血小板/淋巴細(xì)胞比值與急性ST段抬高型心肌梗死患者梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通的相關(guān)性研究

王順利，湯建民，王豐云，宿東升，朱銀川，王同

急性心肌梗死（AMI）是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊咚劳龅闹饕騕1]，盡早開(kāi)通梗死相關(guān)血管并恢復(fù)缺血心肌組織的血流灌注可明顯改善患者預(yù)后[2]，但是部分急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在溶栓或介入治療前，梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）已經(jīng)發(fā)生自發(fā)再通[3]，即在急診行冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影術(shù)時(shí)心肌梗死溶栓臨床試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)已經(jīng)達(dá)到2～3級(jí)，這部分患者的生存預(yù)后高于非自發(fā)再通患者。炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用[4]，Gary等[5]研究表明血小板體積增加可改變血液黏度并促進(jìn)炎癥反應(yīng)。淋巴細(xì)胞是白細(xì)胞的一種，是機(jī)體免疫應(yīng)答功能的重要細(xì)胞成分。研究表明，氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)均參與了冠心病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下，可導(dǎo)致冠心病患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的下降[6]。近來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）與晚期肝細(xì)胞癌患者的預(yù)后呈正相關(guān)[7]，但目前未見(jiàn)PLR與急性STEMI患者IRA自發(fā)再通相關(guān)性研究的報(bào)道，本研究旨在探討PLR與IRA自發(fā)再通之間是否存在相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年5月至2019年3月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院因急性STEMI行急診PCI的患者205例，其中男性142例，女性63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2015年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]中關(guān)于STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病12 h內(nèi)接受急診PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染者；②嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；③患有惡性腫瘤、血液疾病、結(jié)核者；④合并嚴(yán)重肝和（或）腎功能不全者；⑤已應(yīng)用溶栓藥物、皮質(zhì)類(lèi)固醇、細(xì)胞毒性藥物、糖蛋白IIb/IIIa抑制劑和利尿劑者；⑥臨床資料不全者。所有患者均于術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

1.2 一般臨床資料 收集所有研究對(duì)象的基本臨床資料，患者入院后立即抽取靜脈血5 ml，使用貝克曼庫(kù)爾特AU480全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、尿酸（UA）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）等。所有患者入院24 h內(nèi)接受床旁心臟彩色多普勒（ALOKA Noblus，日立公司）檢查，記錄患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3 冠脈造影檢查及分組 所有患者入院后立即通過(guò)橈動(dòng)脈路徑行冠脈造影，采用心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)[9]評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流情況，結(jié)果分析由2名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的冠心病介入專(zhuān)業(yè)人員完成。依據(jù)PCI術(shù)中TIMI血流分級(jí)結(jié)果將患者分為非自發(fā)再通組（TIMI 0～1級(jí)，n=160）和自發(fā)再通組（TIMI 2～3級(jí)，n=45）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)分析計(jì)量資料的分布情況，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)。采用多因素逐步后退條件法的Logistic回歸分析篩選自發(fā)再通的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，采用ROC曲線法分析PLR預(yù)測(cè)自發(fā)再通發(fā)生的最佳截?cái)帱c(diǎn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料特征 本研究入選205例患者，其中包括非自發(fā)再通組160例，自發(fā)再通組45例。兩組患者在年齡、性別、高血壓病、糖尿病、吸煙、術(shù)前服用ACEI/ARB、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物、阿司匹林、氯吡格雷等藥物方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；自發(fā)再通組LVEF值較非自發(fā)再通組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較 兩組患者血紅蛋白、TG、TC、LDL-C、總膽紅素、ALT、AST比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；自發(fā)再通組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、MHR、PLR、NLR水平均低于非自發(fā)再通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 影響IRA自發(fā)再通多因素Logistic分析 以白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLR、LVEF、MHR、NLR值為自變量，IRA是否發(fā)生自發(fā)再通為因變量，進(jìn)行多因素逐步后退條件法的Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：PLR、NLR均是STEMI患者IRA自發(fā)再通的預(yù)測(cè)因素（P＜0.05），其水平與自發(fā)再通呈負(fù)相關(guān)，其中PLR是最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P＜0.001）（表3）。

