鎖扣帶袢鈦板在脛骨髁間隆起骨折中的臨床治療研究

何華賓　吳冰　王磊　劉訓(xùn)志　項衛(wèi)衛(wèi)　何澄

[摘要] 目的 探討鎖扣帶袢鈦板在治療脛骨髁間隆起骨折中的臨床療效。 方法 選取本院2013年1月～2019年6月接收的脛骨髁間隆起骨折患者36例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法將患膝隨機(jī)分為兩組：對照組接受關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫線固定手術(shù)治療;研究組接受關(guān)節(jié)鏡下鎖扣帶袢鈦板固定手術(shù)治療。術(shù)后9個月，根據(jù)X線、膝關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性及Tegner評分、Lysholm評分、IKDC評分評估患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況來分析治療效果。 結(jié)果 36例患者術(shù)后9個月X線檢查，對照組16例（88.89%）骨折愈合，2例（11.11%）骨折不愈合;研究組18例（100.00%）均骨性愈合，無骨折不愈合情況，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度正常，無膝關(guān)節(jié)僵硬現(xiàn)象出現(xiàn)，前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗均陰性，術(shù)后Tegner評分、Lysholm評分、IKDC評分均較對照組增高，具有顯著性差異（P<0.05），表明治療后研究組膝關(guān)節(jié)功能較對照組有明顯改善。 結(jié)論 脛骨髁間隆起骨折，采用鎖扣帶袢鈦板固定脛骨髁間隆起骨折的臨床治療方法，其可以有效彌補“8”字縫線固定手術(shù)的不足，該方法具有骨折愈合率高，并發(fā)癥發(fā)生率低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，能夠讓患者及早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 脛骨髁間隆起骨折;鎖扣帶袢鈦板;前交叉韌帶;關(guān)節(jié)鏡

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）14-0077-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of titanium plate with locking loop and belt carrier in tibial intercondylar eminence fractures. Methods 36 patients with tibial intercondylar eminence fractures who were admitted to our hospital from January 2013 to June 2019 were selected as study subjects. The affected knees were randomly divided into two groups according to the random number table method： The control group was given arthroscopic "8"-shaped suture fixation surgery， the study group was given arthroscopic titanium plate fixation surgery with locking loop and belt carrier. At 9 months after surgery， knee function recovery was evaluated based on X-rays， knee mobility， stability and Tegner score， Lysholm score， and IKDC score to analyze the effect of treatment. Results X-ray examination was performed in 36 patients 9 months after surgery. In the control group， there were 16 patients（88.89%） with fracture healing and 2 patients（11.11%） with non-healing fractures. All 18 cases（100.00%） in the study group showed fracture healing， without non-healing fractures. Postoperative knee joint activity was normal， and no knee stiffness was observed. The front drawer test， Lachman test， and axis shift test were all negative. Postoperative Tegner score， Lysholm score， and IKDC score were all higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）， showing that the knee function in the study group was significantly improved compared with the control group after treatment. Conclusion The clinical treatment method of tibial intercondylar eminence fractures by titanium plate fixation with locking loop and belt carrier can effectively compensate the deficiency of "8"-shaped suture fixation. The method has the characteristics of high fracture healing rate， low complication rate， small trauma， and fast recovery， and can enable patients to recover knee function early， which is worthy of promotion and application.

[Key words] Tibial intercondylar eminence fracture; Titanium plate with locking loop and belt carrier; Anterior cruciate ligament; Arthroscopy

