初學(xué)者應(yīng)從TAPP開始腹腔鏡疝修補術(shù)

丁俊連，王莉利，徐 劍，高曉偉，王志民

（唐山市南堡開發(fā)區(qū)醫(yī)院普外科，河北 唐山 063305）

腹股溝疝是普通外科常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計腹股溝疝發(fā)病率在0.1%～0.5%[1]，因保守治療無效，治療方法只有腹股溝疝修補術(shù)；自從1887年Bassini首創(chuàng)加強腹股溝管后壁疝修補術(shù)以來，腹股溝疝修補術(shù)經(jīng)歷了張力修補術(shù)，無張力修補術(shù)和腹腔鏡修補術(shù)[2]，其中腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)又包括：腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)（TEP）和腹腔鏡經(jīng)腹膜前腹股溝疝修補術(shù)（TAPP），隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展以及生活條件提高，腹腔鏡疝修補術(shù)以其術(shù)后痛苦小，恢復(fù)快，術(shù)后美觀方面的優(yōu)勢，深受普通外科醫(yī)師及患者喜愛；我們從教學(xué)角度探討單側(cè)首發(fā)腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)，比較TEP和TAPP的臨床效果，初學(xué)者要掌握腹腔鏡疝修補術(shù)，手術(shù)方式選擇很重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2018年6月我院收治的134例成人首發(fā)腹股溝疝患者，剔除急診嵌頓疝患者，并且實施了腹腔鏡腹股溝疝無張力修補手術(shù)，按手術(shù)方式不同分為TEP和TAPP二組，其中TEP組58例，男56例，女2例，平均年齡（40±21.66）歲，平均發(fā)病至入院時間為（11±9.93）年。TAPP組76例，男74例，女2例，平均年齡（38±19.37）歲，平均發(fā)病至入院時間為（10±8.68）年，2組病例均隨訪4年到3個月，均未出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)。從患者的性別、患者平均年齡、患者從發(fā)病到入院時間無顯著性差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者在進行手術(shù)時，均選擇氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，患者在手術(shù)時選擇頭低腳高位，傾斜度約為15度，肢體向健側(cè)傾斜約10度。TAPP組：臍下部10 mm Trocar觀察孔放置腹腔鏡、平臍兩側(cè)腹直肌旁置5 mm Trocar操作孔，健側(cè)較患側(cè)低2～3 cm,首先，臍下做橫弧形笑口，長約11 mm，氣腹針穿刺建立氣腹，并插入10 mmTrocar，腹腔鏡探查腹腔情況，重點查看健側(cè)有無隱匿疝，腹腔鏡直視下做另外兩個Trocar，用電勾在內(nèi)環(huán)口上方2 cm處橫弧形打開患側(cè)腹膜，內(nèi)側(cè)不超過腹內(nèi)側(cè)襞，外側(cè)達髂前上脊豎線位，用電勾向下游離腹膜前間隙，游離疝囊，使精索腹壁化，充分顯露肌恥骨孔，游離腹膜下方達輸精管轉(zhuǎn)折處，創(chuàng)面徹底止血，根據(jù)肌恥骨孔大小修剪平片補片，平鋪在肌恥骨孔的后方，可吸收線縫合腹膜，各Trocar切口全層縫合,并以傷口貼覆蓋傷口。TEP組：臍部10 mm Trocar觀察孔放置腹腔鏡，2個5 mmTrocar操作孔在臍與恥骨聯(lián)合連線上、下1/3交點處，首先，臍下1.5cm縱切口，切開皮膚及皮下脂肪，顯露腹白線及患側(cè)腹直肌前鞘，靠近白線縱行打開腹直肌前鞘，長約1.2 cm，用刀柄將腹直肌向外側(cè)分離，顯露腹直肌后鞘，用蘸碘伏的小指伸入腹直肌與后鞘之間向下及兩側(cè)游離達半月線處，置入10 mmTrocar并連接氣腹裝置，腹腔鏡直視下用鏡桿行簡單分離膀胱前間隙，直視下置入操作孔Trocar，用電勾向下游離腹膜前間隙，游離疝囊，使精索腹壁化，充分顯露肌恥骨孔，下方達輸精管轉(zhuǎn)折處，創(chuàng)面徹底止血，根據(jù)肌恥骨孔大小修剪平片補片，平鋪在肌恥骨孔的后方，用鈦釘固定于腹壁，可視下排氣關(guān)閉腹膜前間隙，各Trocar切口全層縫合,并以傷口貼覆蓋傷口。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件行統(tǒng)計處理,患者平均手術(shù)時間和平均住院天數(shù)的比較采用t檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義,中轉(zhuǎn)開腹率、切口感染率的比較采用q檢驗。

