經(jīng)糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查需轉(zhuǎn)診的糖尿病患者轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀及影響因素分析

劉 峰，郁 愷，張 琴，董玉婷，朱琰泓，朱 帥，彭 慧

隨著人們生活水平的提高以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢(shì)。我國現(xiàn)在已經(jīng)成為全球糖尿病患者數(shù)量最多的國家。截至2017年，中國大陸約有1.144億糖尿病患者（20～79歲），糖尿病患病率為10.9%[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，據(jù)研究顯示，糖尿病患者在患病 2年內(nèi)視網(wǎng)膜病變率為20%，15年以上視網(wǎng)膜病變率為60%[2]。20%～40%的糖尿病患者伴隨著不同程度的視網(wǎng)膜病變[3]，并且隨著糖尿病發(fā)病率的不斷升高、患者病程的不斷進(jìn)展，DR嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量[4]。目前尚無完全預(yù)防及治愈的方法，只能通過早期篩查、診斷并積極治療才能保存能用的視力[5]。本研究選取上海市嘉定區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2017年部分經(jīng)視網(wǎng)膜病變篩查需轉(zhuǎn)診的糖尿病患者為研究對(duì)象，旨在了解糖尿病視網(wǎng)膜患者轉(zhuǎn)診情況并分析其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究對(duì)象來自于上海市嘉定區(qū) 2017年糖尿病眼病篩查、經(jīng)視網(wǎng)膜病變篩查需轉(zhuǎn)診的糖尿病患者2,373例。采取簡(jiǎn)單隨訪抽樣的方法，按15%的抽樣比例從中進(jìn)行抽樣，預(yù)計(jì)抽取調(diào)查對(duì)象 355例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)WHO制定的糖尿病診斷確診；①DR篩查后需轉(zhuǎn)診；②擁有正常的言語溝通和認(rèn)知能力；③本研究已獲得患者及其家屬的知情同意。④本市常住人口（本市戶籍居民和本市居住滿6個(gè)月以上的非本市戶籍居民）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有溝通障礙或精神疾?。虎谝蚱渌膊∪绺哐獕旱纫鸬囊暰W(wǎng)膜病變；③無法有效地配合問卷填寫。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

1.2.1 調(diào)查方法

本次調(diào)查中患者的一般情況和轉(zhuǎn)診情況及影響因素調(diào)查均通過問卷調(diào)查和查閱病歷的形式收集。原則上問卷調(diào)查過程由患者自行填寫，對(duì)于視力較差或其他患者，通過訪談方式進(jìn)行填寫。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容包括患者基線資料和糖尿病相關(guān)內(nèi)容?；颊呋€資料通過查閱病歷、問卷調(diào)查等方法，了解研究對(duì)象的年齡、性別、病程、學(xué)歷、婚姻狀況、糖尿病類型、調(diào)查方式、是否曾進(jìn)行眼底檢查、調(diào)查方式、轉(zhuǎn)診等情況。調(diào)查問卷設(shè)置了涉及糖尿病認(rèn)知程度和轉(zhuǎn)診可及性等內(nèi)容，共計(jì)20個(gè)條目，各條目分別設(shè)置是、否選項(xiàng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 Epi Data 3.1軟件錄入問卷內(nèi)容并建立Excel數(shù)據(jù)庫；采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類logistics回歸進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

本研究中符合調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)的DR患者317例，回收有效率為89.3%。見表1。

2.2 不同特征DR患者轉(zhuǎn)診情況的單因素分析

將DR患者的基線資料作轉(zhuǎn)診情況的單因素分析，結(jié)果顯示，各項(xiàng)基線資料在轉(zhuǎn)診組和未轉(zhuǎn)診組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表2。

2.3 不同觀點(diǎn)患者的轉(zhuǎn)診情況分析

將問卷情況各條目作轉(zhuǎn)診情況單因素分析，結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)診與“即使戴了眼睛或者使用放大鏡閱讀還有困難”“能做到定期檢查眼睛”“認(rèn)為每年一次的眼科檢查很重要”“糖尿病會(huì)損害的是眼鏡內(nèi)的血管”“住的地方附近有很多醫(yī)院有眼科”“醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)了我大部分眼科檢查治療的費(fèi)用”“我想每年進(jìn)行一次眼科檢查”均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表3。

表2 不同特征的DR患者轉(zhuǎn)診情況的單因素分析結(jié)果

2.4 影響患者轉(zhuǎn)診的多因素分析結(jié)果

將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的內(nèi)容項(xiàng)納入二分類logistics回歸方程，結(jié)果顯示，DR患者轉(zhuǎn)診的影響因素有：“即使戴了眼睛或者使用放大鏡閱讀還有困難”“認(rèn)為每年一次的眼科檢查很重要”“醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)了我大部分眼科檢查治療的費(fèi)用”。見表4。

