基于醫(yī)院安全文化背景下的病案質(zhì)量監(jiān)管探索實踐

龔偉偉,趙太宏,肖雨龍,業(yè)海燕

0 引 言

醫(yī)院安全文化的概念是由Singer等[1]于2003年首先提出，是組織內(nèi)部的一種共同而又根本的理解,通過價值觀、態(tài)度、行為等表現(xiàn)；將希波格拉底格言“無損于患者為先”的理念整合注入進組織的每項操作規(guī)范中，將安全提升到最優(yōu)先地位是安全文化的重要體現(xiàn)。病案質(zhì)量監(jiān)管是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，也是事關(guān)醫(yī)療事故鑒定的重要法律文書，但在病案質(zhì)量監(jiān)管層面常由于監(jiān)管形式單一、效果不佳、效率低下、參與度差等原因?qū)е虏“纲|(zhì)量下降等情況[2-3]。我院是南京市病案質(zhì)控牽頭單位，現(xiàn)結(jié)合全市醫(yī)療機構(gòu)病案質(zhì)量監(jiān)管情況，本文主要探索基于醫(yī)院安全文化背景下的病案質(zhì)量監(jiān)管方式，根據(jù)全市34家醫(yī)療機構(gòu)病案質(zhì)控檢查結(jié)果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年全市34家醫(yī)療機構(gòu)病案質(zhì)控檢查結(jié)果，其中二、三級醫(yī)療機構(gòu)各17家。每家醫(yī)院隨機抽調(diào)出院病歷10份，包含死亡病歷5份、內(nèi)科病歷2份(住院時間超過15 d)；手術(shù)病歷5份(普外科、骨科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、心胸外科或神經(jīng)外科各1份，以三級、四級手術(shù)病歷為主)。

1.2 檢查標準①《病歷書寫規(guī)范》第2版(季國忠、楊莉主編);②《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標準》;③國家衛(wèi)計委2016年印發(fā)的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》;④國家衛(wèi)健委2018年印發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量核心制度要點》。

1.3 統(tǒng)計學分析利用Excel、Word等辦公軟件將所有檢查的文字結(jié)果錄入電腦，統(tǒng)計缺陷項目發(fā)生數(shù)和發(fā)生強度；用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用卡方檢驗方法比較不同級別醫(yī)療機構(gòu)間病案質(zhì)量缺陷的異同，其中發(fā)生強度=(缺陷項目數(shù)/檢查機構(gòu)數(shù))×100%。

2 結(jié) 果

2.1 34家醫(yī)療機構(gòu)病歷缺陷項目發(fā)生情況內(nèi)涵質(zhì)量方面，發(fā)生強度靠前的缺陷項目有：上級查房簡單、缺少必要鑒別診斷、查體過于簡單、遺漏次要診斷，修正診斷不及時、首次病程記錄簡單、術(shù)后病程記錄簡單、病情評估不具體、缺少必要陰性檢查、缺少異常結(jié)果分析等，均超過35%；在非內(nèi)涵質(zhì)量方面：輔助用藥濫用、首頁填寫漏項、不能體現(xiàn)三級查房、缺少手術(shù)替代方案等缺陷項目發(fā)生強度排名靠前，見表1。

表1 2019年34家醫(yī)療機構(gòu)病歷缺陷項目統(tǒng)計[n(%)]

2.2 不同級別醫(yī)療機構(gòu)間缺陷種類的比較總體上三級醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵質(zhì)量缺陷占比72.0%(90)高于二級醫(yī)療機構(gòu)65.3%(64)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.028)；但在查體、漏診、陰性檢查分析等方面，二級醫(yī)療機構(gòu)缺陷明顯高于三級醫(yī)療機構(gòu)；非內(nèi)涵質(zhì)量缺陷方面，二級醫(yī)療機構(gòu)在無法體現(xiàn)三級查房、會診記錄不規(guī)范、輔助用藥不合理等缺陷高于三級醫(yī)療機構(gòu)。

