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    腸內(nèi)營養(yǎng)劑用于高齡心力衰竭患者支持治療觀察

    2020-07-23 07:48:38勇,
    內(nèi)科理論與實(shí)踐 2020年2期
    關(guān)鍵詞:高齡心衰心功能

    張 勇, 唐 韻

    (上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院)a. 藥劑科;b. 急診科,上海 200040)

    心力衰竭(心衰)是各種器質(zhì)性心臟病終末期常見的并發(fā)癥之一,是老年人反復(fù)住院最常見的原因,也是老年人死亡最常見的原因,而老年人心衰占全部心衰的75%。 在50~89 歲人群中,年齡每增加10 歲,心衰的患病率增加1 倍,在超過89 歲的超高齡患者中心衰的患病率高達(dá)10%[1]。目前,采用腎上腺素β-受體(β-受體)拮抗劑、醛固酮拮抗藥等治療心衰取得了較大進(jìn)展。但由于患者常伴食欲減退、惡心、嘔吐,吸收、消化能力降低,導(dǎo)致腸源性蛋白丟失而出現(xiàn)營養(yǎng)不良。 營養(yǎng)不良會(huì)加重心肌能量代謝紊亂,使心衰更加難以糾正。心衰的進(jìn)展與患者機(jī)體炎癥細(xì)胞因子的增高密切相關(guān)[2]。目前對(duì)于老年人,尤其是80 歲以上的高齡老人采用能量支持治療心衰的相關(guān)報(bào)道不多。 本研究針對(duì)高齡心衰患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑支持治療的觀察, 旨在為腸內(nèi)營養(yǎng)劑支持治療高齡心衰患者提供依據(jù)。

    對(duì)象與方法

    一、研究對(duì)象

    收集2016 年1 月至2018 年12 月于我院急診科收治的老年頑固性心衰患者92 例。 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥80 歲; ②心衰診斷符合中國心衰診斷和治療指南 (2014)[3]、 歐洲急慢性心衰診治指南(2016)[4];③心功能根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA) 心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí),NYHA 心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)為研究對(duì)象。 排除年齡<80 歲、惡性腫瘤、預(yù)期生存期不足2 個(gè)月及患嚴(yán)重肝、腎疾病患者。剔除資料不全病例。重復(fù)住院患者只取末次住院資料。根據(jù)有無使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組44 例,其中男性20 例,女性24 例;年齡80~100 歲,平均(88.23±0.64)歲。觀察組48 例, 其中男性23 例, 女性25 例; 年齡80~97 歲,平均(87.52±0.70)歲。 2 組患者性別、年齡、肝功能、腎功能、血脂、血電解質(zhì)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),符合可比性要求。2 組均有合并肺炎、 慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、 尿路感染、膽道感染及腸道感染等,共61 例。 觀察組35例,對(duì)照組26 例,病種對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,也符合可比性要求。

    二、方法

    1. 治療:對(duì)照組采用吸氧、擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心等常規(guī)抗心衰治療,口服飲食。 觀察組在上述基礎(chǔ)上若出現(xiàn)喂食困難、易嗆咳、反應(yīng)遲鈍者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(商品名:百普力、能全力),紐迪希亞制藥(無錫)有限公司提供,國藥準(zhǔn)字H20010285,500 mL/袋,按84~105 kJ(20~25 kcal)/(kg·d)(1 kcal=4.184 kJ)長期鼻飼。 均觀察2 個(gè)月。

    2. 觀察指標(biāo):觀察2 組患者治療前、治療2 個(gè)月時(shí)的水腫程度、心功能分級(jí)改善情況,血清白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin, PAB)、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 量表(nutritional risk screening 2002,NRS2002)評(píng)分、左心室射血分?jǐn)?shù) (left ventricular ejection fraction,LVEF)、氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)、 降鈣素原(procalcitonin, PCT)、 白介素 (interlukin,IL)-6、 血乳酸(blood lactic acid,BLA)變化情況。記錄治療期間不良事件及3 年間死亡情況。

