大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用研究

摘要：2020已經(jīng)進(jìn)入決勝小康關(guān)鍵年，百姓生活水平提高對醫(yī)療衛(wèi)生保障的需求也有所提高。在此背景之下，醫(yī)保管理水平也應(yīng)當(dāng)隨之提高。目前，以大數(shù)據(jù)為代表的互聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)技術(shù)已經(jīng)滲透入了各行各業(yè)、千家萬戶，為普通人的生活帶來了很多便利。由此可見，將大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用于醫(yī)保管理中也是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的便民之舉。大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保管理領(lǐng)域的應(yīng)用，主要集中在資源融合、信息共享以及實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域、跨地域合作等方面。這樣做不僅能夠使之前抽象、復(fù)雜的醫(yī)保工作能夠更直觀、具體的展示，在此基礎(chǔ)上還能夠?qū)崿F(xiàn)便捷、高效的數(shù)據(jù)分析。本文探究了當(dāng)前大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)保管理領(lǐng)域的應(yīng)用，旨在為醫(yī)保管理水平的提升提供對策。

關(guān)鍵詞：大數(shù)據(jù)分析;醫(yī)保;應(yīng)用

中圖分類號：R197.32;F842.684 ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? 文章編號：1007-9416（2020）06-0000-00

0 引言

就目前來看，以大數(shù)據(jù)為代表的互聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)技術(shù)已經(jīng)滲透入了各行各業(yè)，醫(yī)療健康領(lǐng)域也順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展引入了大數(shù)據(jù)分析進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)保管理，面對實(shí)時(shí)產(chǎn)生的大量數(shù)據(jù)，如何利用醫(yī)療領(lǐng)域已有的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合新的技術(shù)提高數(shù)據(jù)分析的效率，成為了一個(gè)研究的課題。

1 什么是大數(shù)據(jù)

大數(shù)據(jù)區(qū)別于數(shù)年前的海量數(shù)據(jù)，大數(shù)據(jù)指的是能夠進(jìn)行存儲、采集、分析處理且工作能力高于傳統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的信息。大數(shù)據(jù)的基本特征包括多樣性、價(jià)值性、大量性以及時(shí)效性。隨著大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療健康領(lǐng)域應(yīng)用的逐漸深入，其優(yōu)良的價(jià)值會(huì)愈發(fā)顯現(xiàn)。大數(shù)據(jù)分析的應(yīng)用逐漸改變了人們的生活以及工作方式，目前在醫(yī)療健康領(lǐng)域的應(yīng)用主要集中在醫(yī)院服務(wù)平臺、患者醫(yī)療數(shù)據(jù)等方面。

2醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀

我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶動(dòng)社會(huì)管理水平提升，也推動(dòng)了醫(yī)院醫(yī)保管理能力的提升，特別是近年來以大數(shù)據(jù)為代表的互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)普及應(yīng)用，促進(jìn)了醫(yī)保管理制度的完善、管理內(nèi)容的細(xì)化、管理效率的提升。在這種欣欣向榮的背景之下，為了進(jìn)一步提升醫(yī)院醫(yī)保管理的水平，應(yīng)當(dāng)更廣泛的、更深入的引進(jìn)大數(shù)據(jù)分析技術(shù)進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)保管理。然而，結(jié)合實(shí)際情況來看，一些醫(yī)院無論是硬件配套、基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施還是信息技術(shù)應(yīng)用能力都有待改善[1]。面臨這種現(xiàn)實(shí)情況，這些醫(yī)院的管理者往往把精力都投入在能看得到、摸得著的硬件設(shè)施改造上，而投入于信息技術(shù)改善的精力就顯得十分有限了，在這種情況之下難以使得醫(yī)院醫(yī)保管理工作得到全面提升。然而，在大數(shù)據(jù)分析的實(shí)際應(yīng)用為一些醫(yī)院帶來了極大便利的事實(shí)下，上面的情況近幾年已經(jīng)得到了很明顯的改善，醫(yī)院的管理層逐漸意識到軟件服務(wù)提升對醫(yī)院整體水平的提升發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[2]。明顯的，近幾年各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對軟件系統(tǒng)的投入都在增加。同時(shí)大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)的應(yīng)用也極大的提升了醫(yī)保管理的效率。

