尚待開拓的公共衛(wèi)生領(lǐng)域

查爾斯-愛德華·艾默里·溫斯洛

一、環(huán)境衛(wèi)生

環(huán)境衛(wèi)生，即保持干凈而又健康的環(huán)境條件，是公共衛(wèi)生工作的第一階段。當(dāng)約翰·西蒙爵士（Sir John Simon）75年前在倫敦推動現(xiàn)代公共衛(wèi)生運(yùn)動時，他的首要目標(biāo)是消除那些還留有中世紀(jì)瘟疫病原體的大量堆積污垢。當(dāng)戈加斯將軍（General Gergas）接過開鑿安全可行的巴拿馬運(yùn)河的任務(wù)時，他首先面對的同樣是環(huán)境衛(wèi)生問題：排泄物處理，污水凈化，對飲用水源進(jìn)行保護(hù)，以及消除那些供攜帶疾病的蟲子繁殖的環(huán)境——對于公共衛(wèi)生專家來說，不管在哪里，這些都永遠(yuǎn)是首要任務(wù);在任何國家，在公共衛(wèi)生運(yùn)動的早期階段，都會自然而然地將公共衛(wèi)生等同于環(huán)境衛(wèi)生。

在這個公共衛(wèi)生最基本的分支里還有很多要做的事情。中世紀(jì)那可怕的瘟疫、斑疹傷寒，直到人們與攜帶這些疾病的寄生蟲進(jìn)行系統(tǒng)的、有組織的斗爭后，才被真正控制住。中世紀(jì)的腺鼠疫，即黑死病，在過去的25年間里仍在世界上廣泛傳播，而只是通過大力清除老鼠、地松鼠和其他攜帶有這種特殊瘟疫細(xì)菌的嚙齒類動物，才得以控制?？刂漂懠策@種讓南部各州的人口和活力受到嚴(yán)重打擊、每年造成國家超過$100，000，000損失的疾病，是衛(wèi)生學(xué)家面臨的最大挑戰(zhàn)之一。但這項(xiàng)任務(wù)就像國際健康董事會（Inter-national Health Board）所說的那樣，只要通過修建排水系統(tǒng)等設(shè)施來控制攜帶細(xì)菌的蚊子，是容易完成的。瘧疾總是伴隨著我們，但還有許多疾病，像黃熱病那樣，在地球上某些特殊地區(qū)爆發(fā)，然后通過輪船或者火車，傳播到世界其他的地方。最近幾年我們大膽采取進(jìn)攻性戰(zhàn)略，在那些流行地區(qū)對抗這些疾病而不是等著它們?nèi)肭治覈俨扇⌒袆?。用這種方法，戈加斯將軍在敵人的老家瓜亞基爾展開了對抗黃熱病的戰(zhàn)爭。通過紅十字會這樣的機(jī)構(gòu)，一場基于世界合作的對抗黃熱病的有組織運(yùn)動，也充滿著成功的希望。

在環(huán)境衛(wèi)生領(lǐng)域依然有很多需要繼續(xù)努力的地方，但隨著公共衛(wèi)生運(yùn)動的不斷深入，狹義上的環(huán)境衛(wèi)生任務(wù)將逐步完成，從而變得相對不那么重要了。當(dāng)然，仍需注重將環(huán)境衛(wèi)生維持在健康的水平上，但在最文明的社會里，在宜人的氣候下，環(huán)境衛(wèi)生已經(jīng)變成了一項(xiàng)日常工作，那些通過污染水源和昆蟲傳播的瘟疫已經(jīng)不再是導(dǎo)致死亡的重要因素了。

二、傳染病與細(xì)菌學(xué)

由于在各社區(qū)中大體實(shí)現(xiàn)了環(huán)境衛(wèi)生這一目標(biāo)，衛(wèi)生官員的關(guān)注點(diǎn)開始從由水源和昆蟲傳播的疾病轉(zhuǎn)向通過個人直接接觸而傳播的、更加微妙和更難應(yīng)對的疾病。隨著傷寒、霍亂、鼠疫和斑疹傷寒的幾近消失，麻疹、肺炎和流感相比之下在流行病學(xué)研究中變得越來越重要。對社區(qū)感染的控制逐漸取代環(huán)境衛(wèi)生，排在了公共衛(wèi)生問題的首位。這一階段中公共衛(wèi)生的主要任務(wù)屬于細(xì)菌學(xué)家而非工程師。

15年前，美國公共衛(wèi)生運(yùn)動的領(lǐng)導(dǎo)人主要關(guān)心的即是社區(qū)感染的控制問題。他們熱衷于檢測處于感染初期的患者以及那些自己處于健康狀態(tài)但他們的身體卻攜帶并傳播著某些傳染病菌的病菌攜帶者。他們注重隔離，注重床邊消毒，并致力于采用任何可能的方法打破通過感染者口鼻排泄物感染易感人群的惡性傳播鏈。

