肝郁致瘀理論在胸痹治療中的運(yùn)用

孫世文 張士偉 張淑俠

【摘要】胸痹發(fā)生與肝之（體）陰（用）陽(yáng)的動(dòng)態(tài)失衡，導(dǎo)致氣血的病變。無(wú)論其病在氣分或血分，在臟腑或經(jīng)絡(luò)，均能阻礙人體經(jīng)絡(luò)的血液暢流，導(dǎo)致肝郁血瘀。所以我們?cè)谂R床診療工作中，注重疏肝養(yǎng)肝是活血化瘀治法的基礎(chǔ)?！皻鉁t血滯”，肝郁氣滯日久，血滯成瘀。故化瘀必先行氣，“氣行則血行”。欲行氣者，務(wù)以疏肝為要。若氣滯血凝，通其氣而散其瘀則愈。所以臨證應(yīng)用活血化瘀法治療，需在辨證有肝郁血瘀的前提下，確立疏肝理氣為主，進(jìn)而和血活血，切勿單純補(bǔ)益氣血，特別是滋陰養(yǎng)血。當(dāng)在辨證有（肝腎）氣、血虛損、不足的前提下，因虛致郁而瘀，治當(dāng)先確立補(bǔ)養(yǎng)氣血為主，進(jìn)而用行氣化瘀之法，切勿孤立地行氣、破氣或活血、破血等氣分、血分藥同類相加或堆砌。

【關(guān)鍵詞】肝郁致瘀;臨床運(yùn)用;胸痹

【中圖分類號(hào)】R256.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.13..01

根據(jù)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心肌梗死臨床表現(xiàn)，可歸屬“胸痹”范疇。目前臨床上發(fā)病有年輕化趨勢(shì)，已成為危害人類健康的三大疾患之一，其發(fā)病除與遺傳因素有關(guān)外，環(huán)境因素有著相當(dāng)大的關(guān)系，如吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病等都是胸痹的危險(xiǎn)因素。

1 氣血密切相關(guān)理論

人身之氣之所以能順暢運(yùn)行，全賴肝氣條達(dá)，所謂“木郁達(dá)之”“氣為血之帥”，故《血證論》中云“木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”，充分證明了氣為推動(dòng)血液運(yùn)行的動(dòng)力。如果肝氣逆亂，必然導(dǎo)致血液失和，進(jìn)而影響心的功能，因心主血脈?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》中說(shuō)：“人之所有者…，以行氣血，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”。說(shuō)明氣血不和乃致逆亂，不但會(huì)發(fā)生胸痹，還可變生其他很多疾病。在臨床上，多數(shù)醫(yī)生喜用活血化瘀的方法來(lái)治療胸痹，有時(shí)會(huì)收到較好的臨床效果。但有時(shí)對(duì)確系瘀血內(nèi)阻型的胸痹，反復(fù)應(yīng)用活血化瘀之品都收效不顯，患者仍是胸痹心痛頻發(fā)，這里可能就是忽略了肝郁致瘀問(wèn)題的存在，所謂沒(méi)有很好的解決源頭問(wèn)題。

2 肝藏血以養(yǎng)心

心肝為母子之臟，生理上密切聯(lián)系，病理上相互影響。肝經(jīng)與心經(jīng)從經(jīng)絡(luò)上說(shuō)是相通的。這樣一來(lái)，肝經(jīng)有病就可以影響到心，具體就可表現(xiàn)在肝血不足以致心脈失濡，正如《顧氏醫(yī)鏡》曰：“病在血分也，故色蒼蒼如死狀，以肝心陰血虛為主…”。在這里，補(bǔ)肝養(yǎng)陰的一貫煎方治療肝血虛之胸痹就收到很好的效果。