表1 兩組患者臨床基線資料比較（）

表1 兩組患者臨床基線資料比較（）

注：LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠狀動(dòng)脈

項(xiàng)目 非自發(fā)再通組（n=160）自發(fā)再通組（n=45）t/χ2值P值年齡（歲） 64.76±10.94 62.47±10.67 1.250 0.213男性（n，%） 114（71.25） 28（62.22） 1.345 0.246糖尿?。╪，%） 76（47.50） 18（40.00） 0.796 0.372吸煙（n，%） 109（68.12） 25（55.56） 2.451 0.117高血壓（n，%） 86（53.75） 19（42.22） 1.868 0.172收縮壓（mmHg） 130.35±17.80 132.87±22.03 -0.704 0.484舒張壓（mmHg） 71.85±12.19 73.27±14.57 -0.663 0.508心率（次/min） 85.45±13.77 83.80±10.01 0.893 0.374 LVEF值（%） 50.18±3.79 51.42±3.27 -2.005 0.046院前用藥ACEI/ARB（n，%） 68（42.50） 15（33.33） 1.225 0.268 β受體阻滯劑（n，%） 75（46.87） 19（42.22） 0.306 0.580鈣離子拮抗劑（n，%） 84（52.50） 20（44.44） 1.912 0.340他汀類(lèi)藥物（n，%） 64（40.00） 14（31.11） 1.177 0.278阿司匹林（n，%） 87（54.37） 19（42.22） 2.077 0.149氯吡格雷（n，%） 45（28.12） 10（22.22） 0.623 0.430梗死相關(guān)血管（n，%） 1.496 0.473 LAD 62（38.75） 22（48.89）LCX 59（36.87） 14（31.11）RCA 39（24.38） 9（20.00）門(mén)-球時(shí)間（min） 35.78±8.46 34.07±7.51 1.225 0.222

表2 兩組患者各項(xiàng)檢查結(jié)果比較

表2 兩組患者各項(xiàng)檢查結(jié)果比較

注：TG：三酰甘油；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；UA：尿酸；PLR：血小板/淋巴細(xì)胞比值；NLR：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；MHR：?jiǎn)魏思?xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇比值；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TG不符合正態(tài)分布

表3 影響IRA自發(fā)再通多因素Logistic回歸分析

2.4 PLR對(duì)IRA自發(fā)再通的預(yù)測(cè)價(jià)值 納入非自發(fā)再通組與自發(fā)再通組的PLR值數(shù)據(jù)進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，PLR預(yù)測(cè)IRA自發(fā)再通的曲線下面積為0.767，預(yù)測(cè)臨界值為164.97，預(yù)測(cè)臨界值對(duì)應(yīng)的敏感度為71.1%，特異度為68.8%，具有預(yù)測(cè)價(jià)值（95%CI：0.692～0.842，P＜0.001）（圖1）。

3 討論

圖1 PLR對(duì)IRA自發(fā)再通的預(yù)測(cè)價(jià)值

STEMI發(fā)生的主要機(jī)制是冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致血管完全閉塞。梗死血管的早期開(kāi)通和缺血心肌組織血流灌注的完全恢復(fù)可以改善左心室功能并降低死亡率[10]。研究顯示IRA發(fā)生自發(fā)再通的STEMI患者有較小的心肌梗死面積、較低的冠脈微循環(huán)阻塞率、心功能不全率，表現(xiàn)為良性趨勢(shì)預(yù)后[11]。既往研究表明內(nèi)源性血栓的溶解、冠脈痙攣、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能及氧化應(yīng)激等均與IRA自發(fā)再通的結(jié)局有關(guān)[12]。