對于某些急性傳染病，很幸運(yùn)我們還可以運(yùn)用另一個武器——疫苗和對免疫血清的預(yù)防性或治療性使用，來對抗微生物敵人。而且到目前為止，總體上來說，與通過隔離和消毒的方法打破傳播鏈的嘗試相比，獲得針對疾病微生物的免疫力這一方法被證實(shí)更為有效。例如，僅僅由于研發(fā)了相應(yīng)的疫苗，天花已經(jīng)從危害人類生命的主要瘟疫幾乎變?yōu)榱酸t(yī)學(xué)上的罕見病例;傷寒在軍隊(duì)中的消除實(shí)際上也是通過類似的方法;抗毒血清使人類能夠控制和應(yīng)對白喉病毒，其仍然作為一種致死原因僅僅是由于人們無法及時識別該病因并有效地采取保護(hù)性措施。

總體來說，公共衛(wèi)生的第二階段或細(xì)菌階段雖然取得了諸如上文提到的那些令人矚目的成就，但與采用環(huán)境衛(wèi)生措施所取得的成功相比，仍相差甚遠(yuǎn)。一方面，我們可以自信地說，沒有一種非生物環(huán)境引發(fā)的疾病是我們不清楚怎樣控制或完全無法對其采取有效控制的——只要擁有足夠的資金和人手。但另一方面，在社區(qū)感染面前，我們?nèi)匀粺o能為力。雖然我們或許可以通過保護(hù)性的疫苗降低由肺炎引發(fā)的死亡率，但到目前為止，還沒有足夠的證據(jù)在統(tǒng)計(jì)上證明我們成功地戰(zhàn)勝了肺炎。雖然我們可以采取很多措施減輕小兒麻痹癥的后遺癥，但是仍沒有有效方法控制其傳播。面對發(fā)生于1918年并席卷全球的流感大流行及其肆虐，我們實(shí)際上仍然沒有防御。環(huán)境衛(wèi)生工作者經(jīng)常引用一個事實(shí)以表達(dá)他們的震驚，即在印度，鼠疫在十年間殺死了6，000，000人;然而，僅在1918年秋季的四個月中，一場流感就在該國帶走了更多的生命。倘若該疫情在明年再次爆發(fā)，我們?nèi)詫λ鼰o能為力。

三、個人衛(wèi)生與健康教育

在社區(qū)感染方面，仍有許多事情需要做，并且很多問題需要細(xì)菌學(xué)家和血清學(xué)家去解決。在此之前，是無法對該類疾病實(shí)現(xiàn)有效控制的。然而，像環(huán)境衛(wèi)生一樣，抑制社區(qū)感染只是當(dāng)今廣泛開展的公共衛(wèi)生運(yùn)動的一部分。衛(wèi)生官員的職責(zé)是通過合理地使用其掌握的各種資源拯救生命，而且盡可能多地拯救。一個有智慧的衛(wèi)生官員將根據(jù)生命統(tǒng)計(jì)研究得出的結(jié)論分配其精力和他掌握的款項(xiàng)。他將用最少的資源去最大限度地拯救生命。從這一角度出發(fā)，公共衛(wèi)生規(guī)劃中現(xiàn)有兩個方面的進(jìn)展正在脫穎而出，即減少嬰兒死亡率和防治結(jié)核病的運(yùn)動，均體現(xiàn)了發(fā)展的正確方向。朝著這兩條路線努力，我們將有望在實(shí)際挽救生命方面取得最大成果。而在這兩個領(lǐng)域，狹義上的環(huán)境衛(wèi)生和細(xì)菌學(xué)發(fā)揮的作用則相對較小。我們可以通過對牛奶進(jìn)行巴氏消毒、消除蒼蠅、以及避免嬰兒與傳染病感染者接觸等方法來降低嬰兒死亡率。而這些僅僅是針對母親開展的全套技術(shù)教育規(guī)劃的一部分，包括嬰兒護(hù)理、喂養(yǎng)、穿衣、通風(fēng)和沐浴等。我們的真正目標(biāo)是進(jìn)行個人衛(wèi)生方面的改革。

結(jié)核病防治運(yùn)動也說明了同樣的基本原理。我們可以通過為工人提供一個免受空氣污染和有害工業(yè)粉塵侵害的衛(wèi)生潔凈的環(huán)境來做出一些貢獻(xiàn)。我們可以通過控制一些粗心大意的肺病患者從而減少這種疾病傳播的威脅來做出一些貢獻(xiàn)。但是，針對結(jié)核病的主要武器依然是個人衛(wèi)生。我們能夠依靠的主要機(jī)制在于發(fā)現(xiàn)早期病例，并且強(qiáng)制改變患者在家中或療養(yǎng)院中的日常生活規(guī)則，使得其細(xì)胞組織能夠戰(zhàn)勝入侵的微生物。我們強(qiáng)調(diào)，結(jié)核病防治問題首先是個人生活中的個人行為問題，并且我們認(rèn)為，個人衛(wèi)生方面的教育正在成為當(dāng)今公共衛(wèi)生運(yùn)動中最重要的因素。