    三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    使用Stata7.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料以±s表示,2 組間比較采用t 檢驗(yàn), 治療前后采用配對(duì)t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示,統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、2 組水腫程度、心功能分級(jí)改善情況

    2 組水腫程度、心功能治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),治療后均較治療前明顯改善(均P<0.05), 且觀察組水腫改善程度及心功能好轉(zhuǎn)程度明顯好于對(duì)照組(均P<0.05)(見表1)。

    表1 2 組治療前后水腫程度、心功能分級(jí)的比較(±s)

    表1 2 組治療前后水腫程度、心功能分級(jí)的比較(±s)

    項(xiàng)目 對(duì)照組(n=44) 觀察組(n=48) t P水腫程度(分)治療前 1.023±0.144 1.021±0.147 0.009 0.993治療后 0.409±0.094 0.125±0.048 2.760 0.007 t 3.579 5.778 P 0.001 0.000心功能分級(jí)(級(jí))治療前 2.705±0.089 2.854±0.103 -1.087 0.280治療后 2.364±0.073 2.146±0.051 2.463 0.016 t 2.946 6.147 P 0.004 0.000

    二、2 組ALB、PAB、Hb 的變化情況

    ALB、PAB、Hb、NRS2002 評(píng)分2 組治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),治療后對(duì)照組較治療前無改善(均P>0.05),觀察組較治療前改善,且觀察組ALB、PAB、Hb 明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)(見表2)。

    表2 2 組治療前后ALB、PAB、Hb 的比較(±s)

    表2 2 組治療前后ALB、PAB、Hb 的比較(±s)

    項(xiàng)目 對(duì)照組(n=44) 觀察組(n=48) t P ALB(g/L)治療前 28.963±0.919 22.344±0.579 1.059 0.292治療后 27.429±1.109 33.219±0.555 4.708 0.000 t 1.061 13.553 P 0.294 0.000 PAB (mg/L)治療前 122.261±12.027 105.906±9.319 0.303 0.772治療后 116.822±13.623 263.031±12.008 7.918 0.000 t 0.300 10.337 P 0.770 0.000 Hb (g/L)治療前 104.074±4.703 83.219±3.157 0.289 0.774治療后 102.141±4.769 117.188±4.006 2.254 0.028 t 0.291 6.659 P 0.768 0.000

    三、2 組NRS2002 評(píng)分的變化情況

    治療前2 組NRS2002 評(píng)分均為1~9 分,≥3 分者84 例(91.3%),其中觀察組44 例,對(duì)照組40 例,2 組NRS2002 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后對(duì)照組較治療前無改善(P>0.05),觀察組較治療前改善, 且觀察組NRS2002 評(píng)分明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)(見表3)。

    四、 2 組LVEF、NT-proBNP 的變化情況

    治療前2 組LVEF、NT-proBNP 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05), 治療后2 組LVEF 較治療前升高,NT-proBNP 降低(均P<0.05), 且觀察組LVEF值升高和NT-proBNP 值減低明顯高于對(duì)照組 (P<0.05)(見表3)。

    表3 2 組治療前后LVEF、NT-proBNP 和NRS2002 評(píng)分的比較(±s)

    表3 2 組治療前后LVEF、NT-proBNP 和NRS2002 評(píng)分的比較(±s)

    項(xiàng)目 對(duì)照組(n=44) 觀察組(n=48) t P LVEF治療前 0.315±0.026 0.318±0.013 0.754 0.455治療后 0.528±0.032 0.530±0.029 -6.486 0.000 t 2.478 7.951 P 0.015 0.000 NT-proBNP(ng/L)治療前 10 845±3 180 12 575±3 204 1.566 0.123治療后 4 913±601 857±176 3.193 0.002 t 2.347 3.652 P 0.021 0.001 NRS2002 評(píng)分(分)治療前 5.334±0.342 5.625±0.223 1.002 0.321治療后 5.823±0.347 2.625±0.265 7.368 0.000 t 1.004 8.662 P 0.317 0.000

    五、2 組IL-6、PCT、BLA 的變化情況

    2 組治療前IL-6、PCT、BLA 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),治療后2 組均較治療前低,觀察組明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)(見表4)。

