余長春 陸少雁 陸嫦萍 呂碧君 植偉文
質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)主要通過抑制胃壁細(xì)胞H-K-ATP酶活性,阻斷各種原因所致壁細(xì)胞泌酸的共同、最終環(huán)節(jié),具有強(qiáng)力的抑酸作用。因PPI強(qiáng)大的抑酸作用,大大超過H2受體拮抗劑(H2-RA)等傳統(tǒng)抑酸藥,且抑酸時間長,每日用藥1次藥效可持續(xù)24 h,所以導(dǎo)致PPI的用藥頻率快速上升,廣泛應(yīng)用于消化和外科領(lǐng)域[1]。盡管PPI作用強(qiáng)大,且被認(rèn)為是相對安全的非處方藥,但伴隨著PPI的長期、大量應(yīng)用,一些新的嚴(yán)重的不良反應(yīng)逐漸被發(fā)現(xiàn)。過度使用PPI會導(dǎo)致腸內(nèi)感染[2]、骨質(zhì)疏松[3]、肺炎、血小板減少、橫紋肌溶解癥、貧血、缺鐵、低鎂血癥等不良反應(yīng)的風(fēng)險增加[4],同時最新研究表明使用PPI還可能導(dǎo)致發(fā)生癡呆癥的風(fēng)險增加[5]。本文通過對本院住院患者臨床應(yīng)用PPI情況的調(diào)查和其應(yīng)用合理情況的分析,以降低本院PPI不良反應(yīng)的發(fā)生率和減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),并促進(jìn)本院PPI臨床應(yīng)用的規(guī)范性和合理性。
1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2017年6月1日~2018年6月1日本院信息管理系統(tǒng)中臨床應(yīng)用PPI的602例患者的出院病歷,填寫PPI的用藥數(shù)據(jù),包括患者的基本信息(年齡、性別、病歷號等)、臨床診斷和藥品的基本信息(藥品名稱、用法用量、療程等),同時對PPI使用情況進(jìn)行用藥合理性分析。
1.2 方法 應(yīng)用Excel對PPI的用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計匯總,并根據(jù)本院現(xiàn)有PPI的說明書、《處方管理辦法》、《湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)臨床指南及國內(nèi)外文獻(xiàn)等參考資料對本院住院患者臨床應(yīng)用PPI的情況進(jìn)行合理性分析。
1.3 觀察指標(biāo) 分析602例住院患者中應(yīng)用PPI患者的性別及年齡分布情況、PPI臨床用藥情況,預(yù)防性使用PPI的情況和治療性使用PPI的情況。
2.1 應(yīng)用PPI患者的性別及年齡分布情況 602例住院患者中,男300例,女302例,男女比例為1.00∶1.01;年齡7~103歲,中位年齡64歲;其中年齡<18歲15例,18~65歲290例,>65歲307例;主要為18歲以上的患者,占99.17%。見表1。
表1 602例臨床應(yīng)用PPI患者的年齡分布情況(n,%)
2.2 PPI臨床用藥情況 602例住院患者中,318例(52.82%)治療性使用PPI,284例(47.18%)預(yù)防性使用PPI,平均使用療程為4.23 d,療程最長為41 d;其中254例臨床應(yīng)用PPI不合理,主要為重復(fù)用藥,占59.45%。見表2。
2.3 預(yù)防性使用PPI的情況 284例預(yù)防性使用PPI的患者中,198例選用口服PPI,86例選用注射PPI,預(yù)防性使用中位療程為3.94 d,最長療程為37 d;其中169例臨床預(yù)防用藥合理,115例臨床預(yù)防用藥不合理,主要為重復(fù)用藥。見表3。
表3 284例患者預(yù)防性使用PPI的情況(n,%)
2.4 治療性使用PPI的情況 318例治療性使用PPI的患者中,治療性使用中位療程為4.48 d,最長療程為41 d;其中179例臨床治療用藥合理,139例臨床治療用藥不合理,主要為重復(fù)用藥。見表4。
表4 318例患者治療性使用PPI的情況(n,%)