根據(jù)人口普查局局長的說法，1916年美國登記區(qū)內(nèi)的五個首要死因及其對應(yīng)的死亡人數(shù)如下：

心臟病——114，000/結(jié)核病——101，000/肺炎——98，000/布賴特氏病——75，000/癌癥——58，000

在這五種死亡原因中，有兩種分別是肺炎與結(jié)核病。對于這兩種疾病，保持生活和工作場所的清潔和對感染個體的隔離具有重要作用;對于肺炎，血清和疫苗的使用也可發(fā)揮重要作用。但是，即使是對這兩種疾病，開展個人衛(wèi)生方面的教育在現(xiàn)代預(yù)防運(yùn)動中也占據(jù)著重要地位。當(dāng)然，心臟病和腎炎通常也可能是細(xì)菌感染所致，但是對這些疾病的控制不能首先依靠常規(guī)的衛(wèi)生方法和細(xì)菌學(xué)方法解決。在過去，對這些疾病的控制確實(shí)被認(rèn)為超出了人類可采取的任何措施。然而，個人衛(wèi)生教育可為有效防控這些疾病帶來很大的可能性。如果人們能夠及時知道心臟及動脈存在的問題，那么他們可采取合適的日常生活習(xí)慣，即使不能有效地治愈疾病也至少可以延遲死亡的時間。

正是由于這些原因，當(dāng)今的公共衛(wèi)生運(yùn)動已經(jīng)顯著地成為一項(xiàng)教育運(yùn)動。有一些人認(rèn)為，由于只有公共衛(wèi)生當(dāng)局才有權(quán)運(yùn)用法律的強(qiáng)大武器來實(shí)施法規(guī)，所以這些權(quán)威機(jī)構(gòu)的職能應(yīng)該僅限于監(jiān)督與管制，而相關(guān)教育活動應(yīng)該留給私人機(jī)構(gòu)開展。然而，僅僅通過這樣的限制性措施而能實(shí)際挽救的生命并不多，只有當(dāng)公共衛(wèi)生當(dāng)局在健康衛(wèi)生運(yùn)動中發(fā)揮全面的領(lǐng)導(dǎo)作用時，相關(guān)監(jiān)督和管制工作才能有效地發(fā)揮作用。

四、公共衛(wèi)生與醫(yī)護(hù)的關(guān)系

至此在公共衛(wèi)生運(yùn)動中，我們在環(huán)境衛(wèi)生專家和細(xì)菌學(xué)家之外，增加了一個新角色——個人衛(wèi)生教育者。個人衛(wèi)生教育在某種程度上是適用于所有人的普遍性宣傳運(yùn)動。每個人都應(yīng)該知道一些關(guān)于食物、新鮮空氣、運(yùn)動以及休息的基本原理，以便于科學(xué)地管理好自己被賦予的珍貴精巧的身體。然而不幸的是，每個人的身體狀況在一些方面與其他人不同，并且在很多情況下一些人身體的某些方面會與正常情況有較大的偏離，以至于需要這些人對其日常的生活方式做根本性的調(diào)整。例如心臟功能弱的人需要減少運(yùn)動量;肺功能弱的人需要呼吸更多的空氣以及更多的休息時間;糖尿病患者需要特殊的飲食。因此，除了針對大眾，我們應(yīng)教授正常的個人衛(wèi)生習(xí)慣外，還需有適合每一特殊情況的個人衛(wèi)生方案。顯然，首先需要對個人進(jìn)行診斷才能進(jìn)行這種特殊的個人衛(wèi)生教學(xué)。

1.公共衛(wèi)生與個人醫(yī)護(hù)的關(guān)系

過去，在由公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為控制流行病傳播而采取的措施與由醫(yī)生為治療個人病例采用的日常操作之間，可以劃出一條明確的界限，一側(cè)是公共衛(wèi)生，一側(cè)是私人醫(yī)療。然而，隨著時間的流逝，已很難劃出這樣一條界限了，也越來越難以界定公共衛(wèi)生應(yīng)該在哪里結(jié)束，私人醫(yī)療應(yīng)該從何處開始。學(xué)校的醫(yī)療檢查發(fā)展史為這種人為界限的消失趨勢提供了一個很好的例子。1894年，醫(yī)生開始進(jìn)入波士頓的學(xué)校，明確地履行一種監(jiān)管的職能——檢測傳染病例，并以此保護(hù)學(xué)生免受其他學(xué)生的感染。但很快，當(dāng)這些醫(yī)生真正開始在教室中工作后，他們發(fā)現(xiàn)學(xué)生之間的急性傳染僅占學(xué)校學(xué)生可預(yù)防疾病總體負(fù)擔(dān)的一小部分。他們還發(fā)現(xiàn)了牙齒缺陷、視力缺陷、聽力缺陷、腺體腫大等問題，學(xué)校檢查員有九成的時間都花在解決這類問題上。現(xiàn)在他們不再僅僅保護(hù)一個孩子免受來自其他孩子的感染，而是幫助每個孩子都最大可能地實(shí)現(xiàn)健康。