    表4 2 組治療前后IL-6、PCT、BLA 的比較(±s)

    表4 2 組治療前后IL-6、PCT、BLA 的比較(±s)

    項(xiàng)目 對(duì)照組(n=44) 觀察組(n=48) t P IL-6(μg/L)治療前 45.411±7.794 49.940±6.874 0.500 0.619治療后 26.519±1.226 22.388±4.300 2.110 0.039 t 2.395 5.367 P 0.020 0.000 PCT(μg/L)治療前 2.666±1.324 2.959±1.279 0.476 0.636治療后 0.085±0.012 0.187±0.050 2.238 0.029 t 1.950 2.058 P 0.057 0.044 BLA(mmol/L)治療前 3.637±0.284 3.491±0.249 1.466 0.148治療后 2.681±0.076 1.900±0.160 5.361 0.000 t 3.253 5.361 P 0.002 0.000

    六、2 組預(yù)后及不良反應(yīng)比較

    觀察組存活33 例, 死亡15 例; 對(duì)照組存活21 例, 死亡23 例。 觀察組預(yù)后好于對(duì)照組 (χ2=4.185,P=0.041)。治療期間觀察組有發(fā)生反流、嘔吐4 例,腹瀉5 例,腹脹1 例,通過減慢滴速、使用營養(yǎng)劑加熱器等方法均得到有效改善。

    討 論

    隨著人口老齡化加劇,老年人成為住院的主要人群。 世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)年齡超80 歲的人數(shù)增長速度超過任何其他年齡組, 且80 歲以上高齡患者與65 歲的患者具有不同的臨床特征[5]。由于高齡患者各系統(tǒng)臟器衰老嚴(yán)重致攝入的蛋白質(zhì)利用率低,蛋白質(zhì)合成率低,故高齡患者合并營養(yǎng)不良發(fā)生率高。NRS2002 評(píng)分是目前臨床最常用的一種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[6]。通過營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分+疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+年齡評(píng)分(若患者≥70 歲加1 分)三部分評(píng)分之和來評(píng)估患者是否存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)??傇u(píng)分≥3 分存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),<3 分無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與臨床結(jié)局密切相關(guān)。 營養(yǎng)不良導(dǎo)致老年人易出現(xiàn)衰弱、跌倒、感染等不良事件,是影響老年住院患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。 國外數(shù)據(jù)顯示長期看護(hù)機(jī)構(gòu)老年人有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者高達(dá)52.6%。 國內(nèi)對(duì)內(nèi)科住院老年患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查研究顯示有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者達(dá)30.7%。 本研究心衰高齡患者中存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)達(dá)91.3%。

    老年心衰患者機(jī)體一方面處于低蛋白質(zhì)合成,另一方面機(jī)體又處于高代謝狀態(tài), 蛋白質(zhì)分解加劇,使機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡,進(jìn)一步加重心衰惡化,增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床上對(duì)心衰的治療仍以聯(lián)合各種抗心衰藥物為主,卻忽視了心衰患者存在營養(yǎng)不良,從而影響心衰的治療效果。 由于高齡患者對(duì)于測體重、6 min 步行距離的測試及心臟超聲檢查無很好的依從性和配合性,數(shù)據(jù)不全,無法全面對(duì)照。故本研究心衰好轉(zhuǎn)觀察終點(diǎn)以水腫程度改善、BNP 下降為準(zhǔn)。

