腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移瘤微波消融術(shù)治療大腸癌合并肝轉(zhuǎn)移瘤的臨床療效

鄒明慧

大腸癌(colorectal cancer，CRC)發(fā)病率有逐年升高趨勢，主要位于直腸與結(jié)腸，僅1%位于肛管［1］。而肝臟是大腸癌晚期最易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位。在大腸癌僅合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的患者中，同期或分期進(jìn)行大腸癌和肝轉(zhuǎn)移瘤病灶切除術(shù)(colorectal cance-livermetasis，CRLM)是治療結(jié)直腸癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤最為有效的方式，提高了患者生存率［2］。但不是所有的患者都能耐受，僅有10% 的患者能耐受大腸癌和肝內(nèi)腫瘤病灶的手術(shù)切除治療［3］，而微創(chuàng)手術(shù)是目前應(yīng)用廣泛的治療方式，如微波消融術(shù)(microware ablation，MWA)替代開放性手術(shù)，其可行性較高。本試驗(yàn)旨在探討腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移瘤微波消融術(shù)治療大腸癌合并肝轉(zhuǎn)移瘤的可行性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2016年1月本院收治的大腸癌合并肝轉(zhuǎn)移瘤患者56例，將患者根據(jù)治療方法不同分為試驗(yàn)組(36例)與對照組(20例)。試驗(yàn)組中男26例，女10例；年齡40～65歲，平均年齡(51.64±4.46)歲；原發(fā)部位：直腸23例，乙狀結(jié)腸8例，升結(jié)腸5例；腫瘤直徑0.8～3.0 cm，平均腫瘤直徑(2.26±1.26)cm。對照組中男14例，女6例；年齡43～62歲，平均年齡(52.93±3.31)歲；原發(fā)部位：直腸13例，乙狀結(jié)腸6例，升結(jié)腸1例；腫瘤直徑1.0～3.0 cm，平均腫瘤直徑(2.48±0.95)cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前通過腸鏡、病理組織活檢及腫瘤標(biāo)志物CEA、CA50、CA19-9的檢測來確診患者的診斷為大腸癌；②通過X線、CT、磁共振成像(MRI)檢測了解大腸癌浸潤及轉(zhuǎn)移情況，確診大腸癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，并確定其原發(fā)病灶能夠進(jìn)行根治性手術(shù)切除；③術(shù)前經(jīng)過肝CT及MRI了解腫瘤位置、腫瘤數(shù)目及病灶范圍可進(jìn)行完全切除或微波消融，且肝轉(zhuǎn)移瘤直徑≤3 cm(多個(gè))，≤5 cm(單個(gè))，肝靜脈累及數(shù)≤3個(gè)，肝段累及數(shù)≤5個(gè)；或者保留一部分的肝臟功能(肝殘留體積≥ 30%～50%)，且無嚴(yán)重并發(fā)癥［2］；④患者全身狀況良好，可耐受手術(shù)，并且沒有肝外轉(zhuǎn)移病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①大腸癌原發(fā)灶不能進(jìn)行根治性手術(shù)切除；②肝外轉(zhuǎn)移；③其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 設(shè)備儀器 高清腹腔鏡(德國Storz公司)，超聲高頻探頭(意大利百勝公司)，億高ECO-100C數(shù)碼款微波消融儀(南京市億高公司)，發(fā)射頻率為2450 MHz，輸出功率10～100 W；ECO-100AI3系列冷循環(huán)微波刀及一次性微波消融針等。

1.4 治療方法

1.4.1 試驗(yàn)組 患者行腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移瘤微波消融術(shù)治療。囑咐患者采取平臥舒適的姿勢，采用利多卡因超聲引導(dǎo)下進(jìn)行全身麻醉(全麻)，在高清腹腔鏡檢測下，進(jìn)行超聲高頻探頭檢查全肝確定腫瘤數(shù)目及其位置。根據(jù)腫瘤位置選擇1～2根微波針進(jìn)針，消融的同時(shí)，腹腔鏡下用吸引器撥開空腔臟器或牽拉左右三角韌帶及鐮狀韌帶，避免膈肌或空腔臟器損傷；再根據(jù)腫瘤大小確定消融時(shí)間，功率55 W，頻率為2450 MHz，中心區(qū)域的溫度高達(dá)108℃，單次消融時(shí)間為5～10 min。如果多個(gè)腫瘤時(shí)，位置靠近的可以同時(shí)布針，一次消融；位置較遠(yuǎn)時(shí)，可依次逐個(gè)消融。消融結(jié)束后需再次探查，若未完全消融需再次進(jìn)行消融。拔針后檢查無出血及其他情況后轉(zhuǎn)入原發(fā)灶的腹腔鏡手術(shù)治療。

