上海市普陀區(qū)肺結(jié)核密切接觸者發(fā)病影響因素研究

劉 艷，王勝難，史琰琰，單靈鶯，鄭亦慧

密切接觸者是肺結(jié)核發(fā)生的高危人群。一個(gè)傳染性肺結(jié)核患者一年可以感染10～15名健康人，一名感染者一生有 5%～10%可能性發(fā)展成活動(dòng)性肺結(jié)核[1]。目前，我國(guó)的篩查策略為在涂陽患者確診后立即對(duì)家庭密切接觸者開展癥狀篩查，對(duì)有肺結(jié)核可疑癥狀者開展胸片檢查，以早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者[1]。但此策略在普陀區(qū)實(shí)施過程中，能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者數(shù)較少，因此找出密切接觸者發(fā)病的危險(xiǎn)因素制定合理的篩查策略及其重要。

1 材料與方法

1.1 資料來源

納入對(duì)象為上海市普陀區(qū)2016年9月—2018年12月肺結(jié)核患者及其密切接觸者。肺結(jié)核患者資料來源于國(guó)家結(jié)核病信息登記管理系統(tǒng)，包括指示病例的痰檢結(jié)果、培養(yǎng)結(jié)果、是否有空洞等信息；密切接觸者信息來源于密切接觸者調(diào)查表，包括密切接觸者人口學(xué)信息、是否有卡痕、是否有糖尿病、與指示病例接觸情況及篩查情況。

1.2 定義

指示病例：指國(guó)家結(jié)核病信息登記管理系統(tǒng)報(bào)告的確診肺結(jié)核患者；密切接觸者：與指示病例密切接觸的人員，包括家屬、非家屬。因?qū)W生有額外的規(guī)范定義密切接觸者，故本研究中密切接觸者不包括學(xué)生。

1.3 方法

在指示病例確診后 1個(gè)月內(nèi)對(duì)密切接觸者開展第一次調(diào)查和篩查，其中痰菌陽性或者有空洞者在指示病例確診后第12月及第24月開展調(diào)查和篩查。篩查方法分別是癥狀篩查、胸片檢查和IGRA檢查（伽馬干擾素釋放試驗(yàn)），其中15歲以下者開展癥狀篩查和IGRA檢查。篩查發(fā)現(xiàn)異常者督促其至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步檢查以明確診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過EXCEL及SPSS16.0開展數(shù)據(jù)分析。運(yùn)用描述性分析方法了解密切接觸者發(fā)病情況，運(yùn)用卡方檢驗(yàn)和logistics回歸分析方法發(fā)現(xiàn)不用特征間密切接觸者發(fā)病的差異。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

納入病例登記時(shí)間為2016年7月—2018年12月，共計(jì)604例，其中涂陽209例，涂陰395例，有空洞120例。密切接觸者1195例，年齡1～97歲，平均年齡（47.0±19.4）歲；男女性別比為7∶10；有卡介苗疤痕991例；患有糖尿病41例；與患者關(guān)系為家屬關(guān)系的939例，非家屬256例。發(fā)現(xiàn)密切接觸者發(fā)病9例，以指示病例發(fā)病時(shí)間為起點(diǎn)，最短發(fā)病時(shí)間0.5年，最長(zhǎng)發(fā)病時(shí)間2.1年，發(fā)病時(shí)間的中位數(shù)為1.1年。

2.2 密切接觸者發(fā)病率

在1,441.5觀察人年數(shù)的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)密切接觸者9例，密切接觸者總的發(fā)病率為753/105，發(fā)病密度為 624/105。通過各項(xiàng)目的單因素分析比較發(fā)現(xiàn)，指示病例痰涂片（涂陽/涂陰）和排菌狀態(tài)（菌陽/菌陰）對(duì)密切接觸者是否發(fā)病的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.004和0.018）。根據(jù)密切接觸者是否有卡痕和糖尿病進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)密切接觸者是否發(fā)病并無顯著性差異。需要提出的是，按與指示病例接觸時(shí)間分組進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著接觸時(shí)間的延長(zhǎng)，密切接觸者的發(fā)病率（分別為473/105，888/105，1,042/105）和發(fā)病密度（分別為366/105，753/105，1,009/105）有升高的趨勢(shì)，但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 發(fā)病率和相關(guān)因素分布情況