    本研究結(jié)果顯示, 觀察組患者ALB、PAB、Hb、NRS2002 評(píng)分較對(duì)照組明顯改善,提示在積極進(jìn)行抗心衰治療的同時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)劑支持可改善胃腸道功能,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,糾正患者機(jī)體營養(yǎng)不良狀態(tài),從而保證腸道營養(yǎng)的攝入,增強(qiáng)了機(jī)體抵御感染的能力。大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)腸道屏障的破壞或削弱會(huì)導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌移位、 內(nèi)毒素、D-乳酸、二胺氧化酶等多指標(biāo)變化,與多種疾病的發(fā)生、發(fā)展均有關(guān),嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征乃至多器官功能障礙綜合征[8]。 美國成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評(píng)定指南和中華醫(yī)學(xué)會(huì)成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南均推薦對(duì)危重患者入院后24~48 h 予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持,并指出給予足量熱量的營養(yǎng)支持有利于減少并發(fā)癥、 縮短住院時(shí)間、降低疾病嚴(yán)重程度、改善患者預(yù)后[9]。 有研究表明,危重患者熱量攝入不足與預(yù)后不良密切相關(guān)[10]。 目前的指南推薦,對(duì)心血管疾病患者,若腸道功能存在,應(yīng)優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)[4]。早期膳食的直接刺激有助于促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)及消化道激素、酶的分泌,有利于改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性,維護(hù)腸黏膜屏障功能;且營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胃、腸、門脈入肝符合生理狀態(tài),利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)的合成與代謝調(diào)節(jié),充分發(fā)揮肝臟的解毒作用,對(duì)循環(huán)干擾小。另外腸內(nèi)營養(yǎng)劑含有膳食纖維,有利于消化吸收,保護(hù)胃腸道黏膜,避免腸道菌群紊亂,從而保護(hù)腸道和機(jī)體免疫功能,降低腸道感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。 國外有報(bào)道心衰患者每日熱能供給為20~25 kcal/kg,疾病穩(wěn)定期25~30 kcal/kg, 蛋白質(zhì)每日1.2~1.5 g/kg足以[12]。 國內(nèi)王芳等[13]薈萃分析也顯示早期低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠降低危重癥患者營養(yǎng)支持不耐受的發(fā)生率,減少胰島素治療量,但不影響ICU 治療時(shí)間、患者死亡率和感染發(fā)生率。本研究中92 例心衰患者有61 例合并感染。 通過檢測PCT 及BLA進(jìn)行感染程度以及療效監(jiān)測。PCT 在健康人體中幾乎檢測不到,但細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素、外毒素及其他細(xì)胞因子可誘導(dǎo)全身多種細(xì)胞表達(dá)PCT。研究發(fā)現(xiàn)血清PCT 水平變化能反映細(xì)菌感染是否發(fā)生及發(fā)生的嚴(yán)重程度[14], 故在臨床工作中常借助PCT檢測進(jìn)行感染類別的鑒定和感染程度以及療效的監(jiān)測。 而BLA 能反映器官組織缺氧、灌注不足,對(duì)疾病的嚴(yán)重程度評(píng)估較為敏感。 研究發(fā)現(xiàn),低BLA水平者生存率高于中、高BLA 水平者,病死率低于中、 高BLA 水平者,BLA 水平與膿毒癥病情嚴(yán)重程度、預(yù)后密切相關(guān)[15]。 而參與炎癥反應(yīng)的IL-6 和TNF-α 炎癥因子,可介導(dǎo)心衰的發(fā)生、發(fā)展。 本研究結(jié)果表明, 觀察組加用腸內(nèi)營養(yǎng)劑干預(yù)治療后IL-6、PCT 及BLA 較對(duì)照組下降,LVEF 明顯增高,NT-proBNP 也明顯降低, 說明腸內(nèi)營養(yǎng)劑干預(yù)治療可降低患者炎癥因子水平,減輕炎癥反應(yīng),從而改善心肌功能,緩解心衰。 觀察組治療后的死亡率也較對(duì)照組有顯著差異。 而觀察組不良事件發(fā)生較少, 說明抗心衰治療結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)劑支持治療不僅可以提高臨床療效,還增加安全性,有助于改善患者預(yù)后。

    總之,高齡心衰患者多數(shù)存在不同程度的營養(yǎng)不良,因此在進(jìn)行積極抗心衰治療的同時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估,對(duì)伴有營養(yǎng)不良患者應(yīng)積極進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)劑支持治療,積極糾正營養(yǎng)狀態(tài),以降低機(jī)體炎癥因子水平,減輕炎癥反應(yīng),改善心肌功能,減少各種并發(fā)癥的發(fā)生,進(jìn)而改善患者預(yù)后,值得臨床推廣。

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