脛骨髁間隆起位于內(nèi)外側(cè)脛骨平臺之間，近似于不規(guī)則形凸起，是前交叉韌帶（Anterior cruciate ligament，ACL）在脛骨端止點處附著處，受ACL牽拉作用限制脛骨前移，保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能[1]，臨床上因運動損傷、交通事故損傷導(dǎo)致脛骨平臺前移，受ACL限制前移的作用，常導(dǎo)致脛骨髁間隆起撕脫骨折[2]。骨折塊受ACL牽拉，常導(dǎo)致骨折塊分離移位，后期常出現(xiàn)骨折不愈合、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥[3]。脛骨髁間隆起骨折屬于膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于受ACL牽拉，骨折塊與脛骨平臺常有分離移位，外固定治療不能達(dá)到復(fù)位、固定骨折塊效果[3]，而傳統(tǒng)切開手術(shù)存在創(chuàng)傷大、出血量多、術(shù)中需切開關(guān)節(jié)囊、術(shù)后關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，且發(fā)生率高[4]。隨著科技發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，脛骨髁間隆起骨折，采取關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療已成為首選，近些年常采取關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫線固定手術(shù)治療，但由于術(shù)后骨折不愈合率高，目前還存在較大的爭議[5]。本文采用鎖扣帶袢鈦板治療脛骨髁間隆起骨折，觀察對比其與“8”字縫線固定手術(shù)的療效差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象為本院2013年1月～2019年6月接收的脛骨髁間隆起骨折患者36例，經(jīng)X線、CT、MRI影像學(xué)檢查提示有脛骨髁間隆起骨折，查體可見膝關(guān)節(jié)有腫脹、屈伸活動受限，前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗均為陽性者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為兩組：對照組中，男14例，女4例，年齡18～56歲，平均（30.9±5.1）歲;患病3 d～3個月，平均（8.2±4.5）d;患病因素：運動損傷11例，高處墜落3例，車禍損傷4例;受傷位置：右側(cè)膝關(guān)節(jié)14例，左側(cè)膝關(guān)節(jié)4例，對照組均接受關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫線固定手術(shù)治療;研究組中，男16例，女2例，年齡18～58歲，平均（31.5±4.5）歲;患病3 d～3個月，平均（8.5±4.2）d;患病因素：運動損傷10例，高處墜落2例，車禍損傷6例;受傷位置：右側(cè)膝關(guān)節(jié)13例，左側(cè)膝關(guān)節(jié)5例，實驗組均接受關(guān)節(jié)鏡下鎖扣帶袢鈦板固定手術(shù)治療。兩組患者年齡、性別、病程、患病因素、損傷部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法? 所有患者手術(shù)方法均采取關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，（1）對照組：采用傳統(tǒng)“8”字縫線固定手術(shù)方法。（2）研究組：關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)顯露脛骨髁間隆起骨折處骨折端，用磨鉆將骨折端打磨至新鮮，在脛骨骨折床處稍加深骨折床，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用探鉤試復(fù)位骨折塊，看骨折塊復(fù)位是否合適，與關(guān)節(jié)面是否平整，骨折塊復(fù)位滿意后，用脛骨前交叉重建定位器定位，在骨折床內(nèi)外側(cè)稍偏前處分別打入1枚1.0 mm克氏針，用2.0 mm空心鉆頭沿克氏針軌跡制作骨隧道，在關(guān)節(jié)鏡協(xié)助下，經(jīng)前外側(cè)手術(shù)切口將半月板縫合針導(dǎo)向器緊貼前交叉韌帶脛骨端止點處經(jīng)前外側(cè)繞至前交叉韌帶前內(nèi)側(cè)，經(jīng)縫合針導(dǎo)向器將導(dǎo)線送入前交叉韌帶前內(nèi)側(cè)，用縫線夾持器從膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口將導(dǎo)線拉出，用導(dǎo)線將鎖扣帶袢鈦板袢部引入，環(huán)繞前交叉韌帶脛骨止點端后經(jīng)前外側(cè)切口拉出，袢部打結(jié)后推入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，固定脛骨髁間隆起骨折塊，用縫線夾持器經(jīng)脛骨隧道穿至膝關(guān)節(jié)內(nèi)，將鎖扣帶袢鈦板牽出至脛骨端，將鎖扣帶袢鈦板翻轉(zhuǎn)卡于脛骨隧道口處，將袢部收緊，被動活動膝關(guān)節(jié)后行膝關(guān)節(jié)前后抽屜試驗檢查，若前后抽屜試驗陰性，將鎖扣帶袢鈦板導(dǎo)線打結(jié)，剪斷導(dǎo)線，最后縫合包扎術(shù)口。

1.2.2 術(shù)后處理? 術(shù)后麻醉消退后鼓勵患者在床上行肌肉等長收縮、抬高患肢等功能鍛煉，以促進(jìn)消腫及靜脈回流，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵便及深靜脈血栓形成。術(shù)后3周后在支具保護(hù)下行膝關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉，術(shù)后4～6周，膝關(guān)節(jié)屈曲需>90°，術(shù)后8周后可扶拐在支具保護(hù)下部分負(fù)重行走，術(shù)后12周，棄扶及拆除支具外固定，術(shù)后9個月復(fù)查X線，了解骨折愈合情況，檢查膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，采用Tegner評分、Lysholm評分、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會（IKDC）評分對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后9個月復(fù)查X線評價骨折愈合情況（①骨折線消失為骨折愈合;②若骨折線存在或骨折塊移位，為骨折不愈合），檢查膝關(guān)節(jié)活動度，采用前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗評價膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（①前抽屜試驗：采用小腿中立位下向前牽拉脛骨上端，脛骨結(jié)節(jié)向前移位>5 mm為陽性;②Lachman征：采用膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度測試儀測量脛骨前移程度，其中陰性為前移0～2 mm;陽性為前移>3 mm;③軸移試驗：患者采取仰臥位，盡可能放松肌肉。檢查者一只手抓握患肢的踝關(guān)節(jié)并抬起，使膝關(guān)節(jié)伸直，同時施加內(nèi)旋應(yīng)力;另一只手置于膝關(guān)節(jié)外側(cè)，施加外翻應(yīng)力。對于前交叉韌帶斷裂的膝關(guān)節(jié)，此時脛骨會出現(xiàn)前向的半脫位。檢查者緩慢屈曲患者膝關(guān)節(jié)，在屈膝30°～40°時，脛骨會出現(xiàn)突然復(fù)位，檢查者能夠清晰的感覺到這種復(fù)位，即為軸移試驗陽性，否則為陰性。）[6]; 采用Tegner 評分、Lysholm評分、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會（IKDC）評分對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價（①Tegner膝關(guān)節(jié)運動評分標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前術(shù)后分別選擇最大程度上所能從事的運動;0～10分;得分高表示運動能力強(qiáng)。②Lysholm評分表由8項問題（跛行、支持、絞鎖、不穩(wěn)定、腫脹、上樓、下蹲、疼痛）組成，分值為0～100分，分值越高，表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。③國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會（IKDC）評分，內(nèi)容涉及體育活動、功能、癥狀三部分，滿分為100分。優(yōu)≥85分（A級）;良：70～84分（B級）;一般：60～69分（C級）;差<60分（D級）[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

