腦卒中患者居家康復(fù)模式干預(yù)的效果

陸興華，林貝寧

我國(guó)腦卒中發(fā)病率為120/105～180/105，死亡率為136.64/105，成為中國(guó)第一致死病因。存活者70%以上有不同程度的殘疾，位居所有心血管疾病死亡率第二位[1]。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，腦卒中病死率明顯下降，而腦卒中后遺癥仍是存活患者所面對(duì)的嚴(yán)峻問(wèn)題。大部分存活患者存在不同程度的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知和日常生活能力障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，增加其家庭經(jīng)濟(jì)壓力[2]。康復(fù)治療在患者的后遺癥恢復(fù)及生活預(yù)后起到至關(guān)重要作用。康復(fù)需要較長(zhǎng)的時(shí)間，要求患者及家屬有足夠的人力和經(jīng)濟(jì)能力，而大多數(shù)患者由于上述條件差導(dǎo)致，不能在專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期康復(fù)治療，最終還是要回歸家庭。社區(qū)居家康復(fù)是指對(duì)病情處于穩(wěn)定和康復(fù)期的偏癱患者，為促進(jìn)神經(jīng)和肢體康復(fù)，將其交由社區(qū)繼續(xù)為其保健服務(wù)[3]。

居家康復(fù)治療腦卒中后遺癥，拓寬了腦卒中患者的醫(yī)療范圍，順應(yīng)了腦卒中患者的身心需求，通過(guò)為病人制定個(gè)體治療方案，體現(xiàn)了人性化和個(gè)性化服務(wù)，降低腦卒中患者的焦慮情緒，提高腦卒中患者的醫(yī)療質(zhì)量，提升患者及其家屬的服務(wù)滿意度。本文通過(guò)對(duì)居家康復(fù)的療效觀察與社區(qū)服務(wù)中心康復(fù)治療進(jìn)行對(duì)比。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取上海市四川北路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2018年1月—2019年10月收治的70例腦卒中偏癱康復(fù)期患者為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為研究組和對(duì)照組各 35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)磁共振成像或 CT影像檢查符合缺血性或出血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為首次發(fā)作；肢體均有運(yùn)動(dòng)功能障礙；患者及其家屬詳細(xì)了解本次研究目的，閱讀知情同意書(shū)并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)、表達(dá)、理解能力異常；精神障礙性疾??；訓(xùn)練禁忌證；不配合治療或死亡。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病性質(zhì)、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

社區(qū)醫(yī)院治療組實(shí)施常規(guī)康復(fù)機(jī)構(gòu)治療，給予患者藥物、飲食指導(dǎo)以及康復(fù)訓(xùn)練治療。居家組實(shí)施社區(qū)居家健康宣教，常規(guī)藥物治療以及居家康復(fù)訓(xùn)練治療和家屬指導(dǎo)，具體項(xiàng)目和步驟如下。

（1）床上訓(xùn)練

①良肢擺放。社區(qū)康復(fù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者頭部、上肢、骨盆、下肢擺放的位置，著重指導(dǎo)健肢運(yùn)動(dòng)和翻身，對(duì)于暫時(shí)失去自我翻身能力的患者應(yīng)指導(dǎo)其家屬每1～2 h協(xié)助其翻身1次，為預(yù)防長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肌肉萎縮、肢體血栓、神經(jīng)受損、血液循環(huán)減慢等并發(fā)癥，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)遠(yuǎn)端按摩。②上肢被動(dòng)訓(xùn)練。按摩和輕擠壓肩關(guān)節(jié)；指導(dǎo)上臂、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的外旋、內(nèi)旋、屈曲，手指的分開(kāi)、合攏、彈指等運(yùn)動(dòng)。③下肢被動(dòng)訓(xùn)練。由上至下按摩腿部肌肉；指導(dǎo)髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、與軀干呈 90°訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸訓(xùn)練，趾關(guān)節(jié)分開(kāi)、合攏訓(xùn)練。④翻身與臥位變換。利用床檔和拉繩完成自主輔助體位變換、翻身及高抬腿等訓(xùn)練[4]。