2 結(jié) 果

TEP組手術(shù)時間長于TAPP組，而患者在住院時消耗費用明顯低于TAPP組，TEP組患者手術(shù)后住院時間以及術(shù)后恢復(fù)時間相較于TAPP組更短，組間差異顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在本次實驗中兩組中均有不同程度的并發(fā)癥發(fā)生狀況。手術(shù)區(qū)血腫3例：TEP組2例，TAPP組1例；腹股溝區(qū)神經(jīng)感覺異常2例，TEP組1例，TAPP組1例，所有患者在術(shù)后1～3月后基本恢復(fù)；尿潴留患者3例，TEP組2例，TAPP組1例；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生狀況未見明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。TEP組平均隨訪時間18（6～34）個月，復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)率為1.8%；TAPP組平均隨訪19（6～36）個月，無復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0，兩組患者手術(shù)后復(fù)發(fā)狀況并無明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）

統(tǒng)計學(xué)方法分析二組手術(shù)的手術(shù)時間，住院天數(shù)，術(shù)后恢復(fù)工作時間，術(shù)后切口感染率的數(shù)據(jù)資料，發(fā)現(xiàn)概率均無差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 二組病人術(shù)后各項指標(biāo)（）

表1 二組病人術(shù)后各項指標(biāo)（）

項目 TAPP組 TEP組 P平均手術(shù)時間（min） 35±6.36 35±5.69 ＞0.05平均住院天數(shù)（d） 5±0.91 5±0.88 ＞0.05術(shù)后恢復(fù)工作時間（d） 25±0.62 25±0.59 ＞0.05切口感染率（%） 1.32 1.72 ＞0.05

3 討 論

目前，腹股溝疝的治療方法主要是手術(shù)治療，并且強調(diào)無張力修補。 隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹股溝疝疾病在治療時主要以腔鏡手術(shù)修補方案為主，而臨床上所應(yīng)用的TEP以及TAPP手術(shù)在臨床較為常見，兩種手術(shù)在應(yīng)用時對患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者均能夠在短時間內(nèi)恢復(fù)，患者由于手術(shù)出現(xiàn)的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率也較低。TEP 無需進入患者腹腔，可在患者腹膜前間隙開展各項手術(shù)操作；而 TAPP需要進入患者腹腔后，將腹膜打開，并在腹膜前間隙將補片植入。 兩種術(shù)式的原理相同，手術(shù)路徑不同，各具特點。國外亦有報道兩種手術(shù)方式的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)差異。由于 TEP 需要切開腹直肌前鞘，在腹膜前間隙建立人工氣腹，腹膜前間隙進行觀察，解剖結(jié)構(gòu)辨認相對困難，操作空間狹小，手術(shù)操作受到空間限制，難度較大；TAPP 手術(shù)進入腹腔，建立人工氣腹，操作空間大，手術(shù)操作受到空間限制較小，并且是從腹腔內(nèi)觀察腹股溝解剖，解剖關(guān)系清晰，手術(shù)操作較為簡單；綜上所述，TEP 和 TAPP 均為治療腹股溝疝的有效術(shù)式，兩種術(shù)式療效相當(dāng)，TAPP解剖關(guān)系辨認清晰，手術(shù)操作相對簡單，初學(xué)者首先選擇TAPP手術(shù)。