CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)致肺出血死亡1例

任洧樞，董志斌，2，譚亞晴，姚輝，任興華，丁潤濤，溫歌華，趙銳，官大威，吳旭

（1.中國醫(yī)科大學(xué) 法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理學(xué)教研室，遼寧 沈陽 110013；2.南京市公安局棲霞分局，江蘇 南京 210046）

1 案 例

1.1 簡要案情和病史摘要

某女，66歲，自覺喘息氣短，伴間斷咳嗽咯痰，某年12月24日，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT示：右肺門占位性病變伴肺不張，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，右側(cè)胸腔少量積液。次年1月13日，以“發(fā)現(xiàn)右肺腫物增大1月，發(fā)熱1周”入院就診。查體：脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓17/10 kPa（133/72 mmHg）。入院行胸部增強(qiáng)CT示：右肺中、下葉及左肺下葉見不規(guī)則片狀實(shí)變影，增強(qiáng)各期見不均勻強(qiáng)化，實(shí)變影內(nèi)可見明顯較粗大血管影，右肺門增大，右肺中葉支氣管狹窄，遠(yuǎn)端閉塞，余肺內(nèi)散在斑片、索條、結(jié)節(jié)狀高密度影?？v隔內(nèi)淋巴結(jié)增大、融合成團(tuán)。右側(cè)胸腔見弧形液體密度影。1月16日10：10，行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)：通過CT掃描確定右側(cè)胸腔穿刺部位，垂直床面進(jìn)針后，再次行CT掃描，見針尖位于病灶邊緣，拔出針芯送入活檢槍，微調(diào)角度后取4塊組織（每塊為0.5 cm×0.4 cm×0.1 cm）。患者術(shù)后即咯血，累計(jì)約100 mL。術(shù)后35min，患者血壓下降至12/8kPa（90/62mmHg），呼吸17次/min，心率89次/min，血氧飽和度68%，隨后迅速進(jìn)展為意識障礙。先后行氣管插管，持續(xù)心肺復(fù)蘇，補(bǔ)液支持治療，12：38患者臨床死亡。

肺穿刺活檢免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示：B細(xì)胞淋巴瘤因子-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）陽性，CD20陽性，CD5陽性，Ki-67約50%，白細(xì)胞共同抗原（leucocyte common antigen，LCA）陽性，支持非霍奇金淋巴瘤，傾向于B細(xì)胞淋巴瘤。既往史：高血壓病3年。

1.2 尸體檢驗(yàn)

死后31d進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：尸體中度腐敗，尸斑淺淡。右背正中可見一處直徑0.3cm穿刺針痕。

尸體解剖：右側(cè)胸腔8、9肋間脊柱旁5cm處與體表穿刺部位相貫通，直徑0.3 cm，周圍肋間肌淺層少量出血。右側(cè)胸腔見暗紫紅色積液，內(nèi)有塊狀凝血，共1550mL。右肺下葉背內(nèi)側(cè)漿膜下灶狀紫紅色變，可見3處漿膜破裂、組織缺損，由內(nèi)向外大小分別為0.2 cm×0.1 cm、0.4 cm×0.2 cm、0.5 cm×0.3 cm，為穿刺活檢部位。沿支氣管分支向下剪開右肺下葉，穿刺部位下方右肺下葉組織內(nèi)見出血灶，大小11.5cm×8.2cm（圖1），其中可見多根血管樣結(jié)構(gòu)（管腔最大0.5cm×0.1 cm）分布在穿刺部位深層的淡灰褐色、黃白色腫物周圍（圖2）。右肺下葉支氣管分支與出血區(qū)相延續(xù)，氣管中、下段及氣管杈處可見暗紅色冰晶樣物充塞管腔。左肺下葉、右肺中下葉可見灰褐色占位病變，橫截面分別為5.8cm×3.5cm、9.5cm×5.6cm。右肺門及下葉后側(cè)近中線處見灰褐色實(shí)變，大小12.5cm×5.2 cm。氣管杈處可見較多實(shí)變、液化的灰褐色組織，與右肺門腫塊相延續(xù)。各器官含血量少；冠狀動脈粥樣硬化，其中左冠狀動脈前室間支中下段管腔Ⅱ～Ⅲ級狹窄。余未見異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：心外膜下和心肌間質(zhì)靜脈擴(kuò)張，管腔空虛，冠狀動脈內(nèi)膜增厚，粥樣硬化斑塊形成，膽固醇結(jié)晶形成，鈣鹽沉積，管腔狹窄。肺泡腔內(nèi)可見散在片狀出血，肺內(nèi)小靜脈和肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張，管腔空虛。肺實(shí)質(zhì)內(nèi)大量小圓形瘤細(xì)胞呈彌漫浸潤性生長，其間可見管腔粗細(xì)不等血管，纖維組織增生，散在分布的壞死腫瘤組織。腦、心、脾、腎等多器官小動脈硬化。