（2）床下訓(xùn)練

①床邊訓(xùn)練。指導(dǎo)患者利用康復(fù)訓(xùn)練器材或木質(zhì)椅子完成床邊站立、移位、肢體負(fù)重移步。②平衡能力。在家庭客廳開(kāi)闊地帶完成單腿站立、平衡杠內(nèi)行走、足跟接足尖行走、平衡杠內(nèi)行走等訓(xùn)練，提高患者平衡能力。③自主行走。利用扶手與拐杖逐步完成平地、低邁、臺(tái)階、復(fù)雜地形等移步訓(xùn)練，逐漸提高步行的穩(wěn)定性。④日常生活能力訓(xùn)練。指導(dǎo)患者完成飲食、洗漱、如廁、穿衣等日常生活項(xiàng)目，推薦患者利用生活器具或技巧完成項(xiàng)目訓(xùn)練[5]。

（3）康復(fù)訓(xùn)練方法

居家康復(fù)訓(xùn)練由 2名社區(qū)康復(fù)治療師進(jìn)行康復(fù)知識(shí)、動(dòng)作訓(xùn)練和心理指導(dǎo)。①肢體康復(fù)訓(xùn)練：患者應(yīng)每日?qǐng)?jiān)持居家康復(fù)訓(xùn)練，反復(fù)鞏固所學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練技能，康復(fù)訓(xùn)練的輔助器具應(yīng)選擇居家器具，由1名社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練員進(jìn)行講解、指導(dǎo)，另1名康復(fù)訓(xùn)練員進(jìn)行演示和輔助訓(xùn)練?；颊呙咳湛祻?fù)訓(xùn)練2～3次，每次20～30 min，根據(jù)其康復(fù)情況訓(xùn)練5～7 d，酌情增減康復(fù)時(shí)間。②康復(fù)知識(shí)和心理指導(dǎo)：通過(guò)相關(guān)知識(shí)問(wèn)答和心理狀態(tài)量表測(cè)評(píng)患者的健康知識(shí)掌握情況及心理狀態(tài)，每周1次，針對(duì)性講解和積極疏導(dǎo)患者，促使患者及其家屬主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。

①日常生活能力（ADL）評(píng)定量表對(duì)兩組患者的日常生活能力進(jìn)行評(píng)分，其中分值從0～100，分值越高所代表的患者日常生活能力越強(qiáng)。②Berg平衡功能量表，內(nèi)容包括從坐位起立、無(wú)支持站立、無(wú)靠背坐位但雙腳著地或放在一個(gè)凳子上、從站立位坐下、轉(zhuǎn)移、無(wú)支持閉目站立、雙腳并攏無(wú)支持站立、站立位時(shí)上肢向前伸展并向前移動(dòng)、站立位時(shí)從地面撿起物品、站立位轉(zhuǎn)身向后看、轉(zhuǎn)身360度、無(wú)支持站立時(shí)將一只腳放在臺(tái)階或凳子上、一腳在前無(wú)支持站立、單腿站立。最高分56分，最低分為0分，分?jǐn)?shù)越高平衡能力越強(qiáng)。0～20分，平衡功能差，患者需要乘坐輪椅；21～40分，有一定平衡能力，患者可在輔助下步行；41～56分平衡功能較好，患者可獨(dú)立步行。<40分提示有跌倒的危險(xiǎn)。③采用功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）量表，內(nèi)容包括自理活動(dòng)、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行進(jìn)、交流、社會(huì)認(rèn)知。7分：完全獨(dú)立，6分：有條件的獨(dú)立，5分：監(jiān)護(hù)或準(zhǔn)備，4分：最小量接觸性輔助，3分：中量輔助，2分：最大量輔助，1分：完全輔助。126分：完全獨(dú)立，108～125分：基本上獨(dú)立，90～107分：極輕度依賴或有條件的獨(dú)立，72～89分：輕度依賴，54～71分：中度依賴，36～53分：重度依賴，19～35分：極重度依賴，18分：完全依賴。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療6個(gè)月后，兩組Berg及FIM評(píng)分均較治療前明顯提高（P<0.05)，且居家治療組效果與社區(qū)醫(yī)院康復(fù)科治療組相當(dāng)（P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者康復(fù)指標(biāo)評(píng)分比較（分，)

表1 兩組患者康復(fù)指標(biāo)評(píng)分比較（分，)

images/BZ_80_248_894_472_949.pngimages/BZ_80_472_894_708_949.pngimages/BZ_80_708_894_945_949.pngimages/BZ_80_945_894_1079_949.png images/BZ_80_1079_894_1196_949.pngADL 評(píng)分 11.69±4.59 21.71±4.08 0.932 0.358images/BZ_80_248_1008_472_1067.pngFIM 評(píng)分 16.03±5.84 35.63±3.03 3.040 0.005images/BZ_80_472_1008_708_1067.pngimages/BZ_80_708_1008_945_1067.pngimages/BZ_80_945_1008_1079_1067.pngimages/BZ_80_1079_1008_1196_1067.png

