頸段脊髓損傷發(fā)生肺部感染1例系統(tǒng)化治療策略分析

張斯淵　董信春　茍?jiān)凭谩№n松辰　袁媛

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)并建立頸段脊髓損傷后系統(tǒng)化呼吸道管理及治療模式，提高此類患者發(fā)生肺部感染治療效果，降低肺部感染發(fā)生率。 方法 觀察2019年10月3日～10月31日我院重癥監(jiān)護(hù)室收治的頸髓損傷并發(fā)嚴(yán)重肺部感染患者1例，我科建立系統(tǒng)化呼吸道管理模式進(jìn)行干預(yù)，包括高流量吸氧、機(jī)械輔助排痰、呼吸功能訓(xùn)練，并積極抗感染治療及營(yíng)養(yǎng)支持等，詳實(shí)記錄患者血?dú)夥治黾案腥局笜?biāo)等數(shù)據(jù)變化，以評(píng)價(jià)抗感染治療效果。 結(jié)果 臨床上發(fā)生頸部脊髓損傷伴肺部感染治療方式尚有爭(zhēng)議，我科建立的系統(tǒng)化呼吸道管理與治療模式治療該例患者取得良好效果，可明顯改善患者肺功能，提高生活質(zhì)量。 結(jié)論 臨床上患者發(fā)生頸段脊髓損傷伴肺部感染時(shí)，應(yīng)盡早建立全面完善的呼吸道管理體系并給予綜合治療，以延緩病情進(jìn)展，加速康復(fù)。本文加以總結(jié)，希望為臨床應(yīng)用提供更多參考。

[關(guān)鍵詞] 頸段脊髓損傷;呼吸肌麻痹;肺部感染;呼吸道管理

[中圖分類號(hào)] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）14-0148-04

[Abstract] Objective To evaluate and establish a systematic respiratory management and treatment model after cervical spinal cord injury，so as to improve the therapeutic effect of lung infections in such patients and reduce the incidence rate of lung infections. Methods One patient with cervical spinal cord injury complicated with severe pulmonary infection who were admitted and treated in the intensive care unit of our hospital from October 3，2019 to October 31，2019 was observed. A systematic respiratory management model was established by our department for intervention， including high-flow oxygen inhalation，mechanically assisted sputum removal， respiratory function training，and active anti-infective treatment and nutrition support. The changes of the patient's blood gas analysis and infection indicators were recorded in detail to evaluate the therapeutic effect of anti-infective therapy. Results The clinical treatment of cervical spinal cord injury complicated with pulmonary infection is still controversial. The systematic respiratory tract management and treatment model established by our department has achieved favorable results in treating this patient，which can obviously improve the patient's lung function and quality of life. Conclusion In patients with spinal cord injury complicated with pulmonary infection， an overall and comprehensive respiratory management system should be established and comprehensive treatment should be given as soon as possible，so as to delay the disease progression and expedite recovery. This article aims to summarize the model and expects to provide more references for clinical applications.

[Key words] Cervical spinal cord injury; Respiratory muscle paralysis; Lung infections; Respiratory management

目前，外傷性脊髓損傷發(fā)病率呈逐年增加態(tài)勢(shì)，其中頸段脊髓損傷患者由于脊髓局部水腫、出血壓迫，致肋間肌麻痹，胸壁順應(yīng)性下降，呼吸功能減弱或消失[1]，嚴(yán)重時(shí)患者肺通氣不足，咳嗽不暢，致痰液等分泌物于肺底淤積不易排出，更易引起肺部感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。肺炎發(fā)生率隨頸髓損傷平面升高而增加，C5平面以上肺部感染發(fā)生率>90%[2]。