3 討 論

3.1 病案書寫內(nèi)涵質(zhì)量下降原因分析本次調(diào)查結(jié)果顯示涉及病案書寫的內(nèi)涵質(zhì)量缺陷發(fā)生數(shù)154次，平均4.53次/家，醫(yī)療機構(gòu)病案書寫內(nèi)涵質(zhì)量下降較為普遍，如2007年Thielke等[4]的一項研究報告對退伍老兵的167 076份電子病歷樣本分析3%的查體記錄是拷貝的，而患者病歷中相關(guān)圖表的拷貝率更高達25%；吳秀蘭[5]報道北京某院月病案在2000份左右，質(zhì)控小組審閱約80%，其中應(yīng)返修病歷約達12%；朱大橋等[6]對昆明市2236份住院病案首頁填寫缺陷抽檢，缺陷率50.58%；徐萍等[7]對29 432份病案書寫質(zhì)量分析，總?cè)毕萋蔬_20.62%。針對病案書寫內(nèi)涵質(zhì)量下降，筆者分析原因：①管理真空，院科兩級管理出現(xiàn)了“真空帶”，管理邊界不清，管理層級難明；②重視欠缺，等級醫(yī)院評審導(dǎo)向下新技術(shù)發(fā)展、科研教學、學科?？平ㄔO(shè)成為重點，而病案質(zhì)量質(zhì)量、反映的內(nèi)涵卻很少被檢查，亦不會成為科室關(guān)心重點；③培訓(xùn)失位，病案內(nèi)涵質(zhì)量缺乏對醫(yī)師統(tǒng)一的病案基礎(chǔ)質(zhì)量培訓(xùn)，病歷書寫缺少統(tǒng)一標準。院際間差異不同，科室間風格迥異，標準不一也導(dǎo)致難以進行質(zhì)量評判；④其他因素，醫(yī)院的效益導(dǎo)向、追求高周轉(zhuǎn)率、床位壓力大等因素也是客觀導(dǎo)致病案內(nèi)涵質(zhì)量下降的原因。

3.2 基于醫(yī)院安全文化背景下的病案質(zhì)量監(jiān)管探索實踐

3.2.1 醫(yī)院安全文化理應(yīng)是病案質(zhì)量監(jiān)管強而有力抓手基于目前病案質(zhì)量監(jiān)管的現(xiàn)狀，常規(guī)的質(zhì)量巡查、院內(nèi)自檢、通報處罰等傳統(tǒng)手段顯然無法滿足病案內(nèi)涵質(zhì)量管控的要求，且管理成本頗高、效果一般。將病案質(zhì)量監(jiān)管融入思政領(lǐng)域、納入醫(yī)院文化建設(shè)要求理應(yīng)是病案質(zhì)量監(jiān)管的一個重要方向。筆者認為將病案質(zhì)量監(jiān)管和患者安全一并提出，形成管病案書寫就是促患者安全，控質(zhì)量內(nèi)涵就是現(xiàn)文化之要的醫(yī)院文化氛圍，無疑將病案質(zhì)量監(jiān)管升格至全新的高度，賦予病案質(zhì)量管理強而有力的新抓手。

3.2.2 醫(yī)療安全文化標明病案質(zhì)量監(jiān)管的底線與紅線莊勤等[8]在對南通市100例醫(yī)療事故爭議原因分析，結(jié)果較多與病歷書寫問題相關(guān)，如在鑒定中涉及病歷記載時間錯誤、病歷涂改、私自修改等。本研究也顯示病情評估、鑒別診斷、病案拷貝、查體粗略等是病案內(nèi)涵質(zhì)量欠缺的常見問題，而其中任何一項，足以導(dǎo)致醫(yī)療事故鑒定中醫(yī)院處于不利局面[9-10]。病案質(zhì)量在醫(yī)療事故鑒定中發(fā)揮著重大作用，是還原“客觀真實”的一項重要依據(jù)，醫(yī)療安全文化導(dǎo)向下為病案質(zhì)量監(jiān)管標明了底線與紅線。因此筆者認為在監(jiān)管中應(yīng)做到：①以醫(yī)療安全考察病案質(zhì)量有沒有觸及底線紅線，如三級查房內(nèi)涵體現(xiàn)；危急值處理反映；術(shù)前討論中適應(yīng)癥的描述；術(shù)后病程錄的注意事項；授權(quán)委托、術(shù)中變化術(shù)式的流程等；②以病案質(zhì)量監(jiān)管實例點題醫(yī)療安全文化，在病案質(zhì)量監(jiān)管實例的反饋過程中，除做到以案說法，將醫(yī)療事故鑒定中失敗的案例現(xiàn)身說法，檢討病案錯誤的同時，也應(yīng)舉一反三，見木成林。