具體到大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)保管理，必須清楚的認(rèn)識到任何事情面前，總是機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的，在迎接發(fā)展的機(jī)遇的時(shí)刻，總是要意識到潛在的風(fēng)險(xiǎn)，做好風(fēng)險(xiǎn)控制，保障患者和醫(yī)院雙方的權(quán)利。本著這個(gè)前提，從醫(yī)院的角度應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用的精益化管理，認(rèn)真做好引進(jìn)、應(yīng)用、風(fēng)險(xiǎn)管理、后續(xù)服務(wù)等多個(gè)環(huán)節(jié)。并定期對醫(yī)院大數(shù)據(jù)醫(yī)保管理工作的運(yùn)行情況進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)以便發(fā)現(xiàn)問題能夠及時(shí)解決，在實(shí)踐中不斷完善，使得大數(shù)據(jù)分析與醫(yī)院醫(yī)保管理結(jié)合的更緊密，能夠盡最大可能為醫(yī)院和患者雙方帶來便利。

3 大數(shù)據(jù)在醫(yī)院醫(yī)保管理的應(yīng)用

3.1基礎(chǔ)應(yīng)用

就基礎(chǔ)應(yīng)用而言，大數(shù)據(jù)在醫(yī)保管理上的應(yīng)用是多層次的，采取自上而下的分析方式，先從宏觀層次來看，大數(shù)據(jù)可以收集醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)原因、治療情況以及醫(yī)院資金流向等數(shù)據(jù)信息，并且能夠?qū)κ占降男畔⑦M(jìn)行實(shí)時(shí)分析[3]。這樣一來，有關(guān)部門可以利用這些分析得出的結(jié)論對現(xiàn)有的醫(yī)保政策進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，還能夠利用分析出的問題，提供有效的解決對策來對醫(yī)保政策進(jìn)行適時(shí)調(diào)整，以便給百姓帶來更滿意的服務(wù)。還能夠按照醫(yī)院的規(guī)模、層級進(jìn)行分類數(shù)據(jù)處理，這樣能夠更科學(xué)、真實(shí)的計(jì)算出一些核心指標(biāo)的數(shù)據(jù)，以便更好地提升服務(wù)的精準(zhǔn)度。從中觀層次來看，管理部門可以按照結(jié)算醫(yī)院的等級和規(guī)模進(jìn)行排名，統(tǒng)計(jì)和管理醫(yī)院的結(jié)算情況。對于特殊門診的情況，要按照一定標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定定點(diǎn)結(jié)算醫(yī)院，根據(jù)疾病種類和治療費(fèi)用對定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行特殊分析。從微觀層次上來看，可以對規(guī)模、級別相似的醫(yī)院進(jìn)行縱向管理，定期的對進(jìn)行縱向管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算核心數(shù)據(jù)的排名，以便加強(qiáng)管理。

3.2具體應(yīng)用

結(jié)合實(shí)際情況來看大數(shù)據(jù)分析的醫(yī)保管理應(yīng)用，想要實(shí)現(xiàn)對現(xiàn)有的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，需要根據(jù)不同的類目對數(shù)據(jù)進(jìn)行分類，然后再將復(fù)雜、分散的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，這樣貫通的數(shù)據(jù)系統(tǒng)就能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保支付、結(jié)算的系統(tǒng)性數(shù)字化管理。在利用大數(shù)據(jù)系統(tǒng)對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析時(shí)，還可以做到根據(jù)分析需求接入不同的分析算法，以此來實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)分析的多元化需求。