本研究結(jié)果顯示：IRA自發(fā)再通患者PLR水平明顯低于非自發(fā)再通患者，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析顯示，PLR是急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，機(jī)制可能是：①在炎癥狀態(tài)下血小板數(shù)量會(huì)增多，可改變血流速率，促進(jìn)C反應(yīng)蛋白和纖維蛋白原的合成，同時(shí)促使內(nèi)皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生更多的炎癥物質(zhì)，進(jìn)而增強(qiáng)炎癥反應(yīng)與粥樣斑塊的進(jìn)展；②當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，導(dǎo)致血漿中的皮質(zhì)醇激素和兒茶酚胺的釋放增加，引起骨髓抑制，使得淋巴細(xì)胞增殖和分化的反向調(diào)節(jié)，加劇淋巴細(xì)胞凋亡，進(jìn)一步促進(jìn)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。NLR是體內(nèi)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值，是一個(gè)重要的炎性標(biāo)志物，在心血管疾病的進(jìn)程中發(fā)揮重要作用[13]，在一項(xiàng)6年P(guān)CI治療AMI經(jīng)驗(yàn)[14]中，NLR水平和Syntax評(píng)分呈正相關(guān)，與患者的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)；既往一項(xiàng)薈萃分析[15]表明，高水平的NLR能夠增加STEMI PCI患者的住院并發(fā)癥和遠(yuǎn)期死亡率，Tanriverdi等[16]研究顯示NLR與STEMI患者碎裂QRS的存在獨(dú)立相關(guān)，這兩個(gè)參數(shù)聯(lián)合使用為預(yù)測(cè)高心臟風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)后提供一定的依據(jù)，本研究得出IRA自發(fā)再通患者NLR水平低于非自發(fā)再通患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，NLR是自發(fā)再通的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子之一，這與孫世坤等[17]研究結(jié)果一致，機(jī)制是中性粒細(xì)胞作為一種炎癥因子，參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，進(jìn)而影響自發(fā)在通的發(fā)生。

血小板是從骨髓成熟的巨噬細(xì)胞胞漿解脫落下來(lái)的小塊胞質(zhì)，對(duì)機(jī)體的止血功能非常重要， David等[18]研究表明血小板活性增加與心血管事件發(fā)生率呈正相關(guān)。淋巴細(xì)胞是體積最小的白細(xì)胞，由淋巴器官產(chǎn)生，是機(jī)體免疫應(yīng)答功能的重要細(xì)胞成分。近年來(lái)，深入研究炎癥反應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展觀察冠心病不同亞型白細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中具有更大的預(yù)測(cè)價(jià)值[19]，在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成、破裂及血栓形成的過(guò)程中可見(jiàn)淋巴細(xì)胞的凋亡。Her等[20]研究發(fā)現(xiàn)PLR是STEMI患者主要心血管事件預(yù)測(cè)的炎癥標(biāo)志物，既往有研究顯示[21]急診PCI前PLR是急性前壁心肌梗死患者心肌灌注不良的預(yù)測(cè)因素，PLR與急性前壁心肌梗死患者院內(nèi)死亡以及MACE事件發(fā)生率呈正相關(guān)。也有研究表明[22,23]PLR、NLR與冠脈無(wú)復(fù)流有關(guān)。目前尚未見(jiàn)國(guó)內(nèi)外報(bào)道PLR與STEMI患者IRA自發(fā)再通的相關(guān)性，本研究對(duì)此進(jìn)行了探討，結(jié)果如上。

本研究存在的不足：①本研究為單中心回顧性研究，入選患者數(shù)目較少，可能對(duì)結(jié)果有一定影響，還需多中心大規(guī)模的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)；②僅對(duì)入院即刻的PLR進(jìn)行探討，對(duì)于一定時(shí)間間隔的急診PCI前PLR與自發(fā)再通的關(guān)系未作進(jìn)一步分析。

綜上所述，PLR、NLR均是急性STEMI患者IRA自發(fā)再通的影響因素，但PLR較NLR更具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，更具有預(yù)測(cè)價(jià)值，臨床上可用于STEMI患者IRA自發(fā)再通的早期評(píng)估，幫助臨床早期制定個(gè)體化治療方案，降低MACE事件發(fā)生率，盡可能改善患者的預(yù)后。