近年來，國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致此類患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加甚至死亡的重要原因之一[3-5]，針對(duì)此類患者出現(xiàn)肺部感染如何進(jìn)行有效管理與治療尚存爭(zhēng)議，且未達(dá)成共識(shí)。因此，對(duì)我院中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)科2019年10月收治的一例頸髓損傷并發(fā)嚴(yán)重肺部感染患者進(jìn)行系統(tǒng)化干預(yù)，以遏制患者肺部感染進(jìn)展，促進(jìn)康復(fù)，取得良好效果，并總結(jié)針對(duì)此類患者的系統(tǒng)化呼吸道管理與治療模式，以降低病死率，提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，17歲，因突發(fā)暈厥伴四肢無力1 d入院?；颊哂谌朐呵? d出現(xiàn)“感冒”癥狀，次日勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、心悸，遂就診于甘肅省人民醫(yī)院新區(qū)分院。就診過程中，患者自覺后頸部麻木感，隨后突發(fā)意識(shí)喪失倒地，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院監(jiān)護(hù)提示心臟驟停，急行氣管插管、心肺復(fù)蘇術(shù)，經(jīng)積極搶救，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，后即刻轉(zhuǎn)至我院心內(nèi)科進(jìn)一步治療。查體：神志清楚，言語清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，被動(dòng)體位，血壓124/64 mmHg。心尖搏動(dòng)彌散，聽診未聞及雜音。四肢肌力檢查：左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)上肢肌力3+級(jí)，右側(cè)下肢肌力4+級(jí)，右側(cè)下肢腱反射存在，余腱反射未引出。伴吞咽費(fèi)力，偶有胸悶不適，全身深淺感覺未見明顯異常，雙側(cè)病理征陰性。胸部X線正位片檢查未見明顯異常。ECG提示：交界性逸搏;病態(tài)竇房結(jié)綜合征;Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。我科為明確診斷，請(qǐng)中法神經(jīng)康復(fù)科會(huì)診后，建議行頭頸部MRI檢查。次日清晨，患者在檢查過程中出現(xiàn)嗆咳、誤吸，并再次突發(fā)意識(shí)喪失，小便失禁，遂于急診科搶救，給予面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度70%。向家屬交代病情獲得同意后，轉(zhuǎn)至ICU進(jìn)一步治療。生化結(jié)果：血清總蛋白（TP）：57.9 g/L，血清白蛋白（ALB）：32.3 g/L，余未見異常;血清學(xué)檢查：主要感染指標(biāo)升高（封三圖9）：血清降鈣素原（PCT）：1.200 ng/mL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）13.1×109/L，血?dú)夥治觯悍喂δ茌^差（封三圖10）：氧分壓（PaO2）68.6 mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）42 mmHg，氧合指數(shù)（OI）：68.6 mmHg;呼吸道病原學(xué)檢查示：IFA-IgM、IFB-IgM弱陽性。行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液生化結(jié)果回報(bào)無異常，胸部CT結(jié)果示：右肺下葉見斑片狀絮狀稍高密度影，邊界模糊，考慮炎癥。胸部X線正位片檢查（圖1A）示：右肺滲出性改變。完善脊柱頭顱核磁檢查（圖2）結(jié)果示：右側(cè)小腦點(diǎn)狀梗死灶;頸段脊髓異常信號(hào)，多考慮缺血，請(qǐng)結(jié)合臨床。診斷：①脊髓缺血;②肺部感染?；颊叽嬖诳梢筛腥荆?jīng)驗(yàn)性給予奧司他韋75 mg bid口服，阿昔洛韋1 g q8 h靜滴，特治星4.5 g q6h靜滴，高流量面罩、鼻導(dǎo)管交替吸氧（流速50 L，濃度70%）、機(jī)械輔助排痰、呼吸功能訓(xùn)煉與營(yíng)養(yǎng)支持?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入中法神經(jīng)康復(fù)科進(jìn)一步康復(fù)治療，復(fù)查肌力左側(cè)上肢肌力2級(jí)，左側(cè)下肢肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，生化結(jié)果：TP：68.8 g/L，ALB：44.1 g/L;血清學(xué)檢查：感染指標(biāo)恢復(fù)正常（封三圖9）：PCT：0.123 ng/mL，WBC：3.5×109/L，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：肺功能逐漸好轉(zhuǎn)（封三圖10）：PaO2：84.2 mmHg，PaCO2：43.1 mmHg，OI：120.3 mmHg，胸部X線正位片檢查（圖1G）顯示右肺滲出減少或消失。目前患者肺部感染控制有效，肌力恢復(fù)良好，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

