顱內(nèi)壓監(jiān)測在特重型顱腦損傷患者中的臨床應(yīng)用價值探討

葉錦歡 林立超 楊建雄 葉志其

（河源市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 河源 517000）

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科的危急重癥，具有較高的病死率及致殘率。而特重型顱腦損傷的嚴(yán)重程度更甚，其格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分在3～5分，病情兇險，并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其是急性期頑固性顱內(nèi)壓（ICP）升高，是繼發(fā)性多臟器功能衰竭、導(dǎo)致死亡的主要原因[1]。臨床研究顯示，早期對特重型顱腦損傷患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，能盡早發(fā)現(xiàn)病情變化，及時調(diào)整治療措施，穩(wěn)定顱內(nèi)壓，有利于減少并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后。以往單純依靠觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或進(jìn)行CT、MRI檢查判斷是否有顱內(nèi)壓增高，難以明確顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，治療具有滯后性和盲目性。持續(xù)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測能夠準(zhǔn)確、快速、客觀的反映顱內(nèi)壓水平，是臨床最佳的顱內(nèi)壓監(jiān)測方法。本研究進(jìn)一步分析顱內(nèi)壓監(jiān)測在特重型顱腦損傷患者中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將2014年7月至2019年4月在我院神經(jīng)外科治療的60例特重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為兩組。觀察組30例，男18例，女12例，年齡5～76歲，平均年齡（41.9±11.3）歲；對照組30例，男17例，女13例，年齡5～78歲，平均年齡（42.5±11.8）歲；所有患者均符合特重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT檢查明確診斷，GCS評分在3-5分，呈深度昏迷，有單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，有自主呼吸；術(shù)前CT檢查顯示有不同程度的腦損傷，包括腦挫裂傷、硬膜下血腫、硬膜外血腫、多發(fā)腦內(nèi)血腫、彌漫性軸索損傷、彌漫性腦腫脹等；排除合并心肺肝腎等器官功能衰竭者；比較兩組患者的年齡、性別、GCS評分、腦損傷嚴(yán)重程度等明顯差異，具有可比性。

1.2 方法：兩組患者均行雙側(cè)開顱去骨瓣減壓及清除顱內(nèi)相關(guān)病灶。觀察組選擇患者行去標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后將調(diào)零后的基本型傳感器探頭經(jīng)頭皮隧道置于顳骨硬膜下、中腦水平，并妥善固定，接顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，部分患者根據(jù)病情術(shù)中需留置側(cè)腦室引流，選用腦室型的帶導(dǎo)管的顱內(nèi)壓傳感器。采用強(qiáng)生公司的顱內(nèi)壓傳感器（基本型及腦室型）、監(jiān)測儀。術(shù)后均給予階梯療法，頭中立位，抬高床頭30°，控制體溫、血糖、電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)，維持PaO2＞80 mm Hg、SPO2＞95%、HGB＞100 g/L，維持中心靜脈壓在5～12 mm Hg，灌注壓在60～70 mm Hg，常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，肌張力過高者使用肌松劑，以防癲癇發(fā)生[3]。

1.3 顱內(nèi)壓評定及控制標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)壓升高標(biāo)準(zhǔn)。正常為顱內(nèi)壓值≤15 mm Hg，輕度升高為16～20 mm Hg，中度升高為21～40 mm Hg，重度升高為＞40mm Hg。②顱內(nèi)壓控制標(biāo)準(zhǔn)。去骨瓣減壓者＜15 mm Hg，腦灌注壓60～70 mm Hg[4]。

1.4 調(diào)控顱內(nèi)壓治療：當(dāng)顱內(nèi)壓在15～22 mm Hg時，抬高頭位30°、尿管通暢及體溫控制良好等前提下，臨囑使用20%甘露醇125 mL快速靜滴1次；當(dāng)顱內(nèi)壓在22～40 mm Hg時，增加使用20%甘露醇125 mL靜滴次數(shù)，可q8h，若顱內(nèi)壓仍控制不理想，則使用速尿20 mg，q8h/次，與20%甘露醇交替使用；必要時增加人血白蛋白；若有側(cè)腦室引流，可適當(dāng)釋放腦脊液減壓；根據(jù)顱內(nèi)壓波動靈活調(diào)整降顱壓措施；若顱內(nèi)壓經(jīng)處理后仍無改善甚至惡性升高，則考慮治療效果差或無效，可根據(jù)復(fù)查顱腦CT結(jié)果評估，必要時采取二次手術(shù)[5-6]。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：按GOS評分判定療效，分為預(yù)后良好、中殘、重殘、植物生存、死亡。