這些非傳染性身體缺陷的發(fā)現(xiàn)是將公共衛(wèi)生運(yùn)動引入與學(xué)生個體親密接觸階段的第一步。但很快人們意識到，如果不采取一定行動去矯正這些缺陷，僅是對可治療身體缺陷進(jìn)行檢測是沒有多少價(jià)值的，于是開始指派學(xué)校護(hù)士承擔(dān)跟隨孩子回家并說服學(xué)生家長按醫(yī)學(xué)檢查員報(bào)告中的指示采取行動的責(zé)任。通過把學(xué)校護(hù)理服務(wù)發(fā)展成教育機(jī)構(gòu)的一部分，紐約市實(shí)際得到治療的身體缺陷比例從6%提高到了80%。然而，在一些案例中又出現(xiàn)了新問題。雖然可治療的身體缺陷被發(fā)現(xiàn)了，而且父母們也愿意并渴望讓孩子得到治療，但他們卻沒有錢支付所需的特殊醫(yī)療服務(wù)。接下來的發(fā)展與上一階段一樣符合邏輯。學(xué)校診所開始出現(xiàn)，以為不能通過其他任何方式獲取必需護(hù)理的孩子們提供治療。于是，隨著鼻喉科診所、眼科診所、耳科診所和牙科診所的建立，對于學(xué)校的孩子來說，公共衛(wèi)生和私人醫(yī)療之間的界限幾乎完全被消除了。

如果為學(xué)校兒童提供所有必要的機(jī)制以使他們達(dá)到某個合理的身體健康標(biāo)準(zhǔn)是一項(xiàng)好的公共政策，那么很難理解為什么同樣的道理不適用于成年人。事實(shí)上，為患者提供：（a）診斷，（b）衛(wèi)生咨詢，（c）必要的治療，這樣的趨勢已開始在肺結(jié)核診所和性病診所顯現(xiàn)出來，甚至也開始出現(xiàn)在治療心臟、動脈以及癌癥等疾病時。如果為結(jié)核病提供合理的早期診斷和療養(yǎng)院治療在經(jīng)濟(jì)上是合理的，那么根據(jù)同樣道理也應(yīng)該為癌癥提供早期診斷和治療。這兩種疾病同樣危險(xiǎn)，對社區(qū)的負(fù)擔(dān)同樣沉重;但如果采取正確的教育和臨床措施來加以控制，則均可得到預(yù)防。

2.公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)的關(guān)系

在公共衛(wèi)生和私人醫(yī)療之間這條人為劃定的邊界線兩側(cè)，都有呼吁建立更密切關(guān)聯(lián)的呼聲。公共衛(wèi)生工作者需要醫(yī)生的參與，因?yàn)榫驮S多疾病來說，教育都依賴于診斷，并需要醫(yī)療技能的應(yīng)用。而有遠(yuǎn)見的醫(yī)生也同樣希望將他的學(xué)科與公共衛(wèi)生項(xiàng)目結(jié)合起來，因?yàn)閺乃慕嵌瘸霭l(fā)，他意識到除非通過某種方式把專業(yè)和社會有效地結(jié)合起來以使醫(yī)學(xué)具有真正的預(yù)防性，否則醫(yī)學(xué)永遠(yuǎn)不能實(shí)現(xiàn)其全部潛力。一個令人震驚的事實(shí)是，盡管醫(yī)學(xué)取得了重大進(jìn)步，但相比于由衛(wèi)生保健專家處理的那些疾病，嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)原則進(jìn)行治療的疾病，如心臟病、腎炎和癌癥等，卻并未表現(xiàn)同樣程度的減少。這并不是因?yàn)獒t(yī)學(xué)不起作用，而是因?yàn)橥ǔＶ皇窃诩膊∵_(dá)到無法彌補(bǔ)的地步時，醫(yī)學(xué)知識才被啟用。然而，醫(yī)學(xué)知識只有在疾病早期被應(yīng)用時，才會真正有效。只有當(dāng)這真正發(fā)生時，“預(yù)防醫(yī)學(xué)”才會成為現(xiàn)實(shí)，而不僅僅是一個流行詞。

我們今天還無法說清楚要有效預(yù)防疾病，應(yīng)以怎樣的方式對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行重組。要制定出這樣一個重組計(jì)劃，首先必須在專業(yè)內(nèi)部有效協(xié)調(diào)臨床和實(shí)驗(yàn)室專長，以提供私人診所提供不了的但我們最好的醫(yī)院能夠提供的專家服務(wù)。其次，這種有組織的醫(yī)療服務(wù)不能只提供給非常貧窮或非常富有的人群，而應(yīng)提供給整個社區(qū)，既提供給那些能夠支付得起其所需服務(wù)的全部或部分費(fèi)用的人，也提供給那些根本承擔(dān)不起費(fèi)用的人。最后，如果要使醫(yī)療服務(wù)在其應(yīng)用中真正具有預(yù)防性，必須充分分擔(dān)其費(fèi)用，以能夠鼓勵人們經(jīng)常性地尋求醫(yī)療服務(wù)，包括對疾病的早期診斷和預(yù)防，而非只是等到疾病嚴(yán)重到無法承受時作為最后手段才尋求。