2.3 密切接觸者發(fā)病的影響因素

以密切接觸者年齡、性別進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)行多因素logistics回歸分析結(jié)果顯示，涂片和痰菌對(duì)密切接觸者是否發(fā)病影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，指示病例涂片陽性者是涂片陰性者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的 13.119倍（P=0.016）。其他因素，如與指示病例的關(guān)系（OR=1.270，P=0.778），與指示病例接觸時(shí)間（OR=1.395，P=0.153；OR=1.819，P=0.230）并未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3 討論

本研究顯示：普陀區(qū)肺結(jié)核密切接觸者發(fā)病率為753/105，是普通人群的29倍（上海市普陀區(qū)2018年肺結(jié)核發(fā)病率26/105），高于湖北?。?90/105）[2]，低于深圳（870/205）[3]，遠(yuǎn)低于河南省輝縣 4（3,540/105）。與很多研究[5-6]僅關(guān)注家庭內(nèi)密切接觸不同，本研究在國(guó)家篩查策略的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大了篩查范圍，包括家屬、同事，甚至棋牌室的牌友（因?qū)W生密切接觸者有另外的判定標(biāo)準(zhǔn)，故本研究沒有納入）。本研究中患者的檢出率在家屬與非家屬密切接觸者間沒有差異。有研究發(fā)現(xiàn)密切接觸者發(fā)病以非家庭內(nèi)偶然傳播為多[7]，原因可能是患者確診后一般對(duì)家庭成員不會(huì)隱瞞，這樣家庭成員間會(huì)做好相應(yīng)的防護(hù)，但對(duì)同事等非家庭密接可能存在隱瞞，導(dǎo)致密切接觸者長(zhǎng)期暴露在高危環(huán)境中，容易發(fā)生感染[8]。有研究對(duì)患者推薦密切接觸者的障礙進(jìn)行了研究，推薦家人的意愿高于其他人群，推薦其他人可能導(dǎo)致丟失工作、失去經(jīng)濟(jì)來源及其他人會(huì)遠(yuǎn)離自己[9]。部分研究因?yàn)榛颊唠[瞞、密切接觸者不配合等原因納入密切接觸者有限，無法找到真正的傳播者。因此，在密切接觸者篩查中不能忽視非家屬人群，尤其關(guān)注患者是否有棋牌室、網(wǎng)吧等封閉場(chǎng)所行動(dòng)軌跡。

表2 密切接觸者發(fā)病影響因素logistics回歸多因素分析結(jié)果

本研究中，涂片陽性肺結(jié)核患者的密切接觸者發(fā)生肺結(jié)核的概率是涂片陰性患者密切接觸者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的13倍。與肺結(jié)核患者接觸時(shí)間越長(zhǎng)，密切接觸者發(fā)病的可能性越大。與韓洪祥[8]的 Meta分析結(jié)果一致。為了控制涂片陽性肺結(jié)核的傳播，普陀區(qū)采取了多項(xiàng)措施，包括對(duì)涂陽肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)前發(fā)放痰杯和消毒藥片，指導(dǎo)患者進(jìn)行痰液消毒；開展GeneXpert檢測(cè)，使病原學(xué)陽性患者的發(fā)現(xiàn)時(shí)間縮短了21天[10]；開發(fā)《肺結(jié)核患者管理標(biāo)準(zhǔn)化系列手冊(cè)》和“結(jié)核云幫手”APP,建立了肺結(jié)核綜合管理模式[11]，以提高肺結(jié)核患者的治療依從性等。后續(xù)將對(duì)各項(xiàng)措施實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估。

本研究中密切接觸者發(fā)病時(shí)間中位數(shù)為1.1年（0.5～2.1）。在患者確診后立即開展一次性篩查的策略有一定的局限性，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者勢(shì)必造成再次傳播。建議在指示病例確診后一個(gè)月、一年、兩年分別對(duì)密切接觸者再次開展篩查。有研究顯示對(duì)密切接觸者進(jìn)行隨訪檢查可以發(fā)現(xiàn)更多的患者，檢出率較高[12]。

綜上所述，普陀區(qū)肺結(jié)核患者密切接觸者發(fā)病率為753/105，發(fā)病時(shí)間中位數(shù)為1.1年，發(fā)病危險(xiǎn)因素有痰涂片陽性，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化密切接觸者篩查策略，同樣要關(guān)注非家屬密切接觸者的篩查。