具體到大數(shù)據(jù)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)，單一的關(guān)鍵數(shù)據(jù)可以同時(shí)處理多個(gè)數(shù)據(jù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，這些分散的數(shù)據(jù)經(jīng)過核心算法的計(jì)算、加工，最終為決策提供了有利的依據(jù)。數(shù)據(jù)的接口工具能夠幫助實(shí)現(xiàn)在完全不同的源數(shù)據(jù)中構(gòu)建分析圖表，在此基礎(chǔ)上接口工具所使用的關(guān)鍵技術(shù)還能夠?qū)崿F(xiàn)有選擇的數(shù)據(jù)之間的嵌入式整合[4]。大數(shù)據(jù)分析的一大優(yōu)勢在于，其在進(jìn)行數(shù)據(jù)查詢和分析時(shí)完全不會(huì)對正常的醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)造成干擾，兩者之間相互依存又在功能上保持著一定的獨(dú)立性。從系統(tǒng)的流程設(shè)定以及功能屬性來看，門診、急診醫(yī)生站和住院醫(yī)生站可以作為實(shí)現(xiàn)服務(wù)的接口，醫(yī)生能夠通過系統(tǒng)第一時(shí)間掌握醫(yī)保的最新規(guī)定，根據(jù)規(guī)定的內(nèi)容評估應(yīng)用方式是否合乎標(biāo)準(zhǔn)，并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，以便能夠?yàn)榛颊邘砀侠淼脑\治方式。從醫(yī)生站這個(gè)接口來分析，在對患者治療的過程中能夠根據(jù)治療費(fèi)用的增長對本月的指標(biāo)應(yīng)用情況進(jìn)行分析，另外系統(tǒng)也能夠自動(dòng)的對系統(tǒng)中不滿足醫(yī)保結(jié)算的費(fèi)用支出進(jìn)行提示。在此基礎(chǔ)之上，對于醫(yī)院內(nèi)綜合排名靠后的科室，醫(yī)保管理部門可以依據(jù)大數(shù)據(jù)系統(tǒng)提示的情況對其排名的具體情況進(jìn)行分析，在有必要的情況下進(jìn)行適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)型指導(dǎo)。大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用可以為醫(yī)保系統(tǒng)的決策工作提供輔助性支持，在數(shù)據(jù)系統(tǒng)的支撐下最終能夠使得醫(yī)保管理工作向更高水平邁進(jìn)[5]。

4 效果分析

大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)的構(gòu)建，極大程度上實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)保信息的數(shù)據(jù)化管理以及分析，分析得到的數(shù)據(jù)為優(yōu)化、決策提供了數(shù)據(jù)支撐，在此基礎(chǔ)之上全面深入、多維度的對大量的數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)性分析，也積極推動(dòng)在實(shí)際診療過程中更貼切于醫(yī)保政策的貫徹。除此之外，大數(shù)據(jù)系統(tǒng)的自動(dòng)化提示功能，能夠幫助醫(yī)生提供更加高效、準(zhǔn)確率更強(qiáng)的醫(yī)囑。從具體實(shí)例來看，大數(shù)據(jù)系統(tǒng)中設(shè)置了用藥彈窗提示功能，可以對醫(yī)生的臨床用藥進(jìn)行提示，使之能夠更加明確把握醫(yī)保用藥原則，尤其是在輔助類以及限制類藥物的使用上合乎醫(yī)保用藥原則，以便加強(qiáng)醫(yī)保用藥的針對性以及科學(xué)性[6]。站在患者就醫(yī)的角度來看，大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)的應(yīng)用提升了診療過程的工作效率和透明度，借助大數(shù)據(jù)系統(tǒng)就醫(yī)患者能夠?qū)崟r(shí)掌握診療費(fèi)、藥費(fèi)支出情況，對于自費(fèi)項(xiàng)目和大額材料費(fèi)能夠獲得明確的提示以便減少了患者就費(fèi)用問題咨詢醫(yī)生的時(shí)間。另外，通過系統(tǒng)的錄入環(huán)節(jié)可以方便患者進(jìn)行查詢和復(fù)核，省去了復(fù)雜的層層符合環(huán)節(jié)，患者只需從查詢機(jī)器上就能實(shí)現(xiàn)對本次就診流程的全方位瀏覽，包括醫(yī)生的處方、費(fèi)用、檢驗(yàn)單等等?；颊叩乃芯驮\過程變得系統(tǒng)化、明晰化這樣做不僅節(jié)約了人力成本、節(jié)約了時(shí)間，并且還在系統(tǒng)上留下了完整的就醫(yī)記錄，以便進(jìn)行監(jiān)督和管理[7]。