圖1 右肺下葉出血灶（箭頭所示）Fig.1 Right lower lobe hemorrhage（arrow）

圖2 右肺內(nèi)腫物及其周圍的血管樣結(jié)構(gòu)（箭頭所示）Fig.2 Right pulmonary tumor and its surrounding vascular structure（arrow）

1.3 法醫(yī)病理學(xué)診斷

左肺下葉、右肺中葉及下葉非霍奇金淋巴瘤；右肺下葉穿刺活檢下方肺出血，右側(cè)胸腔積血伴凝血塊；尸斑淺淡，各器官含血量少；冠狀動脈粥樣硬化；腦、心、脾、腎等多器官小動脈硬化。

2 討 論

本例通過系統(tǒng)尸體解剖及組織病理學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：尸斑淺淡，各器官含血量少，呈大量失血的病理形態(tài)學(xué)改變；左肺下葉、右肺中下葉非霍奇金淋巴瘤（傾向于B細(xì)胞淋巴瘤）；右肺下葉穿刺活檢下方組織出血，右側(cè)胸腔1550mL積血，內(nèi)可見凝血塊。結(jié)合病情經(jīng)過及臨床診療過程，認(rèn)為本例符合因患有肺部惡性腫瘤，在經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)中，造成肺組織出血、右側(cè)胸腔積血，導(dǎo)致失血性休克死亡。尸體解剖見肺部腫瘤組織富含血管樣結(jié)構(gòu)，以外周部血管較為粗大，最大管腔達(dá)0.5cm×0.1cm。穿刺部位在腫瘤組織周圍，該區(qū)域存在大量腫瘤新生血管，穿刺時可被刺破，短時間內(nèi)造成大量出血，形成肺出血及血胸。由于穿刺針較細(xì)及死后變化的影響，出血點(diǎn)不易尋找。此外，肺出血區(qū)與右肺下葉支氣管分支相延續(xù)，這也是臨床上患者咯血的來源。

經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)是一種介入性診療手段，通常在CT引導(dǎo)下完成，用于肺周邊部病變或彌漫性肺部疾病的診斷和鑒別診斷，通過獲取小塊肺組織用于鏡下形態(tài)學(xué)觀察、特殊染色或組織培養(yǎng)等。氣胸是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥還包括出血（包括肺內(nèi)出血、血胸、針道出血等）、空氣栓塞、皮下氣腫、肺內(nèi)感染、血管迷走神經(jīng)綜合征和針道惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等[1]。日本一項(xiàng)9783例關(guān)于CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)的調(diào)查中，0.75%的患者發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重的肺出血和咯血發(fā)生率為0.061%，血胸發(fā)生率為0.092%[2]。美國一項(xiàng)研究[3]報道的15865例經(jīng)皮肺活檢中，術(shù)后出血發(fā)生率為1%，其中17.8%的患者需要輸血治療，且老年人、女性、伴發(fā)肺部疾?。宰枞苑渭膊?、胸腔積液）等都是與出血相關(guān)的重要因素。此外，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)在對于深部的小病灶進(jìn)行穿刺時更易導(dǎo)致出血[4-5]?？梢娋痛┐袒顧z本身而言，造成的肺出血大多呈自愈性，無需特殊處理，少數(shù)情況下并發(fā)嚴(yán)重出血經(jīng)適當(dāng)臨床手段也可緩解。非霍奇金淋巴瘤是一類淋巴組織的惡性腫瘤，其區(qū)別于霍奇金淋巴瘤之處在于缺少典型的里-施細(xì)胞（Reed-Sternberg細(xì)胞，R-S細(xì)胞）。非霍奇金淋巴瘤的生長和發(fā)展依賴于腫瘤新生血管，新生血管的機(jī)制包括：腫瘤細(xì)胞分泌血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）作用相應(yīng)受體而激活相應(yīng)信號通路促血管生成；腫瘤微環(huán)境促進(jìn)新生血管轉(zhuǎn)化成熟，并招募循環(huán)中的骨髓源性祖細(xì)胞[6]，如在淋巴瘤患者活檢淋巴結(jié)中內(nèi)皮祖細(xì)胞的含量顯著升高[7]。本例中，腫瘤累及左肺下葉、右肺中下葉及肺門，體積較大，隨腫瘤的進(jìn)展，形成大量較大的血管結(jié)構(gòu)，混雜于腫瘤組織中，CT掃描不易發(fā)現(xiàn)。病歷記載穿刺結(jié)束后重新CT掃描，發(fā)現(xiàn)右肺內(nèi)沿針道新發(fā)的滲出影，提示肺活檢穿刺造成血管破裂。

對于肺組織穿刺活檢術(shù)后死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定，應(yīng)充分了解案情資料和臨床診療過程，注意對穿刺相關(guān)致死性并發(fā)癥的檢查，注意是否存在失血征象，如有發(fā)現(xiàn)，認(rèn)真尋找出血部位，統(tǒng)計(jì)出血量。同時，應(yīng)注意排除心、腦等器官原發(fā)性致死性疾病等。