肺通氣的原動(dòng)力來自于呼吸肌的舒縮，呼吸肌主要由膈肌、肋間內(nèi)外肌和腹?。ǜ箖?nèi)斜肌、腹外斜肌、腹直肌、腹橫?。┙M成，胸鎖乳突肌、斜角肌和斜方肌等也參與呼吸運(yùn)動(dòng)，膈肌是主要的呼吸肌[6]。高脊髓損傷患者常伴膈肌動(dòng)力不足，進(jìn)而出現(xiàn)肺容量的改變，且患者出現(xiàn)呼吸困難約2/3是由于吸氣肌麻痹導(dǎo)致[7]。而脊髓損傷平面越高，麻痹范圍越廣，肺功能越差[8]，這是由于自主神經(jīng)功能紊亂，副交感神經(jīng)功能活躍，氣管與各級(jí)支氣管內(nèi)壁分泌物沉積增加;同時(shí)支氣管平滑肌收縮，肺內(nèi)血管擴(kuò)張、充血，氣道阻力增加，通氣功能減弱，肺底部黏性分泌物更容易蓄積而無法通過自主咳嗽等行為主動(dòng)排出，容易發(fā)生肺部感染。肺部感染是頸段脊髓損傷患者急性期的主要并發(fā)癥和死因，發(fā)生率在36%～83%[9]。目前，頸脊髓損傷所致肺部感染的臨床治療尚存在較大爭(zhēng)議，相關(guān)的病例報(bào)道很多，但尚未在治療策略上達(dá)成共識(shí)。