某男，48歲。慢性消化道出血致肝血暗耗，神疲乏力，面色無(wú)華，爪甲淡白。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛細(xì)?；颊咴谥委熎⑽覆≈?，逐漸發(fā)現(xiàn)胸痹心痛，初時(shí)服用丹參片等藥，不但未見好轉(zhuǎn)，反而使消化道慢性出血加重，更不敢用阿斯匹林等西藥。來(lái)診時(shí)癥狀即如前，先投以調(diào)理脾胃，止血之劑以防止離經(jīng)之血過(guò)多，待血止后即投以養(yǎng)肝補(bǔ)肝之劑，以一貫煎加阿膠、酸棗仁、白芍、熟地等品，絲毫不用活血理氣之劑，然病人卻日漸好轉(zhuǎn)。細(xì)思之，上述方法，初觀之似不合理，所謂治肝之法，何以治心？筆者認(rèn)為胸痹之病，本不該分為諸如瘀血阻滯，通陽(yáng)理氣，祛痰化瘀等證法，而是有是證用是藥，見瘀行瘀，見虛補(bǔ)虛。不能墨守陳規(guī)，不出圈套。上述兩例就是見證，正如《雜病源流犀燭·心痛源流》所說(shuō)：“七情除喜之氣能散于外，余皆令肝郁而心痛”。正是說(shuō)明了肝與心二臟之間的密切關(guān)系，值得臨床關(guān)注。

3 肝腎不足致郁

年老有時(shí)出現(xiàn)肝腎不足之癥，肝腎不足表現(xiàn)的不僅僅是頭暈眼花，腰膝酸軟等癥，由于肝腎不足，精虧血少，脈道失充，血行不暢，亦可致胸痹之發(fā)生，正所謂因虛致郁。其間即有不通則痛而致，又有不榮則痛所為。

肝腎同源，精血同源?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》中云：“腎者主蜇，封藏之本，精之處也”。精氣是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，也是人體生長(zhǎng)發(fā)育及各種功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。而這種精氣物質(zhì)會(huì)隨著人體的年齡增加而出現(xiàn)衰少的情況。正如《素問(wèn)·上古天真論》中云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng);……六七，三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白;七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更;…五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁;六八，陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白;七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰 ，形體皆極……”。這段話說(shuō)明了人體精氣盛衰與年齡的關(guān)系，其中與胸痹發(fā)生較為密切的年齡段為40～50歲，特點(diǎn)是發(fā)生胸痹的開始與年齡十分敏感。

某女，50歲。平素?zé)o特殊疾病史，發(fā)病時(shí)亦無(wú)明顯誘因。突然出現(xiàn)胸悶胸痛氣短，頭暈乏力，嚴(yán)重時(shí)不能平臥，有瀕死感。查其血壓170/100mmHg，心率92次/min，舌質(zhì)虛胖色淡，苔薄白，脈虛細(xì)數(shù)。心電圖示胸前導(dǎo)聯(lián)T波輕微倒置，無(wú)壞死性Q波出現(xiàn)。在家中經(jīng)活血化瘀中藥?kù)o點(diǎn)無(wú)效而求中醫(yī)治療。筆者辨為肝腎精血不足，心脈失養(yǎng)，脈道不充，氣血不通，虛而致郁。投以補(bǔ)肝腎中藥六味地黃湯加葛根、川芎、丹參、柴胡、香附等調(diào)理之，10劑后病情明顯改善，繼以金屬腎氣丸又調(diào)理鞏固，至今胸痹未發(fā)，血壓亦正常。從臨床實(shí)際療效看，本例充分證明肝腎不足致郁導(dǎo)致胸痹發(fā)生，而補(bǔ)養(yǎng)肝腎不足以行郁化瘀也是行之有效的治胸痹之法。不僅如此，凡可引起肝腎不足的各種臨床情況，都可以引起虛郁不通之胸痹。

參考文獻(xiàn)

[1] 鐘南山等，《內(nèi)科學(xué)》第七版，人民衛(wèi)生出版社.

[2] 清·唐榮川《血證論》卷一臟腑病機(jī)論.

[3] 姚春鵬譯：《黃帝內(nèi)經(jīng)》，中華書局出版社.