1.4.2 對照組 患者行大腸癌和肝內(nèi)腫瘤病灶切除術(shù)治療。取仰臥位，全麻成功后，根據(jù)腫瘤部位選擇合適切口，逐層切開各層入腹，直視下完成大腸癌根治性切除和消化道重建，然后切除肝轉(zhuǎn)移灶。取樣瘤體進(jìn)行病理學(xué)檢查。切口縫合。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后隨訪1年生存情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較 試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較()

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較()

注：與對照組比較，aP＜0.05

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n，n(%)］

2.3 兩組1年生存情況比較 試驗(yàn)組患者的1年生存率為88.89%(32/36)，顯著高于對照組的65.00% (13/20)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療強(qiáng)調(diào)以大腸癌根治性手術(shù)為主，治療肝轉(zhuǎn)移的方式主要有放化療、無水酒精注射、手術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)、免疫治療、微波消融、射頻治療以及中醫(yī)中藥等治療方法［4］。肝轉(zhuǎn)移瘤的治療方式多樣化，但大腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤確診后僅有10%～25%的患者適合行手術(shù)切除，因此，絕大多數(shù)的生存期較短，生存率較低［5］。近年來腹腔鏡引導(dǎo)下微波消融越來越受到臨床治療醫(yī)師的重視，被廣泛應(yīng)用于大腸癌合并肝轉(zhuǎn)移瘤的治療，并在大量的臨床研究中取得了較好的療效。本研究發(fā)現(xiàn)與肝切除術(shù)相比，微波消融術(shù)治療肝轉(zhuǎn)移瘤具有諸多優(yōu)勢，如：腹腔鏡下的微波消融術(shù)能更清晰準(zhǔn)確的確認(rèn)腫瘤范圍及個(gè)數(shù)，損傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥較低等，并發(fā)癥主要包括出血、膽道損傷、肝膿腫、肝衰竭、胃腸穿孔及胸腔積液等?，F(xiàn)有研究資料表明，微波消融術(shù)治療大腸癌合并肝轉(zhuǎn)移瘤是安全、可行的［6］。微波消融術(shù)的治療機(jī)制主要是利用紅外線與無線電之間產(chǎn)生的電磁微波的熱效應(yīng)，其功率為55 W，頻率為2450 MHz，中心區(qū)域的溫度高達(dá)108℃(65～150℃)，而對其局部及邊緣區(qū)域約為50℃(45～55℃)，單次消融時(shí)間為5～10 min。微波消融術(shù)的電磁波能在極短時(shí)間高頻率狀態(tài)下產(chǎn)生中心區(qū)域高溫，而腫瘤組織不耐高溫，可以使腫瘤組織凝固壞死，且能抑制或減少周圍腫瘤的復(fù)發(fā)，且對周圍正常組織的傷害較小。微波消融術(shù)目前已成為早期肝腫瘤患者首選的治療手段，其5年生存率與肝切除術(shù)相當(dāng)［7］。本研究通過對其并發(fā)癥情況及1、2年的生存率進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，1年生存率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。微波消融術(shù)適用范圍廣，且創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少、可重復(fù)進(jìn)行，術(shù)后生活質(zhì)量相對較高。也可根據(jù)患者的不同制定個(gè)體化消融方式，如對于＞5 cm的病灶，可以考慮選擇肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)聯(lián)合微波消融術(shù)；對于易損傷周圍的臟器的區(qū)域進(jìn)行微波消融術(shù)時(shí)，可以考慮在人造腹水輔助下行微波消融術(shù)，以保護(hù)周圍組織臟器等。

綜上所述，腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移瘤微波消融術(shù)是一種可行性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，且可重復(fù)進(jìn)行的有效治療方法，可以延長大腸癌合并肝轉(zhuǎn)移瘤患者的生存期，提高患者生活質(zhì)量，有更廣闊的應(yīng)用前景。