在護(hù)理領(lǐng)域，正如我們最好的上門服務(wù)護(hù)士組織所表明的那樣，通過私立機(jī)構(gòu)實(shí)際上已經(jīng)達(dá)到了非常相似的目標(biāo)。一些人認(rèn)為，醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)最好與疾病保險(xiǎn)計(jì)劃結(jié)合起來;另一些人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)把保險(xiǎn)問題作為一個獨(dú)立的問題進(jìn)行處理，而疾病的早期診斷和預(yù)防護(hù)理應(yīng)當(dāng)通過建立一個明確的州醫(yī)療系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)。

這個問題可通過一種真正意義上的“盎格魯—撒克遜”模式得以解決，即不是通過一種單一的邏輯程序，而是通過多種結(jié)合當(dāng)?shù)啬繕?biāo)和當(dāng)?shù)厍樾味右越鉀Q的方法。近十年來在工業(yè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的顯著發(fā)展或許對總體解決擺在我們面前的問題有重要意義。大約有900家不同的工業(yè)企業(yè)目前雇傭了1500名工業(yè)醫(yī)生，并且在他們的指揮下，工廠醫(yī)院正從急救站的角色慢慢發(fā)展為教育中心、診斷診所和研究工業(yè)生理學(xué)、職業(yè)指導(dǎo)和康復(fù)的實(shí)驗(yàn)室。

五、貧困與疾病的關(guān)系

現(xiàn)今在公共衛(wèi)生運(yùn)動的發(fā)展中，有一種倒退的趨勢，人們對環(huán)境產(chǎn)生了新的興趣。但是這種環(huán)境與西蒙當(dāng)時所應(yīng)對的簡單環(huán)境截然不同。駐扎巴拿馬的戈?duì)柤铀箤④娡耆盐樟岁P(guān)于更廣泛、更微妙的環(huán)境的意義，而我們大多數(shù)人才剛剛開始認(rèn)識到它們組成了公共衛(wèi)生運(yùn)動中的一個基本問題。戈?duì)柤铀箤④娡ㄟ^在沼澤地建造排水系統(tǒng)消除了黃熱病和瘧疾，但他也試圖通過提高巴拿馬地峽工人的工資來應(yīng)對肺炎，因?yàn)樗庾R到在面對這種疾病和許多其他疾病時，建立普遍的生命抵抗力是最有效的武器，而這取決于令人滿意的社會和經(jīng)濟(jì)環(huán)境。

埃米特·霍爾特（Emmett Holt）博士曾說過，造成嬰兒死亡的原因主要有兩個，貧窮和無知。在嬰兒福利運(yùn)動、抗結(jié)核病運(yùn)動和公共衛(wèi)生的其他各個領(lǐng)域中，我們遲早會意識到一個事實(shí)，那就是雖然教育和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)能起很大作用，但無法成功應(yīng)對由不能維持正常身體健康的過低的生活水準(zhǔn)所導(dǎo)致的邪惡影響。

正如我在其他地方指出的那樣，在約翰斯敦（Johnstown）的一份調(diào)查中，杜克小姐（Miss Duke）告訴我們，有一個社區(qū)的嬰兒死亡率為每一千名嬰兒中有271例死亡，而該市的平均嬰兒死亡率為每千嬰兒134例，最低的社區(qū)則為每千嬰兒50例。報(bào)告把如此之高的死亡率歸咎于“該社區(qū)是最貧窮、最卑微的人居住的地方——那些在鋼鐵廠和礦山從事非技術(shù)性工作的家庭?！泵绹残l(wèi)生局（U.S.Public Health Service）的賽登斯特里克（Sydenstricker）博士及其同事在一份關(guān)于南卡羅來納州棉紡廠工人疾病情況與家庭收入之間關(guān)系的報(bào)告中披露，月收入不到$12的人（以成年男性為單位），患病率為每千人70.1;收入在$12到$14之間的，患病率為每千人48.2;收入在$16到$20之間的是每千人34.4，收入在$20及以上的則是每千人18.5。

我們可以從這些數(shù)字和許多類似的調(diào)查中得出結(jié)論，貧困和疾病密切相關(guān)。但是，我們不能就此得出結(jié)論說貧窮是疾病過多的原因。在某些情況下，因果關(guān)系可能會顛倒。在另一些情況下，貧窮和疾病都可能由潛在的遺傳因素所致。人們通常不會有選擇地或因偶然因素生活在城市中最貧困的社區(qū)或從事報(bào)酬過低的工作。一般而言，我們會在這樣的社區(qū)和職業(yè)中發(fā)現(xiàn)高比例的結(jié)核病患者、嗜酒人士和低智商人群——貧窮的原生質(zhì)和惡劣的環(huán)境互相滋養(yǎng)形成一個惡性循環(huán)。

也許沒有人能說出在這些情況下，貧窮在多大程度上是導(dǎo)致人們不能達(dá)到和維持正常身體健康水平的真實(shí)和有效原因。但很清楚的是，存在某種收入標(biāo)準(zhǔn)，如低于該標(biāo)準(zhǔn)，則人們就無法維持健康;根據(jù)美國勞工統(tǒng)計(jì)局（U.S.Bureau of Labor Statistics）皇家米克（Royal Meeker）的研究，似乎可以肯定地說，如今在美國有相當(dāng)高比例的人口其家庭收入低于這一標(biāo)準(zhǔn)。

