降鈣素原變化率對(duì)創(chuàng)傷后膿毒癥患者抗生素合理使用的指導(dǎo)價(jià)值

陳慧敏，王立群，黃利民，聶時(shí)南

0 引 言

創(chuàng)傷可導(dǎo)致傷者殘疾甚至死亡。嚴(yán)重創(chuàng)傷的危重患者由于軟組織挫傷、皮膚黏膜屏障受損、急診手術(shù)等引發(fā)感染，同時(shí)體內(nèi)多種炎癥介質(zhì)如單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等被激活，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，可損傷患者的組織器官，甚則誘發(fā)膿毒癥、膿毒癥休克、多器官功能障礙或死亡[1-2]。創(chuàng)傷后膿毒癥具有較高的發(fā)病率、致死率，是臨床危重癥研究的重點(diǎn)。臨床報(bào)道對(duì)于有細(xì)菌感染的創(chuàng)傷患者多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性用藥原則使用抗生素，可使患者死亡率降低[3]。近年發(fā)現(xiàn)血清中對(duì)細(xì)菌毒素非常敏感的標(biāo)志物——降鈣素原(PCT)，在膿毒癥患者發(fā)病初期PCT水平較高，提示病情越重、院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)較大；隨著病情進(jìn)展,PCT變化率可對(duì)膿毒癥病情進(jìn)行判斷[4-5]。本研究旨在探討PCT變化率對(duì)創(chuàng)傷后膿毒癥患者抗生素合理使用的指導(dǎo)價(jià)值，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月至2019年6月我院收治的創(chuàng)傷后膿毒癥患者290例的臨床資料，其中男159例、女131例，年齡41～53歲，平均(46.97±5.36)歲?；颊咄鈧颍簲D壓傷19例，墜落傷86例，銳器傷42例，交通傷143例。按照不同抗生素使用原則將患者分為指導(dǎo)組和對(duì)照組各145例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《2016年膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)》定義的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡≥18歲；入院時(shí)間≥72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；免疫缺陷患者；心、腎、肝、肺等重要器官有慢性病史；入院前抗生素治療≥48 h。

1.2 方法統(tǒng)計(jì)2組患者入院后的基本臨床資料，如性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、急性生理與慢性健康Ⅱ評(píng)分(APACHE Ⅱ評(píng)分)、重癥患者序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA評(píng)分)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、CRP、PCT、WBC水平等。比較2組患者膿毒癥感染的部位、病情程度及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。

2組患者均采取相同的對(duì)癥支持治療、液體復(fù)蘇治療等。對(duì)照組患者依據(jù)抗生素使用指南，施行標(biāo)準(zhǔn)化抗生素治療方案。指導(dǎo)組患者入住急診重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)后采用酶聯(lián)熒光法檢測(cè)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)[入住ICU時(shí)(T0)、入住ICU24 h(T1)、48 h(T2)、72 h(T3)、96 h(T4)、120 h(T5)]的PCT水平，計(jì)算PCT變化率。PCT變化率(%)=[(前1日PCT水平-當(dāng)日PCT水平)/前1日PCT水平]×100%。經(jīng)測(cè)定，指導(dǎo)組不同時(shí)間點(diǎn)PCT水平為：T0=(1.43±0.39)ng/L，T1=(1.26±0.26)ng/ L，T2=(1.19±0.28)ng/ L，T3=(0.68±0.15)ng/ L，T4=(0.47±0.08)ng/ L，T5=(0.31±0.06)ng/ L；PCT變化率為：T1=(11.90±2.31)%，T2=(5.71±1.18)%，T3=(42.08±8.24)%，T4=(30.68±6.63)%，T5=(34.11±6.34)%。依據(jù)患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)PCT的水平變化，調(diào)整抗生素治療方案，見表1。