本例患者入院后肺功能差，呼吸肌麻痹致咳嗽不暢，誤吸后出現(xiàn)右肺中下葉感染、實(shí)變。我科通過充分評(píng)估患者病情及一般狀況，建立以下系統(tǒng)治療模式，并取得良好治療效果（封三圖9、10）：①氣道管理：嚴(yán)格消毒，無菌操作，保持環(huán)境清潔，避免患者之間的交叉感染。床頭抬高;密切監(jiān)測(cè)胃殘留量，大于800～1000 mL及時(shí)胃腸減壓防止誤吸，加強(qiáng)胃腸道管理，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。②感染指標(biāo)監(jiān)控：每日須常規(guī)叩診肺濁音界，聽診肺部啰音，及時(shí)吸痰，必要時(shí)痰培養(yǎng)，行血?dú)夥治觯O(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、PCT以及C-反應(yīng)蛋白（CRP）等感染指標(biāo)變化，研究顯示，PCT聯(lián)合CRP檢測(cè)診斷合并肺部感染的靈敏度和特異度均高于PCT和CRP任一單獨(dú)檢測(cè)，值得作為顱腦損傷患者肺部感染的早期診斷指標(biāo)[10];每3～4日復(fù)查胸部X線正位片，觀察是否出現(xiàn)炎性浸潤(rùn)性改變，以便早期發(fā)現(xiàn)潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。③呼吸功能監(jiān)測(cè)：采用肺功能檢測(cè)儀及峰速儀評(píng)估患者肺功能情況，嚴(yán)格按照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸協(xié)會(huì)（American thoracic society/European respiratory society，ATS/ERS）標(biāo)準(zhǔn)[11]，肺功能可通過測(cè)量第1秒用力呼氣容積（Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力呼氣肺活量（Forced expiratory vital capacity，F(xiàn)VC）、最大通氣量（Maximal ventilatory volume，MVV）、肺活量（Vital capacity，VC）等指標(biāo)反應(yīng)。④呼吸功能訓(xùn)練：呼吸功能訓(xùn)練是脊髓損傷患者肺功能康復(fù)的核心部分，在機(jī)體穩(wěn)定狀態(tài)下全身運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也可使患者的肺通氣量增加[12]。選擇性霧化吸入布地奈德或氨溴索濕化氣道。協(xié)助患者翻身、使用空心掌或矽膠拍背器自肺底至肺尖輔助排痰，鼓勵(lì)患者自行有效咳嗽咳痰，每日3～4次。目前大多數(shù)醫(yī)院施行縮唇呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練或膈肌鍛煉等，有條件者使用三球儀呼吸訓(xùn)練器（吹氣球運(yùn)動(dòng)）;待四肢肌力恢復(fù)鼓勵(lì)患者自主擴(kuò)胸、環(huán)抱，促進(jìn)肺部氣體交換。研究顯示，縮唇呼吸可提高支氣管內(nèi)壓，防止小氣道過早陷閉，利于肺泡內(nèi)氣體排出，改善肺通氣[13]，吹氣球可促進(jìn)肺部膨脹功能，增加肺活量和最大通氣量[14];上肢伸展運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)呼吸肌功能，緩解肋間神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的通氣障礙，從而提高VC[15]。我院在常規(guī)呼吸訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，在進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練時(shí)，隨呼吸節(jié)律在腹部行深壓式按摩，順、逆時(shí)針交替按揉（5～10）min/次，一方面增強(qiáng)消化道蠕動(dòng)頻率促進(jìn)排氣，防治胃腸脹氣阻礙腹式呼吸;另一方面通過對(duì)抗腹肌運(yùn)動(dòng)，增大腹內(nèi)壓，間接強(qiáng)化膈肌力量與舒縮幅度，促進(jìn)麻痹肌肉快速恢復(fù)?；謴?fù)時(shí)間更快，效果更好。④已發(fā)生肺部感染：積極尋找致病的病原學(xué)證據(jù)，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征、痰液性狀變化及血清學(xué)感染指標(biāo)變化，行胸部X線正位片明確感染范圍、程度以及是否發(fā)生實(shí)變等，“及時(shí)吸痰+機(jī)械排痰+氣道濕化”三位一體促進(jìn)分泌物排出，凈化呼吸道;血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)明確病原菌種類，嚴(yán)格按指征合理使用抗生素或抗病毒藥物并及時(shí)更換，結(jié)果未出時(shí)針對(duì)院內(nèi)繼發(fā)的感染，給予經(jīng)驗(yàn)性治療。頸髓損傷患者痰液濃稠不易排出可行“纖維支氣管鏡吸痰+肺泡灌洗術(shù)”：首先對(duì)總氣管、主支氣管、肺葉段、亞段逐級(jí)觀察。實(shí)施氣管內(nèi)分泌物吸引，如果患者氣管內(nèi)分泌物較為黏稠表現(xiàn)為明顯炎癥，實(shí)施肺泡灌洗，每次使用15～20 mL無菌生理鹽水灌洗，重復(fù)操作，負(fù)壓控制不超過200 mmHg，有需要可將伴隨氯化鈉溶液吸出的痰液或痰塊送標(biāo)本培養(yǎng)。將支氣管吸取干凈后，確認(rèn)左右葉段支氣管分泌物有無殘留，有殘留繼續(xù)吸取直至清除[16-20]。

綜上所述，完善和強(qiáng)化頸部脊髓損傷患者護(hù)理方式及呼吸道管理模式，避免尤其是針對(duì)多重耐藥菌株的嚴(yán)重肺部感染的發(fā)生，以及在感染出現(xiàn)后如何因人而異采取正確規(guī)范的治療手段，形成系統(tǒng)化 “防、止、治”三位一體治療策略，以降低此類患者死亡率，刻不容緩。我科針對(duì)此例患者提出的系統(tǒng)化治療策略，希望能夠?yàn)榕R床醫(yī)生在遇到此類情況時(shí)提供治療方向和系統(tǒng)性指導(dǎo)。

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（收稿日期：2020-02-28）