如果一個原本正常的家庭不能獲得足以滿足其最低生理需求的生計(jì)，那么顯然存在著一個社會再調(diào)整問題，而且我們國家必須將其作為戰(zhàn)后重建的一項(xiàng)基本內(nèi)容;但是對那些在完全公平統(tǒng)一的補(bǔ)償基礎(chǔ)上，仍因先天身體或精神缺陷而無法達(dá)到最低水平的家庭，我們該做些什么呢？既然人類的道德觀念否定了自然選擇法則的嚴(yán)格應(yīng)用，我認(rèn)為只有兩種選擇。我們可以任由有健康缺陷的原生質(zhì)和殘酷的環(huán)境共同作用達(dá)到其大規(guī)模的摧殘后，才通過某種形式的救濟(jì)制度盡可能地加以挽救?；蛘呶覀兛梢栽谝婚_始就運(yùn)用我們的社會力量和社區(qū)資金彌補(bǔ)這些不足。我毫不懷疑未來我們將發(fā)現(xiàn)哪種應(yīng)對方式成本更低。我有信心預(yù)防性的方法將被證實(shí)更有助于提高國民士氣。

六、尚待開拓的公共衛(wèi)生領(lǐng)域

如果以上關(guān)于公共衛(wèi)生問題的簡述被認(rèn)為是正確的，那么顯而易見，由此我們看到的并不是一個狹小和廣受限制的領(lǐng)域。把公共衛(wèi)生描述成如此之大的一個領(lǐng)域，會被許多公共衛(wèi)生業(yè)內(nèi)和業(yè)外的人士否定。然而，形勢變化的邏輯和社會發(fā)展的趨勢正把公共衛(wèi)生運(yùn)動推向比它的倡導(dǎo)者們夢想到的可能性更為廣闊的未來。如果我們展望未來，我們必須把其主題設(shè)想的不小于以下定義：

公共衛(wèi)生是關(guān)于通過有組織的社區(qū)努力來預(yù)防疾病、延長壽命、促進(jìn)身體健康和提高效益的科學(xué)與藝術(shù)，包括改善環(huán)境衛(wèi)生、控制社區(qū)感染、教育人們注意個人衛(wèi)生、組織醫(yī)護(hù)人員開展疾病的早期診斷和預(yù)防治療、發(fā)展社會機(jī)制以確保每個人擁有足以維持健康的生活水準(zhǔn)。

這樣界定的公共衛(wèi)生，將與過去以純粹行使監(jiān)管權(quán)力為主要表現(xiàn)的公共衛(wèi)生有巨大不同。即使是今天，仍有充分的理由呼吁增加衛(wèi)生部門的預(yù)算，因?yàn)樵诖蠖鄶?shù)城市里，用于保障健康的撥款遠(yuǎn)小于對治安和消防的撥款，而在社區(qū)服務(wù)中這些部門被用到的概率實(shí)際上要遠(yuǎn)小于公共衛(wèi)生部門。事實(shí)上，在未來，治安和消防部門能提出的撥款理由要比公共衛(wèi)生部門弱得多。就其可能性來說，公共衛(wèi)生更應(yīng)該與教育相比。我期待著看到我們的衛(wèi)生部門在未來幾年里組織各種形式的環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)護(hù)以及社會服務(wù)，以使每個公民都能實(shí)現(xiàn)他與生俱來的健康和長壽權(quán)利。我期待看到各區(qū)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各種衛(wèi)生活動的衛(wèi)生中心遍布在我們的城市中，數(shù)量和今天的校舍一樣多，設(shè)備也同樣齊全，而市和州的公共衛(wèi)生部門將由一支專家團(tuán)隊(duì)組成，其規(guī)模和影響力能與當(dāng)前的重要教育機(jī)構(gòu)相媲美。

七、造就一支強(qiáng)大的公共衛(wèi)生隊(duì)伍

很明顯，沿著這些道路發(fā)展的公共衛(wèi)生運(yùn)動將在未來需要許多經(jīng)過不同專業(yè)訓(xùn)練的專家投入到共同的工作之中，各自貢獻(xiàn)他們獨(dú)特的才干。略去對專業(yè)的細(xì)微區(qū)分不談，這個領(lǐng)域至少需要有以下七類高能力人才：

醫(yī)師/護(hù)士/細(xì)菌學(xué)家/流行病學(xué)家/工程師/統(tǒng)計(jì)學(xué)家/社會工作者

此外，還必須有負(fù)責(zé)監(jiān)督環(huán)境衛(wèi)生、住房條件、食品儲存和諸如此類情況的檢查員。目前在我國還沒有任何地方向他們提供特殊訓(xùn)練，但應(yīng)該向他們提供短期的實(shí)用課程，以使他們能夠勝任其工作所包含的相對有限的職責(zé)。最后，還應(yīng)有管理員負(fù)責(zé)組織和開發(fā)所有項(xiàng)目。

