醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理過程中面臨的問題與對策

文 / 王莉,自治區(qū)草原總站

醫(yī)療保險制度作為國家醫(yī)療衛(wèi)生體制“三項改革”之一，是關系到廣大人民群眾切實利益的一項社會保障制度。醫(yī)保定點醫(yī)療機構是為民眾提供醫(yī)保服務的主要場所，其醫(yī)保管理質量好不好直接關系到社會的和諧穩(wěn)定。為此，有必要對這些醫(yī)療機構的醫(yī)保管理工作進行研究。

1 在醫(yī)保管理過程中面臨的困境

1.1 醫(yī)保政策培訓不到位

醫(yī)保工作帶有明顯的政策性特征，涉及到醫(yī)療過程中的諸多內(nèi)容，屬于一項基礎性工作。這要求醫(yī)務工作者應熟悉國家出臺的醫(yī)保政策，不過國內(nèi)醫(yī)保管理興起時間較短，醫(yī)保政策具體執(zhí)行過程頗為復雜，存在不少缺陷。最新出臺的醫(yī)保政策與之前的醫(yī)保政策存在明顯的差異，而醫(yī)務工作者本身工作量就很大，加之未及時組織醫(yī)保政策培訓，使得醫(yī)務人員對新醫(yī)保政策了解不足。

1.2 參保人員出院困難

相對于其他患者來說，醫(yī)?；颊咦≡簳r間較長，大多數(shù)醫(yī)院都存在醫(yī)保患者出院難的問題。三級醫(yī)院在收治危重癥患者及疑難雜癥患者時需按病情進行診治。其中，平均住院天數(shù)也是考核三級醫(yī)院的主要指標。若醫(yī)保患者在治愈后符合出院標準但拒絕出院，則會導致醫(yī)院無空床位，重病患者無法及時住院接受治療，從而導致國家醫(yī)療資源的浪費。另外，大醫(yī)院的醫(yī)療資源是相對有限的，若病情穩(wěn)定后患者仍不愿出院，則其他危重患者住院時間被延誤，可能危及生命安全。患者不愿出院的原因是復雜多樣的，主要有下列幾種：患者及家屬醫(yī)療常識不足，不認可醫(yī)生的意見；部分患者惡意欠費；部分腫瘤晚期與中風患者的家屬不想接患者回家。

1.3 參保人員對醫(yī)保政策的認識有偏差

目前，大多醫(yī)院采用的是平均定額結算方法，就醫(yī)保人員而言，每個患者每次診次費用最高為40元，且年平均人次定點門診藥費最高為120元。為此，必須加強對門診與患者平均費用的管控。而在開展醫(yī)保政策宣傳工作時醫(yī)保管理部門主要宣傳的是醫(yī)?；颊邞硎艿拇?，并未宣傳相關結算方式。因此，很多醫(yī)保群眾對醫(yī)院容易產(chǎn)生誤解，誤以為每年都會有20萬元的醫(yī)療費用，在住院期間一味用好藥，多用藥，從而導致醫(yī)院與患者之間產(chǎn)生矛盾。

2 提高醫(yī)保管理水平的對策

2.1 定點醫(yī)療機構要加強醫(yī)保政策培訓

針對醫(yī)院人員對醫(yī)保政策掌握程度參差不齊的現(xiàn)狀，醫(yī)院必須加強對全體人員的醫(yī)保政策培訓。第一，當新醫(yī)保政策推出時應及時組織全院人員進行學習培訓，并定期安排醫(yī)保中心人員為全院人員開展醫(yī)保政策講座。將醫(yī)保中心下發(fā)的相關政策文件及本院出臺的相關醫(yī)保管理規(guī)章制度整理成冊，發(fā)放到各科室并督促其實施。第二，針對與醫(yī)保管理相關的科室要實施專項培訓。居民醫(yī)保門診藥費的費用控制通常集中在急診科與兒科，為此，可加強對這些科室人員的專項培訓。血透、心臟介入、腫瘤等科室采取的是單病種結算管理的，也應組織這些工作人員接受相關培訓。第三，加強院領導的醫(yī)保政策培訓，提高醫(yī)院領導班子對最新醫(yī)保政策的認識。

2.2 加強對醫(yī)?；颊叱鲈弘y的管理

針對滿足出院標準但拒不出院的人員，醫(yī)院并無好的解決辦法，而現(xiàn)行的醫(yī)保政策也對這類人員缺少有效的約束機制。為盡量解決這類問題醫(yī)院要加大對醫(yī)?；颊叩慕】敌蹋@取他們的理解與配合。同時，醫(yī)保管理部門與衛(wèi)生管理部門共同出臺統(tǒng)一的出院標準，讓醫(yī)院有章可循。由于違反醫(yī)保政策的成本非常低，導致參保者不愿出院或惡意欠費等問題。對此，醫(yī)保管理部門還應盡快建立健全相關政策規(guī)定，更好地規(guī)范參保人員的行為。針對符合出院標準而拒絕出院且形成惡意欠費的人員，建議醫(yī)保中心出臺政策對這些人員予以處罰，并要求給醫(yī)院一定的經(jīng)濟補償。此外，可建立醫(yī)保黑名單或與個人信用掛鉤，達到制約參保者的目的。

2.3 積極宣傳，提高參保人員對醫(yī)保政策的認知度

為緩解院方與參保人員間的矛盾，必須加強對參保人員的政策宣傳，取得他們的配合與支持。為此，醫(yī)院要向醫(yī)保者發(fā)放相關政策傳單，并由主管醫(yī)師負責對他們介紹醫(yī)保政策。在院內(nèi)設置醫(yī)保政策宣傳欄，并在醫(yī)院候診大廳顯示屏上播放醫(yī)保政策。在醫(yī)院前臺開設醫(yī)保政策咨詢處，由專人負責解答患者提出的相關問題，宣傳醫(yī)保知識。

2.4 加強醫(yī)保費用的管控

為解決醫(yī)保費用不好控制這一難題，醫(yī)院從以下兩方面切入：第一，采取科室定額管理制度。分科定額管理中的前提就是要科學合理地確定分科定額標準。對此，建議醫(yī)院對定額標準的測算工作做大量調(diào)查研究。在前幾年數(shù)據(jù)的基礎上圍繞不同科室收治參保者的業(yè)務量、自費比例、年度人均醫(yī)保費用變化率等主要指標開展各科室醫(yī)保定額的測算工作。然后得出醫(yī)院各科室醫(yī)保住院費用的基本定額標準。每年結合各科業(yè)務量的變化以及收治病種的變化，參照測算公式適當調(diào)整定額。將定額標準與科室獎金相結合，若超出定額部分的會扣罰獎金。這樣做能有效確保參保者在醫(yī)院檢查、治療、用藥各環(huán)節(jié)的合理性，從而使參保者平均醫(yī)療費用得到控制。第二，建議醫(yī)保機構加大對醫(yī)保結算辦法的研究，優(yōu)化現(xiàn)有的醫(yī)保結算機制，在確保醫(yī)?；鸢踩缘那疤嵯乱惨獪p輕醫(yī)院的費用壓力，并為參保者提供理想的診療方案。同時，實行單病種結算機制，對于條件允許的地方可試行按項目結算的方式。