36例患者均獲得隨訪，術(shù)后隨訪6～48個月，平均24個月，隨訪患者中，所有病例膝關(guān)節(jié)未出現(xiàn)感染、膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

2.2 兩組治療效果比較

術(shù)后9個月X線影像學(xué)檢查，對照組16例（88.89%）骨折愈合，2例（11.11%）骨折不愈合，研究組18例（100.00%）均骨折愈合，無骨折不愈合情況，兩組間影像學(xué)結(jié)果對比，具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后9個月膝關(guān)節(jié)活動度和膝關(guān)節(jié)功能評分比較

術(shù)后9個月，對照組的16例骨折愈合，膝關(guān)節(jié)活動度正常，無膝關(guān)節(jié)僵硬現(xiàn)象出現(xiàn)，前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗均陰性，另2例骨折不愈合患者前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗均陽性，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。研究組18例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度正常，無膝關(guān)節(jié)僵硬現(xiàn)象出現(xiàn)，前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗均陰性。研究組的術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性、Tegner評分、Lysholm 評分、IKDC評分均較對照組增高，具有顯著性差異（P<0.05），表明研究組治療后膝關(guān)節(jié)功能較對照組有明顯改善。見表2。

3 討論

脛骨髁間隆起位于內(nèi)外側(cè)脛骨平臺之間，近似于不規(guī)則形凸起，是前交叉韌帶（ACL）在脛骨端止點處的附著點，受ACL牽拉作用限制脛骨前移，保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能，脛骨髁間隆起骨折是膝關(guān)節(jié)運動損傷疾病中較為常見的一種[8]，臨床上通常采取手術(shù)方法治療，傳統(tǒng)治療采用切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定[9]，但是由于傳統(tǒng)手術(shù)存在創(chuàng)傷大、出血量多、術(shù)中需切開關(guān)節(jié)囊，術(shù)后關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率較高[10]，使得治療效果不理想，目前已很少使用，所以需要新的治療方法，隨著科技發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，脛骨髁間隆起骨折，近些年常采取關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫線固定手術(shù)治療[11]，由于縫線具有良好的柔韌性，且不需二次手術(shù)取出內(nèi)固定等優(yōu)點[12]，受到廣大醫(yī)務(wù)人員的喜愛，但是縫線的強(qiáng)度較低并具有一定的彈性，術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時，骨折塊受到ACL韌帶牽拉，往往出現(xiàn)骨折塊輕微移動，出現(xiàn)骨折不愈合[13]。部分患者術(shù)后可見縫線在體內(nèi)發(fā)生降解或斷裂的情況，引起骨折塊再次移位、前交叉韌帶松弛，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的情況[14]。所以需要尋找新的治療方法，鎖扣帶袢鈦板有著良好韌性、強(qiáng)度及可調(diào)節(jié)性長度[15]，袢部不可吸收縫線具有與鋼絲相接近的抗拉強(qiáng)度，在受較大拉力時不發(fā)生彈性改變，在早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時，可以有效對抗ACL韌帶對骨折塊的牽拉作用，達(dá)到骨折塊牢固固定[16]，可調(diào)節(jié)帶袢自鎖結(jié)構(gòu)，可以適應(yīng)不同大小骨折塊及骨隧道長度，在脛骨端翻轉(zhuǎn)鈦板后，通過縮緊袢部兩側(cè)不可逆拉線，逐步鎖緊袢環(huán)，可減少手術(shù)步驟及有效縮短手術(shù)操作時間[17]。袢部鈦板有效增加了脛骨端處受力面積，減少了袢對骨質(zhì)的切割作用[18]。袢部縫線具有良好的組織相容性，在臨床觀察中，體內(nèi)長期存在未見明顯排異反應(yīng)，骨折愈合后無需再次手術(shù)取出[19]。本研究臨床隨訪結(jié)果顯示，經(jīng)鎖扣帶袢鈦板固定的18例患者均獲得了骨性愈合，無骨折不愈合情況發(fā)生，術(shù)后患肢均達(dá)到良好的肢體功能。當(dāng)然，本研究也具有一定的局限性。首先，研究共納入36例患者作為研究對象， 研究樣本量偏小;其次，隨訪時間為6～48個月，隨訪時間較短，對于治療脛骨髁間隆起骨折遠(yuǎn)期療效的評估略顯不足。

綜上所述，在關(guān)節(jié)鏡輔助下采用鎖扣帶袢鈦板固定脛骨髁間隆起骨折的臨床治療方法，其可以有效彌補“8”字縫線固定手術(shù)的不足，該方法具有骨折愈合率高，并發(fā)癥發(fā)生率低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，能夠讓患者及早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-03-06）