公共衛(wèi)生領(lǐng)域的醫(yī)生同樣行醫(yī)，但是以一種不同的方式去做的，他的目標(biāo)是預(yù)防和治療并重，而且他不僅考慮個人的疾病，還考慮社區(qū)的情況。無論在嬰兒福利站、學(xué)校診所，還是在結(jié)核病防治所里，他不僅僅考慮單獨(dú)病例，還要觀測其家庭環(huán)境和物理背景。他將一直努力于找到疾病的早期起因，在疾病變得棘手前解決掉問題。為了完成這一任務(wù)，他必須做得比醫(yī)生的本職工作更多，因此他必須具備細(xì)菌學(xué)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、健康管理與數(shù)據(jù)分析的知識;更重要地，他還必須擁有關(guān)于社會關(guān)系和社會機(jī)制的知識，而這是最好的醫(yī)科學(xué)校也提供不了的課程。

公共衛(wèi)生領(lǐng)域的護(hù)士需要訓(xùn)練有素，既嫻熟于減輕病人痛苦和做好床邊護(hù)理，但又遠(yuǎn)不止于此。她的主要工作是扮演健康教師的角色，把如何保持良好健康的知識帶給每個家庭和每一位母親。她往往需要獨(dú)立工作，而非時刻有醫(yī)生的指導(dǎo)。她需要精通細(xì)菌學(xué)、生理學(xué)、環(huán)境衛(wèi)生和個人衛(wèi)生知識，以能向他人傳授這些學(xué)科的原理;她還需要與個體打交道，但不是僅僅把他看作為單個個體，而是復(fù)雜社群中的一分子。

在實(shí)驗(yàn)室里工作的細(xì)菌學(xué)家和開展田野調(diào)查的流行病學(xué)家是另外兩種必需的專家，其工作主要是與社區(qū)感染作斗爭。前者提供診斷，準(zhǔn)備血漿和疫苗，來預(yù)防和治療疾病;后者則通過偵查工作，在社區(qū)生活的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中發(fā)現(xiàn)人與人傳染的細(xì)微路徑。

公共衛(wèi)生或環(huán)境衛(wèi)生工程師，同樣也應(yīng)是“工程師+”。他需要掌握基本的物理和化學(xué)、建筑和水利等科學(xué)知識，并熟知如何將這些知識運(yùn)用到污水處理與供水、通風(fēng)和照明等具體問題中。

統(tǒng)計(jì)學(xué)家則對出生、死亡和疾病的記錄進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，專業(yè)地為國民健康把脈。他的工作是編制公共衛(wèi)生記錄，指出有利發(fā)展的路線，并為我們提供由于各種公共衛(wèi)生措施而使各社區(qū)如何能夠多挽救生命的分析。

對于所有這些專家，以及在公共衛(wèi)生領(lǐng)域開展工作的社會工作者來說，不僅需要接受相關(guān)基礎(chǔ)科學(xué)的良好教育，還需要有如何將其具體應(yīng)用到公共衛(wèi)生領(lǐng)域的特殊訓(xùn)練。對于想成為公共衛(wèi)生護(hù)士的人，有為其準(zhǔn)備的四個月和八個月的公共衛(wèi)生護(hù)理特訓(xùn)。對于想成為公共衛(wèi)生醫(yī)師的醫(yī)生，想成為環(huán)境衛(wèi)生學(xué)家的工程師，想成為公共衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)家的細(xì)菌專家，想將其關(guān)于社會調(diào)整原理的基礎(chǔ)知識應(yīng)用于公共衛(wèi)生領(lǐng)域的社會工作者，如要想及時和有效地提供其服務(wù)，也需要經(jīng)過類似的特訓(xùn)。正因?yàn)槿绱耍覀冺敿獾拇髮W(xué)和技術(shù)學(xué)校才提供公共衛(wèi)生證書（Certificate in Public Health）課程，這與碩士學(xué)位一樣，相當(dāng)于一年的研究生學(xué)習(xí)。公共衛(wèi)生證書課程為醫(yī)科畢業(yè)生提供必要的特殊培訓(xùn)，以使他們具備在公共衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用醫(yī)學(xué)的能力。同樣地，該課程也使受到過細(xì)菌學(xué)、工程學(xué)、社會學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)大學(xué)基礎(chǔ)訓(xùn)練的男女畢業(yè)生，能夠在一個有關(guān)健康保護(hù)的總體構(gòu)架中找到發(fā)揮各自作用的位置。

從公共衛(wèi)生運(yùn)動的這些特殊階段轉(zhuǎn)到這個運(yùn)動的整體組織結(jié)構(gòu)來看，未來理想的公共衛(wèi)生管理者，應(yīng)該是先經(jīng)過醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，然后又在公共衛(wèi)生學(xué)校接受過特殊培訓(xùn)的人。我相信，未來的公共衛(wèi)生運(yùn)動會朝著將醫(yī)學(xué)和護(hù)理服務(wù)納入其豐富范圍的方向發(fā)展。如果這是正確的，那么很顯然一個同時受過醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生訓(xùn)練的人作為公共衛(wèi)生管理者是獨(dú)具優(yōu)勢的。正因如此，東部的一些重點(diǎn)大學(xué)只把該領(lǐng)域的最高學(xué)位——公共衛(wèi)生博士學(xué)位，頒發(fā)給接受過兩年嚴(yán)格學(xué)術(shù)訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。