1.6 觀察指標(biāo)：記錄兩組甘露醇用量和使用時間；記錄術(shù)后24 h、72 h、120 h的顱內(nèi)壓水平；觀察術(shù)后有無重度腦水腫、顱內(nèi)感染、呼吸異常、心電圖異常等并發(fā)癥發(fā)生。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計量資料，采用t檢驗，率（%）表示計數(shù)資料，行χ2檢驗，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后比較：見表1。觀察組預(yù)后良好率明顯高于對照組，而病死率明顯低于對照組（P＜0.05），但在中殘、重殘及植物生存率上無明顯差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者預(yù)后比較[n（%）]

2.2 兩組患者甘露醇用量和使用時間比較：見表2。觀察組甘露醇應(yīng)用劑量明顯少于對照組，且應(yīng)用時間明顯短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者甘露醇用量和使用時間比較（±s）

表2 兩組患者甘露醇用量和使用時間比較（±s）

注：*與對照組相比，P＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓變化：見表3。觀察組24h的顱內(nèi)壓水平與對照組相比無明顯差異（P＞0.05），但術(shù)后72 h、120 h的顱內(nèi)壓水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓變化（mm Hg，±s）

表3 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓變化（mm Hg，±s）

注：*與對照組相比，P＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：見表4。觀察組重度腦水腫、顱內(nèi)感染、呼吸異常、心電圖異常等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

特重型顱腦損傷屬于極難治愈的神經(jīng)外科疾病，多由暴力導(dǎo)致腦組織嚴(yán)重?fù)p傷，腦組織內(nèi)容物、腦血流、腦脊液等體積發(fā)生增加，使得其他組織的體積受壓減小，導(dǎo)致腦腔壓力失衡。由于顱腦損傷后腦脊液流通不暢，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，而顱內(nèi)壓的持續(xù)升高會造成腦血流量急劇減少，腦組織缺血缺氧，出現(xiàn)昏迷、甚至腦疝，直接威脅生命，因此臨床治療的首要任務(wù)在于解除腦內(nèi)機(jī)械壓迫，恢復(fù)腦脊液通暢，降低顱內(nèi)壓[7]。雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)及清除顱內(nèi)相關(guān)病灶如挫傷失活腦組織、硬膜外/下血腫等，雖能快速解除腦組織受壓，但術(shù)后可發(fā)生彌漫性腦水腫、腦腫脹、術(shù)后再出血、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)壓升高的風(fēng)險仍然很高，需要持續(xù)動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化[8]。早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓變化有利于臨床及時進(jìn)行精準(zhǔn)的針對性治療，保持腦血流灌注，改善預(yù)后，降低病死率。

目前多采用術(shù)中留置顱內(nèi)壓傳感器于合適位置監(jiān)測顱內(nèi)壓，能準(zhǔn)確反映顱內(nèi)壓變化，特別是腦室型顱內(nèi)壓傳感器帶有引流管，能夠進(jìn)行腦室外引流，更有效降低顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓降低所需引流的腦脊液量很少，而大劑量使用甘露醇僅能減少腦體積的6～10 mL，因此通過腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測并引流腦脊液對顱內(nèi)壓的控制效果更好，能最大限度的將腦內(nèi)容物控制在臨界點以下，保證腦組織血流灌注，避免腦組織缺血缺氧[9]。尤其對于特重型顱腦損傷患者所引起的持續(xù)顱內(nèi)壓升高，腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測具有重要的治療意義?；拘惋B內(nèi)壓監(jiān)測則無腦脊液引流作用，只能通過加大甘露醇劑量的方法來降低顱內(nèi)壓，導(dǎo)致顱內(nèi)壓的控制效果有限，預(yù)后不良的概率升高[10]。

綜上所述，顱內(nèi)壓監(jiān)測在特重型顱腦損傷患者中的臨床應(yīng)用價值確切，能動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓水平并及時指導(dǎo)治療。且腦室型顱內(nèi)壓傳感器能進(jìn)行腦脊液引流，更有效提升了顱內(nèi)壓控制效果，值得在臨床推廣使用。