多年來的調(diào)查研究表明，醫(yī)保在使用的過程中仍存在著許多亟待解決的問題，大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)的應(yīng)用為解決這些問題提供了新的思路和途徑。從問題的調(diào)查方面來看，可以通過大數(shù)據(jù)采樣的方法對問題進(jìn)行分析，并且通過縱向比較對問題進(jìn)行評價(jià)，深入的分析問題發(fā)生的原因以及行之有效的解決方案;從問題處理的方面來看，通過對大數(shù)據(jù)系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)可以使得其變得更加完善，從而促進(jìn)醫(yī)保結(jié)算已有問題的解決。可以說大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)的出現(xiàn)顛覆了傳統(tǒng)的醫(yī)保管理模式，將以前全靠人工核算、記錄的問題，轉(zhuǎn)變成信息化、智能化的計(jì)算模式，不僅僅釋放了勞動(dòng)力，降低了人工成本，更是避免了人工處理可能出現(xiàn)了錯(cuò)誤，提高了工作的準(zhǔn)確性。計(jì)算機(jī)的計(jì)算的速度和準(zhǔn)確性是人類大腦無法比擬的，這種情況下醫(yī)保結(jié)算的準(zhǔn)確性和效率較人工核算時(shí)代有了突破性提高。并且與人類不同，計(jì)算機(jī)是沒有情緒的，不能感知壓力的，系統(tǒng)的應(yīng)用也避免了長期在高壓的工作環(huán)境下，從業(yè)者受情緒、壓力的影響造成工作的偏差的問題。從整體上來看，準(zhǔn)確率和時(shí)效性的提高能夠?yàn)楣芾韺犹峁└袃r(jià)值的參考依據(jù)，使得醫(yī)保系統(tǒng)的管理更加完善、制度更加合理、運(yùn)行更加高效，從而使提升醫(yī)院醫(yī)保管理的整體水平，更好的為人民服務(wù)。

5結(jié)語

綜合以上內(nèi)容，大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)域的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)保信息的數(shù)據(jù)化管理以及分析，為管理層對醫(yī)保制度的優(yōu)化、決策提供了數(shù)據(jù)支撐，在此基礎(chǔ)之上全面深入、多維度的對大量的數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)性分析，實(shí)現(xiàn)了在實(shí)際診療過程中更貼切于醫(yī)保政策的貫徹，不影響患者使用的前提下對醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)行數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)測。對醫(yī)保管理而言，這種便捷化的體驗(yàn)是前所未有的，因此應(yīng)當(dāng)積極的擁抱新技術(shù)，加強(qiáng)軟件系統(tǒng)的開發(fā)，提升系統(tǒng)的管控能力，使得系統(tǒng)的可操作性進(jìn)一步提升。這樣做的積極意義影響深遠(yuǎn)，不僅僅作用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，更能惠及普通的醫(yī)?；颊撸欣谏鐣?huì)民生問題的進(jìn)一步改善，提高國民的生活水平，為國家的長治久安、社會(huì)的安定有序貢獻(xiàn)積極的意義。

參考文獻(xiàn)

[1]黃艷.大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用審核分析[J].價(jià)值工程，2019，38（33）：87-89.

[2]孫延.大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（33）：123-125.

[3]李凈.醫(yī)保大數(shù)據(jù)資金預(yù)測模型的研究與實(shí)現(xiàn)[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2019.

[4李強(qiáng)，趙玲，黃巖.東營醫(yī)保應(yīng)用大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)控費(fèi)的做法及實(shí)效分析[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2019（5）：45-53.

[5]黃德斌，陽麗文，劉莉麗，楊曉燕.大數(shù)據(jù)與醫(yī)保智能審核深度融合的探索——基于成都市的實(shí)踐[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2019（3）：40-42.

[6]朱曉曉.大數(shù)據(jù)背景下深化民族地區(qū)醫(yī)保支付方式改革研究——以黔東南為例[J].農(nóng)村經(jīng)濟(jì)與科技，2018，29（11）：283-284.

[7]冷家驊，陳治水.醫(yī)院醫(yī)保大數(shù)據(jù)建設(shè)的問題與展望——以某三甲醫(yī)院為例[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2018（6）：59-62.

收稿日期：2019-12-02

作者簡介：劉穎（1972—），女，天津人，本科，助理研究員，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)（醫(yī)保方向）。