3 討論

腦卒中患者經(jīng)治療病情穩(wěn)定后仍可出現(xiàn)不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者多選擇居家康復(fù)護(hù)理[7]。但患者及其家屬對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識(shí)、訓(xùn)練技巧、注意事項(xiàng)等掌握甚少。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展和深入研究，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站逐漸成為銜接和替代部分臨床醫(yī)療服務(wù)功能的機(jī)構(gòu)，使偏癱、殘疾等患者的康復(fù)更便捷、規(guī)范、規(guī)律、系統(tǒng)。社區(qū)康復(fù)護(hù)理人員利用家庭和社區(qū)中的簡(jiǎn)單器材進(jìn)行訓(xùn)練，在家屬的配合和陪護(hù)下，使患者康復(fù)效果達(dá)到與康復(fù)機(jī)構(gòu)或臨床相同的訓(xùn)練效果[8]。本次調(diào)查采用了 ADL、Berg、FIM評(píng)定的方法對(duì)患者的生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)測(cè)，在家中進(jìn)行堅(jiān)持性訓(xùn)練和利用日常生活環(huán)境進(jìn)行實(shí)用功能訓(xùn)練。最終數(shù)據(jù)顯示社區(qū)居家康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合規(guī)范化康復(fù)宣教的療效確切，不低于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)治療。

社區(qū)家庭康復(fù)模式可行且積極、有效，社區(qū)家庭康復(fù)模式使回歸社區(qū)或居家的患者能繼續(xù)得到有效的康復(fù)護(hù)理。在康復(fù)醫(yī)師、患者家屬全面參與幫助、教育與學(xué)習(xí)下，實(shí)現(xiàn)生活自理的最終康復(fù)目標(biāo)，為提高生活質(zhì)量起到了積極作用。健康教育在康復(fù)中起到促進(jìn)的作用，康復(fù)治療師可讓家屬與患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)及康復(fù)功能鍛煉的重要性有深度認(rèn)知，告知前還可以向他們談?wù)摽朔眢w障礙，追求幸福生活的事跡，讓他們對(duì)疾病的康復(fù)樹(shù)立信心。社區(qū)康復(fù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)患者的實(shí)際病情制定有目的、有計(jì)劃、分階段的康復(fù)干預(yù)計(jì)劃，將相關(guān)康復(fù)技能及護(hù)理知識(shí)傳授給患者及家屬，從而提高健康教育的效果，并提高生存質(zhì)量。居家康復(fù)是社區(qū)康復(fù)的一種形式，納入我國(guó)社保項(xiàng)目，充分利用家庭資源，因地制宜地設(shè)計(jì)一些康復(fù)計(jì)劃，培訓(xùn)家庭成員和護(hù)工或義工實(shí)施，對(duì)于腦卒中后的康復(fù)尤為重要，在我國(guó)現(xiàn)階段，這種方式值得推廣。

社區(qū)康復(fù)通過(guò)隨訪和健康指導(dǎo)方式，可有效控制康復(fù)過(guò)程中各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，進(jìn)而提高患者的康復(fù)效果。社區(qū)康復(fù)具體康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目原理與康復(fù)機(jī)構(gòu)和臨床要求相符，通過(guò)良肢擺放、抑制肢體異常屈曲、肌肉關(guān)節(jié)本體刺激、骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)患者肌張力和肌力[9]。社區(qū)康復(fù)護(hù)理針對(duì)腦卒中偏癱患者反復(fù)、強(qiáng)化訓(xùn)練，可深度刺激肢體表皮感受功能和肌腱，修復(fù)受損神經(jīng)元，增強(qiáng)腦組織活性，建立良性循環(huán)，同時(shí)還可有效預(yù)防肌肉和肌腱的萎縮，逐漸恢復(fù)肢體正常支配功能。社區(qū)康復(fù)治療特點(diǎn)在于避免患者反復(fù)往返醫(yī)院與家庭，康復(fù)訓(xùn)練方便、經(jīng)濟(jì)，有效調(diào)動(dòng)患者及其家屬主動(dòng)參與能力，充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源[10]。本研究結(jié)果顯示，居家組患者FIM，Berg評(píng)分均等同于社區(qū)醫(yī)院治療組。