表3 不同觀點(diǎn)患者的轉(zhuǎn)診情況分析

表4 影響轉(zhuǎn)診的多因素分析結(jié)果

3 討論

DR是危害糖尿病患者視力和降低生活質(zhì)量最主要的因素。國內(nèi)外大量研究表明，對(duì)DR患者早期預(yù)防控制和及時(shí)的篩查治療能夠起到有效延緩其發(fā)生發(fā)展的作用[7-8]。然而，DR本身就是一種慢性病，對(duì)患者來說預(yù)防和診療是一個(gè)漫長(zhǎng)且艱辛的過程，需要患者對(duì)疾病有較好的認(rèn)知程度[9-10]。積極的轉(zhuǎn)診態(tài)度有利于后續(xù)疾病治療過程，能有效提高患者生存治療。

本次研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)DR患者眼部視力已出現(xiàn)明顯損失時(shí)，患者的轉(zhuǎn)診率更高。DR患者視力的變化會(huì)對(duì)日常生活如出行、閱讀等造成嚴(yán)重影響，這可能是視力出現(xiàn)損失的患者更容易傾向于選擇轉(zhuǎn)診的原因。當(dāng)糖尿病患者眼睛狀況良好、視力正常時(shí)，往往難以引起注意；而癥狀出現(xiàn)或癥狀相對(duì)明顯的患者對(duì)疾病更為關(guān)注，診治意識(shí)更為強(qiáng)烈。有研究顯示，在醫(yī)院內(nèi)分泌科病房外放置DR相關(guān)知識(shí)及眼底檢查的科普宣傳牌能夠使患者更方便了解相關(guān)知識(shí)，有較好的宣傳效果[11]。因此，可以通過不同途徑、新式方式等，著力于普及知識(shí)，使DR知識(shí)能夠得到更大程度的傳播，提高患者對(duì)DR的認(rèn)知意識(shí)，促進(jìn)患者在日常生活中更加注意糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素并堅(jiān)持定期眼底檢查及主動(dòng)問診，在患者發(fā)生視力損失前及時(shí)發(fā)現(xiàn)眼底病變并進(jìn)行治療，從而提高患者生活質(zhì)量。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，與其他患者相比，對(duì)“認(rèn)為眼底檢查很重要”等知識(shí)認(rèn)知較好的DR患者的轉(zhuǎn)診率較高。定期的眼底檢查能夠發(fā)現(xiàn)那些沒有明顯癥狀的糖尿病患者眼底一些細(xì)微變化，時(shí)刻掌握自身眼睛實(shí)際狀況，對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展起到監(jiān)測(cè)作用[12]。良好的疾病認(rèn)知是患者積極參與診治的基礎(chǔ)，可以加大糖尿病患者眼底檢查宣傳力度和提高眼底檢查覆蓋率，鼓勵(lì)糖尿病患者每年一次參與眼科檢查，在與疾病戰(zhàn)斗的過程中保持健康積極的診療和生活態(tài)度，提高患者生存質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)能夠承擔(dān)糖尿病患者較多的診療費(fèi)用，使得患者的轉(zhuǎn)診率相對(duì)較高。糖尿病是一種典型的“富貴病”，需要長(zhǎng)期的治療，會(huì)加重患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。醫(yī)保的存在減輕了糖尿病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，患者更傾向于求醫(yī)問診[14]。隨著我國醫(yī)療保障制度的不斷完善，人民群眾的醫(yī)療保障水平有了顯著提高，DR患者更愿意轉(zhuǎn)診以得到更好的治療。然而有部分患者未進(jìn)行轉(zhuǎn)診，可能原因是在二、三級(jí)醫(yī)院因診治產(chǎn)生的自付費(fèi)用提高[15]，上級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例低于基層醫(yī)院[16]，在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而在選擇轉(zhuǎn)診的問題上存在一定排斥。因此，我們可以通過提高各級(jí)醫(yī)院診治的醫(yī)保比例，降低診治費(fèi)用，使DR患者得到醫(yī)保更多保障，提高診治比例。

綜上所述，眼視力變化、眼底檢查重要性的認(rèn)知和醫(yī)療保險(xiǎn)是影響DR患者轉(zhuǎn)診的重要因素。本研究結(jié)果為制定相應(yīng)的DR防治策略和評(píng)估防治措施提供了可靠的依據(jù)。為進(jìn)一步做好DR篩查工作，應(yīng)多部門合作，通過日常宣傳和主題宣傳的形式，積極開展糖尿病眼病知識(shí)宣傳并創(chuàng)新健康教育宣傳手段，提高患者對(duì)糖尿病并發(fā)癥的認(rèn)知程度，從而顯著提高患者的眼健康防治意識(shí)；同時(shí)通過完善醫(yī)院轉(zhuǎn)診機(jī)制和模式、不斷完善現(xiàn)有醫(yī)保制度等措施使患者能接受到更好、更便利的醫(yī)療服務(wù)。