3.2.3 醫(yī)院安全文化豐富病案質(zhì)量監(jiān)管手段與內(nèi)涵將病案質(zhì)量監(jiān)管作為醫(yī)院安全文化的一個重要組成部分，無疑使得病案質(zhì)量監(jiān)管手段與內(nèi)涵更加豐富。①參與監(jiān)管人員更加豐富，病案質(zhì)量不再是醫(yī)療質(zhì)量管理的一部分，而是醫(yī)院整體管理的一部分，質(zhì)管、行風、護理、藥學、醫(yī)技等多部門可聯(lián)合參與病案質(zhì)量監(jiān)管的活動；②監(jiān)管的內(nèi)涵層次更加豐富，變“就病案而論病案”為“由病案論質(zhì)量”，利于由個案問題尋找系統(tǒng)問題、制度問題，克服隧道思維；③開展的手段更加豐富，以往的病案監(jiān)管主要依賴于“查”，安全文化要求管理者更多思索如何形成優(yōu)良的病案書寫文化，如何讓病案規(guī)范書寫成為每位醫(yī)師的習慣。如舉辦優(yōu)秀病案展示、病案書寫知識競賽、病案知識宣傳月、誰的字跡誰認領(lǐng)等活動，濃厚病案學習氛圍，融病案質(zhì)量監(jiān)管于多形式活動中，潛移默化中形成良性循環(huán)。

3.2.4 基于安全文化的病案質(zhì)量監(jiān)管在不同級別醫(yī)療機構(gòu)間的側(cè)重差異本次調(diào)查結(jié)果顯示不同級別醫(yī)療機構(gòu)間缺陷種類比較中三級醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)涵質(zhì)量缺陷占比高于二級醫(yī)療機構(gòu)占比。筆者認為在基于安全文化的病案質(zhì)量監(jiān)管實踐方面應(yīng)有側(cè)重差異：①在三級醫(yī)療機構(gòu)宜結(jié)合重點病種、重點手術(shù)開展病程質(zhì)量、手術(shù)記錄、術(shù)前討論、病情評估等內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)管活動；②將內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管與臨床路徑、單病種過程管理、三合理監(jiān)管、三基理論學習、青年醫(yī)師培訓(xùn)等形式有機結(jié)合，營造安全文化氛圍，形成內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管合理；③在二級醫(yī)療機構(gòu)的病案質(zhì)量監(jiān)管中不應(yīng)忽視形式質(zhì)量的監(jiān)管，宜定期檢查各類文書表單、知情同意等規(guī)范性文件是否合規(guī)，有否需要更新，滿足醫(yī)療安全需要。

4 結(jié) 語

質(zhì)量和安全是醫(yī)院發(fā)展的兩個重要方面，無質(zhì)量的安全是低效的發(fā)展，無安全的質(zhì)量是盲目的發(fā)展，文中病案質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題是質(zhì)量問題，也事關(guān)安全問題。全流程監(jiān)管無疑只是質(zhì)量控制的一個方面，其形式單一、效果不佳、效率低下、參與度差的管理水平已顯而易見，筆者認為將病案質(zhì)量監(jiān)管和醫(yī)院安全文化有機融合，探索基于醫(yī)院安全文化背景下的病案質(zhì)量監(jiān)管是基礎(chǔ)質(zhì)量監(jiān)管中的一個重要方向。