表1 創(chuàng)傷后膿毒癥患者根據(jù)PCT水平指導(dǎo)抗生素使用情況

指導(dǎo)組根據(jù)患者PCT變化率及表1抗生素應(yīng)用方案，患者在入住ICU72 h后達(dá)到停用抗生素標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)照組根據(jù)患者臨床癥狀、痰/血標(biāo)本培養(yǎng)等，判定抗生素藥物調(diào)整或停用時(shí)間。統(tǒng)計(jì)并比較2組患者治療過程中調(diào)整抗生素用藥的平均時(shí)間及調(diào)整頻次，抗生素使用時(shí)間、抗生素費(fèi)用及入住ICU時(shí)間；比較2組患者抗生素治療后不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較2組患者年齡、性別、BMI、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、MAP、CRP、PCT、WBC水平等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表2。

表2 入組創(chuàng)傷后膿毒癥患者一般資料比較

2.2 感染部位、嚴(yán)重程度及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較2組患者比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 入組創(chuàng)傷后膿毒癥患者感染部位、病情程度及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較[n(%)]

2.3 治療期間調(diào)整抗生素用藥的平均時(shí)間及調(diào)整頻次比較指導(dǎo)組治療期間調(diào)整抗生素用藥的平均時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.01)，抗生素調(diào)整頻次明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，見表4。

表4 入組創(chuàng)傷后膿毒癥患者治療期間調(diào)整抗生素用藥的平均時(shí)間及調(diào)整頻次比較

2.4 抗生素使用情況及ICU入住時(shí)間比較指導(dǎo)組均明顯少于對(duì)照組(P<0.01)，見表5。

表5 入組創(chuàng)傷后膿毒癥患者抗生素使用情況及ICU入住時(shí)間比較

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率及死亡率比較指導(dǎo)組發(fā)生不良反應(yīng)18例(12.41%)，其中肝損害4例、腎損害6例、二次感染8例；對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)43例(29.66%)，其中肝損害9例、腎損害14例、二次感染20例；指導(dǎo)組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。指導(dǎo)組患者死亡率[6.21%(9例)]與對(duì)照組[8.97%(13例)]比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

創(chuàng)傷后膿毒癥是目前臨床常見危重病，由于炎癥因子在創(chuàng)傷刺激下激活，感染后引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，可致患者全身多器官功能損害，甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，膿毒癥患者的死亡率高達(dá)20%～50%[7]。規(guī)范合理使用抗生素并檢測(cè)治療效果等是膿毒癥治療的關(guān)鍵，WBC、CRP、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等是膿毒癥病情監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)，但由于監(jiān)測(cè)耗時(shí)長(zhǎng)、敏感性差、特異性差等不足，不利于指導(dǎo)抗生素的合理使用，甚至造成抗生素濫用、細(xì)菌耐藥性提高等不良后果[8]。

PCT是一種炎癥反應(yīng)敏感的血清標(biāo)志物，可由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、甲狀腺C-細(xì)胞分泌，屬降鈣素前肽物質(zhì)，由降鈣素、降鈣蛋白、N端殘基片段等結(jié)構(gòu)組成，并無激素活性。健康人體內(nèi)PCT水平極低；在自身免疫性疾病、病毒感染、癌性發(fā)熱、局部感染時(shí)PCT水平可輕微升高[9]；嚴(yán)重感染時(shí)，甲狀腺細(xì)胞可分泌大量PCT，使PCT急劇升高[10]，若感染控制則PCT可下降[11]。據(jù)研究，膿毒癥早期PCT急劇升高，并可保持較高水平，經(jīng)抗菌藥物治療后，PCT可明顯降低[12]，PCT水平與膿毒癥患者的感染程度明顯相關(guān)，且與患者的死亡率呈正相關(guān)[13]，對(duì)膿毒癥患者的療效及預(yù)后等方面具有重要意義。PCT檢測(cè)操作簡(jiǎn)便，可在床旁進(jìn)行快速測(cè)定，如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛推廣，可縮短患者病情評(píng)估時(shí)間，提高治療效率。本研究指導(dǎo)組抗生素的使用時(shí)間及費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組，治療后不良反應(yīng)明顯少于對(duì)照組。

綜上，創(chuàng)傷后膿毒癥患者在進(jìn)行抗生素治療時(shí)，根據(jù)降鈣素原變化率調(diào)整抗生素使用方案，可更加合理高效地使用抗生素、避免其濫用，減輕患者不良反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且降鈣素原檢測(cè)方法簡(jiǎn)便，值得臨床廣泛推廣使用。