然而，還需很長時間公共衛(wèi)生博士畢業(yè)生的數(shù)量才能基本滿足需求。在此之前一段時間，即便是公共衛(wèi)生行政職位，更不用說實(shí)驗(yàn)室職位、統(tǒng)計(jì)職位，以及那些與社會重組有關(guān)的職位，都只能向經(jīng)過一年公共衛(wèi)生證書課程學(xué)習(xí)，但有卓越能力的男女畢業(yè)生開放。

目前我們?nèi)嫘枰?xì)菌學(xué)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、工業(yè)醫(yī)師、學(xué)校醫(yī)師、公共衛(wèi)生護(hù)士以及衛(wèi)生官員。美國紅十字會正在全國建立健康中心開展一場全國性運(yùn)動。在數(shù)千個按規(guī)劃建立的中心中，每一個都需要配備一支專家隊(duì)伍，但目前尚不存在這些專家。俄亥俄州剛剛為招聘州內(nèi)110名全職醫(yī)務(wù)人員而對候選人進(jìn)行了公務(wù)員考試，這些工作的年薪從$2，000起到$6，000不等，且在公務(wù)員法下是終身職位;為確保有足夠數(shù)量和相當(dāng)資質(zhì)的候選人充任這些職位，該州甚至還組織了一次特殊的指導(dǎo)課程。

公共衛(wèi)生這一科學(xué)與藝術(shù)已經(jīng)發(fā)展到每年可為國家挽救數(shù)十萬生命的地步。全國上下的公共和私人機(jī)構(gòu)都意識到了這一點(diǎn)，并已經(jīng)準(zhǔn)備好為此提供必需的資金和給予合格的專家們所需的權(quán)力。目前整個體系缺少的就是相關(guān)人員。我認(rèn)為，我們現(xiàn)在正站在一個人類歷史新階段的開始，在這一階段中，如同人類文明的物質(zhì)背景在過去半個世紀(jì)內(nèi)所發(fā)生的變化那樣，通過科學(xué)我們將能改變?nèi)祟惖纳硇慕】岛托省Ｒ晕覀冃枰嚓P(guān)人員從事該項(xiàng)工作的名譽(yù)，我相信我們有權(quán)大膽地對美國大學(xué)生們說，在這項(xiàng)偉大的工作中我們需要他們。我們可以向大學(xué)畢業(yè)生們擔(dān)保，無論他喜歡的是實(shí)驗(yàn)室工作、實(shí)地環(huán)境衛(wèi)生工作，還是社會宣傳和社會重建工作——我們都可以向醫(yī)科學(xué)生擔(dān)保，向護(hù)士畢業(yè)生擔(dān)?！麄兠總€人都可在未來的公共衛(wèi)生運(yùn)動中找到職業(yè)，而且相比于其他領(lǐng)域的工作，這些職業(yè)在安全性和物質(zhì)回報(bào)方面平均而言都會更豐厚。最重要的是，我們可以保證這項(xiàng)工作將會給你帶來比任何物質(zhì)回報(bào)都更深厚的滿足感。

八、公共衛(wèi)生的明天

還有許多重要的未解問題等待著未來的巴斯德們?nèi)ソ鉀Q。流感、肺炎、癌癥以及其他尚未征服的瘟疫，總有一天會屈服于科學(xué)的持久攻擊。我們不僅需要研究員，還需要環(huán)境衛(wèi)生政治家。我們需要衛(wèi)生事業(yè)的組織者和宣傳者，那些能夠明智地為未來建立宏偉的健康保護(hù)規(guī)劃，并能爭取到全球人民熱心支持和合作的人。無論是管理者還是研究員，他們都可這樣意識到，他們得到的報(bào)酬，將比其他各行各業(yè)所能獲得的報(bào)酬更豐厚、更直接，因?yàn)樗麄冎?，在每個城市的每一年，由于他們的努力，成千上萬本會進(jìn)入墳?zāi)沟哪信仙佻F(xiàn)在還活著，并且是健康地活著。老約翰·西蒙爵士針對工業(yè)疾病所說的話同樣適用于所有困擾人類的可預(yù)防疾病。

疾病像潰瘍那樣從根源上腐蝕著我們國家的實(shí)力，受苦的人絕非是少數(shù)或微不足道，他們至少支撐著三分之一家庭的生計(jì)……在他們辛勤勞作之時，卻不得不任由那些病因摧殘他們……這絕對是無法容忍的罪孽。能夠糾正這種罪孽也許是人類機(jī)構(gòu)能提供的最偉大的從善機(jī)會之一。

翻譯：北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院2020春季人口健康班：徐斯文、黃靜瑤、許信、鄧祺銘、郝子樂、張瀚仁、林杰。

校對：劉民權(quán)

責(zé)任編輯：韓海燕