3.1 PPI的應(yīng)用指征 PPI的臨床應(yīng)用可分為治療性用藥與預(yù)防性用藥。根據(jù)說明書和相關(guān)指南治療性應(yīng)用PPI的適應(yīng)證包括[6,7]:①消化性潰瘍(包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍);②胃食管反流病;③卓-艾綜合征;④非靜脈曲張性上消化道出血;⑤與抗菌藥物等聯(lián)用根除幽門螺桿菌;⑥慢性胃炎伴糜爛;⑦功能性消化不良;⑧腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治;⑨急性胃黏膜病變[包括應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer,SU)、急性糜爛出血性胃炎等]。根據(jù)《應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療(2015版)》[8]和《應(yīng)激性潰瘍專家防治建議(2015版)》[9],預(yù)防性應(yīng)用PPI主要是為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,其中應(yīng)激性潰瘍是指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜手術(shù)、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性胃腸黏膜病變和應(yīng)激性潰瘍、出血等病變,包括抗血小板藥、非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素等藥所致的相關(guān)性胃腸黏膜損害、應(yīng)激性潰瘍、手術(shù)、全身麻醉所致酸吸入綜合征等預(yù)防。
本次調(diào)查結(jié)果顯示,602例患者中,284例預(yù)防性應(yīng)用PPI,其中24例適應(yīng)證不適宜,建議本院醫(yī)師根據(jù)患者臨床癥狀和相關(guān)的檢查,評估患者應(yīng)激性潰瘍的高危因素,選擇是否需要使用PPI;同時,臨床藥師需加大對住院患者PPI使用的監(jiān)測力度,開展PPI相關(guān)的專項點評,進(jìn)一步促進(jìn)PPI的合理應(yīng)用。
3.2 PPI品種的選擇 PPI的劑型可分為口服劑型和注射劑型,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時具有一項高危因素的患者預(yù)防性應(yīng)用PPI的劑型選擇和具有兩項及以上次要高危因素的患者PPI預(yù)防性應(yīng)用PPI的劑型選擇 見表5,表6[1,6]。本次調(diào)查結(jié)果顯示,284例預(yù)防性使用PPI,198例選用口服劑型,86例選用注射劑,建議本院醫(yī)師根據(jù)患者臨床情況、相關(guān)指南和經(jīng)濟(jì)學(xué)原則選用PPI種類和劑型,優(yōu)先選用PPI口服制劑,但是對于口服效果不理想者或不宜口服的危重患者則需要使用PPI注射劑型[10],避免首選注射劑型或價格高昂的口服劑型,造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和加重患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
表5 具有以下一項高危因素者PPI劑型的選擇表
續(xù)表5
表6 具有以下兩項及以上次要高危因素者PPI劑型的選擇表
3.3 PPI的用法用量 注射用PPI一般采用靜脈給藥途徑,因其降解對pH值的依賴性很強(qiáng),故一般只能溶于 0.9% 氯化鈉中供靜脈使用,同時不可與其他藥物混合或在同一輸液裝置中[10]。根據(jù)本院說明書和相關(guān)指南,常用 PPI的標(biāo)準(zhǔn)劑量分別為:奧美拉唑 20 mg,蘭索拉唑 30 mg,泮托拉唑 40 mg,雷貝拉唑 10 mg,艾普拉唑 10 mg,1~2次/d。治療性使用PPI一般選用標(biāo)準(zhǔn)劑量,除卓-艾綜合征、非靜脈曲張性上消化道出血和根除幽門螺桿菌時使用加倍標(biāo)準(zhǔn)劑量。預(yù)防性使用PPI根據(jù)病情選用標(biāo)準(zhǔn)劑量或加倍標(biāo)準(zhǔn)劑量[11]。本次調(diào)查結(jié)果顯示,42例用法用量不適宜,34例聯(lián)合用藥不適宜,24例適應(yīng)證不適宜,3例遴選藥品不適宜。建議本院醫(yī)師對于有使用PPI適應(yīng)證的患者需根據(jù)患者的臨床情況和本院PPI的藥品說明書選擇合適的給藥方式和用法用量,不能口服給藥或口服給藥不耐受的患者選擇靜脈給藥,溶媒選擇100 ml的0.9% 氯化鈉溶液;選擇胃管給藥時,注意選用進(jìn)口或合資的埃索美拉唑鎂腸溶片以及奧美拉唑鎂腸溶片,能在不含碳酸鹽的水中溶解,再通過胃管給藥[1]。藥師發(fā)藥時,需要提醒患者,服用PPI口服劑型時于早餐前30 min時直接吞服,不要研磨或咀嚼藥物。臨床藥師需要動態(tài)監(jiān)測PPI的適應(yīng)證、用法用量,若發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床醫(yī)師溝通。
