋白的表達和促進Bcl-2 蛋白的表達有關(guān)。

血管內(nèi)皮功能損傷是腦梗死發(fā)病的重要機制，也參與了腦梗死急性期病理改變的過程。血管內(nèi)皮功能障礙是斑塊形成并最終產(chǎn)生血栓、導致血液供應障礙的主要原因之一。本研究結(jié)果顯示，觀察組溶栓后14 d 的ET-1 低于對照組，而NO 高于對照組，這說明丁苯酞可進一步改善rt-PA 靜脈溶栓后腦梗死患者的血管內(nèi)皮功能。NO具有強大的舒張血管作用，NO 表達水平的變化反應了血管內(nèi)皮功能的損傷情況。NO 還可抑制氧自由基所造成的氧化損傷，對細胞膜結(jié)構(gòu)有穩(wěn)定作用，緩解細胞膜通透性的改變，延緩組織細胞的腫脹、破裂等病理改變[23]。同時，NO 對白細胞等炎癥細胞在血管內(nèi)皮的黏附、聚集有抑制作用，可延緩血管腔狹窄、動脈粥樣硬化的進程[24]。ET-1 具有強效收縮血管的作用，其表達水平的上調(diào)可促進血管平滑肌細胞增殖和動脈硬化病變的進展，從而影響血管內(nèi)皮細胞的正常功能[25]。ET-1、NO 在機體表達的動態(tài)平衡共同維持血管功能的正常，兩者表達失衡則可導致血管功能障礙，誘發(fā)腦血管疾病、心血管疾病等血管相關(guān)疾病的發(fā)生。潘君枝[26]等的研究也證實，丁苯酞有助于提高血管內(nèi)NO 的表達水平，改善血管內(nèi)皮功能。

綜上，丁苯酞可減輕rt-PA 靜脈溶栓治療后超早期腦梗死患者的氧化損傷，抑制炎癥因子的表達，保護血管內(nèi)皮功能，減輕患者的神經(jīng)功能缺損癥狀，提高臨床療效。