3.4 PPI的使用療程 長期使用PPI會增加不良反應(yīng)的發(fā)生和加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對于癥狀已得到緩解的成年人應(yīng)按需用藥,及時減少PPI劑量或停用PPI[12]。根據(jù)相關(guān)指南,胃潰瘍服藥療程為 6~8周,十二指腸潰瘍?yōu)?4~6周,胃食管反流病至少為 8周,根除幽門螺旋桿菌為10~14 d,慢性胃炎伴糜爛為4~6周,功能性消化不良為4~6周;預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的療程根據(jù)臨床癥狀(臨床出血的風(fēng)險降低,可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房)決定停藥時機(jī),高酸分泌情況(如頭顱手術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻?的患者則至能經(jīng)口進(jìn)食滿足所需營養(yǎng)時停藥。本次調(diào)查中,本院住院患者使用 PPI的中位療程為4.23 d,最長使用療程為41 d,該患者為慢性胃炎,具有應(yīng)激性潰瘍的高危因素,使用雷貝拉唑腸溶片20 mg,口服,1次/d,適應(yīng)證、用法用量較合理;預(yù)防性使用PPI的平均療程為3.95 d,療程最長為37 d,該患者為骨折術(shù)后預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,使用注射用奧美拉唑60 mg,靜脈滴注,1次/d,期間未停藥,同時加服10 d雷貝拉唑腸溶片20 mg,口服,1次/d。該患者為手術(shù)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,應(yīng)在術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時將注射用PPI轉(zhuǎn)為口服PPI,同時沒必要聯(lián)合使用口服PPI和注射用PPI預(yù)防潰瘍。其次,本次調(diào)查結(jié)果中,最主要的不合理用藥為重復(fù)用藥,其中重復(fù)用藥大部分為口服PPI和注射PPI的聯(lián)合使用,小部分為兩種口服PPI聯(lián)合使用。PPI可抑制中樞或外周介導(dǎo)的胃酸分泌,均可產(chǎn)生有效的抑制作用,其藥效半衰期長,通常用藥1次/d,藥效可持續(xù) 24 h[1]。若出現(xiàn)夜間酸突破現(xiàn)象,可加大 PPI劑量或加用H2-RA,而不是直接加用另一種劑型的PPI。
3.5 PPI與其他藥物的聯(lián)合用藥 本次調(diào)查中,34例聯(lián)合用藥不適宜,主要為奧美拉唑與氯吡格雷的聯(lián)合使用。因奧美拉唑需要依賴肝臟微粒體細(xì)胞色素P450氧化酶系統(tǒng)中的CYP2C19進(jìn)行代謝,導(dǎo)致氯吡格雷活性代謝物的血藥濃度下降,進(jìn)而抑制氯吡格雷的藥效降低;故不推薦奧美拉唑和氯吡格雷聯(lián)合使用,推薦選用泮托拉唑預(yù)防抗血小板藥的應(yīng)激性潰瘍[13]。建議臨床醫(yī)師在使用奧美拉唑時注意關(guān)注患者是否在使用氯吡格雷,若正在使用氯吡格雷的患者優(yōu)先選用泮托拉唑治療或預(yù)防用藥;臨床藥師需加強(qiáng)PPI聯(lián)合用藥情況的檢查,若發(fā)現(xiàn)此類聯(lián)合用藥,及時與醫(yī)師溝通,共同提高醫(yī)療質(zhì)量。
總之,通過對本院住院患者使用PPI的情況進(jìn)行調(diào)查,主要存在重復(fù)用藥、用法用量不適宜及聯(lián)合用藥不適宜等不合理用藥情況。臨床藥師需加大對住院及門診使用PPI的監(jiān)測力度,若發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床醫(yī)師溝通,同時開展PPI臨床合理應(yīng)用的講座和專項點評工作,以規(guī)范本院PPI的臨床應(yīng)用避免濫用,降低PPI不良反應(yīng)的發(fā)生率和減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。