CAVI聯(lián)合血清胱抑素C在老年2型糖尿病患者早期腎功能損害評估中臨床意義

余其貴，謝軍，孫媛媛，楊琳琳，陳娟

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活水平提高，同時(shí)伴有生活節(jié)奏加快、心理壓力和生活壓力隨之增大，高熱量食物攝入量增加，運(yùn)動減少，糖尿病特別是老年糖尿病發(fā)病率逐漸增高。糖尿病（DM）是一組由各種病因引起的內(nèi)分泌代謝性疾病， 其特征是以血糖增高伴有相關(guān)臨床癥狀為特點(diǎn)，可導(dǎo)致動脈硬化、心腦腎等器官功能減退；糖尿病腎?。―N）是引起終末期腎病的最常見原因之一，如何對糖尿病患者的腎臟功能進(jìn)行早期監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎臟功能損傷并準(zhǔn)確判斷其受損程度，給予積極的治療，對改善患者的預(yù)后具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血糖增高，可導(dǎo)致腎動脈及腎小球動脈硬化加?。惶悄虿』颊邉用}硬化程度加重，動脈硬化早期可表現(xiàn)為心-踝指數(shù)（CAVI）傳播速度明顯增快[1]；同時(shí)最新研究發(fā)現(xiàn)血清胱抑素C（Cys-C）可作為腎小球損傷新的敏感標(biāo)志物之一，因與腎小球?yàn)V過率（GFR）有很好的相關(guān)性，且不受年齡、性別、炎癥和體質(zhì)指數(shù)（BMI）等影響；可作為GFR的替代指標(biāo)用于各種腎病亞臨床及臨床的診斷[2,3]。

本實(shí)驗(yàn)擬探討CAVI聯(lián)合血清Cys-C在老年2型糖尿病患者不同階段腎損害期中的變化及其臨床診斷價(jià)值，為臨床老年2型糖尿病患者腎功能損害早期診斷提供新依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選擇合肥市第二人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科90例老年2型糖尿病住院患者（實(shí)驗(yàn)組）， 其中男性58例，女性32例；年齡為65～88歲，平均年齡為（74.2±6.8）歲，所有病例均符合WHO糖尿病專家委員會2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 然后按Mogensen糖尿病腎?。―N）分期標(biāo)準(zhǔn)選擇：非DN組28例；第Ⅲ期（早期糖尿病腎病，臨床表現(xiàn)為持續(xù)微量白蛋白尿）32例和第Ⅳ期（臨床糖尿病腎病，表現(xiàn)為尿蛋白陽性）、Ⅴ期（糖尿病腎病終末期）共30例。對照組納入32例健康體檢者（對照組）， 其中男性18例，女性14例，年齡65～87（73.8±7.2）歲。各組人員的性別、年齡及體質(zhì)指數(shù)無差異性， 具有可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1 CAVI的測定方法 使用日本福田公司的VaSeraTMVS-1000動脈硬化檢測儀，對所有觀察對象進(jìn)行CAVI測量。被檢者仰臥于床上，先將測量電極固定于患者兩手腕，監(jiān)測心音的微音器放置于胸骨第2肋水平，后將四個(gè)箍帶分別綁定于兩上臂和兩腳踝上，先試測1次，如提示連接正常則可開始測量；通常先對右側(cè)肢體進(jìn)行測量，并存儲波形，結(jié)束后再對左側(cè)肢體進(jìn)行測量，并存儲波形，最后由計(jì)算機(jī)自動計(jì)算CAVI數(shù)值，整個(gè)過程通常需要5 min。

1.2.2 血清Cys-C測定 血清Cys-C檢測采用增強(qiáng)免疫透射比濁法（PETIA）。其原理為：使用兔-抗人胱抑素C抗體包被的抗體顆粒與抗原反應(yīng)，引起反應(yīng)體系的濁度改變，位于546 nm波長位置的吸光度值與胱抑素C濃度大小有關(guān)，其結(jié)果可進(jìn)行定量測定。該項(xiàng)目在美國雅培公司生產(chǎn)的Aeroset全自動生化分析儀上進(jìn)行檢測。

1.2.3 SCr和Bun的測定 患者取晨尿測定尿微量清蛋白；空腹取靜脈血分離血清，采用羅氏P800全自動生化分析儀，使用生物化學(xué)酶法自動進(jìn)行SCr和BUN測定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)分析均應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（ROC）曲線評價(jià)CAVI、Cys-C、SCr和BUN指標(biāo)對早期腎功能的評估價(jià)值。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組CAVI、Cys-C、SCr、BUN指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組患者CAVI、血清Cys-C、SCr、BUN水平顯著高于對照組（P＜0.05）（表1）。 研究發(fā)現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)組各亞組之間CAVI及Cys-C水平隨腎功能惡化逐漸增高，Ⅲ期DN組高于非DN組（P＜0.05）（表2），Ⅳ～Ⅴ期D N組高于Ⅲ期DN組（P＜0.05），且Ⅳ、Ⅴ期DN組均顯著高于非DN組（P＜0.01）。SCr和BUN在對照組、非DN組以及Ⅲ期DN組之間無明顯差異（P＞0.05），但在Ⅳ-Ⅴ期DN組中SCr、BUN值明顯高于對照組、非DN組和Ⅲ期DN組（P＜0.05）（表2）。

表1 老年2型糖尿病組與對照組CAVI和血清腎功能測定指標(biāo)結(jié)果比較

表2 老年2型糖尿病組各亞組間CAVI和血清腎功能測定指標(biāo)結(jié)果比較

2.2 CAVI、Cys-C、SCr、Bun指標(biāo)異常在老年2型糖尿病患者各組中檢出率比較 在非DN組中CAVI、Cys C、SCr、Bun等指標(biāo)異常檢出率均較低，而Ⅲ期、Ⅳ～Ⅴ期患者同類各項(xiàng)指標(biāo)異常檢出率逐漸增高；進(jìn)一步亞組間統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，Ⅲ-V期DN組CAVI、Cys C指標(biāo)異常檢出率顯著高于非DN組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表3）。

2.3 CAVI、Cys C、SCr、BUN指標(biāo)在DN診斷中的比較 以尿微量白蛋白為基礎(chǔ)，老年2型糖尿病患者中DN的診斷敏感性和特異性，在老年2型糖尿患者中DN診斷敏感性及特異性比較， CAVI（以9 m/s為界值）分別為70.8%、78.2%；血Cys C（以1.28 mg/L為界值）分別為76.8%、88.2%；SCr（以102 mmol/L為界值）分別 為48.6%、94.1%， BUN（以6.4 mmol/L為界值）分別為45.8%、86.8%。 經(jīng)χ2檢驗(yàn)， CAVI、Cys C診斷DN的敏感性明顯高于SCr和BUN（P＜0.05），四項(xiàng)指標(biāo)在DN中診斷特異性無明顯差異（P＞0.05）。CAVI、Cys C、Scr、BUN的ROC曲線下面積分別為0.812、0.864、0.682、0.647（圖1）。

表3 老年2型糖尿病患者各組CAVI和腎功能測量指標(biāo)異常情況（n，%）

圖1 CAVI、Cys-C、Scr、Bun的ROC曲線下面積

3 討論

隨著糖尿病尤其是2型糖尿病發(fā)病率的增加，慢性腎臟疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在我國晚期腎病的發(fā)病率大約為1/10000。DN是糖尿病微血管主要并發(fā)癥之一，其早期可引起腎小球呈高濾狀態(tài)，繼之出現(xiàn)微量白蛋白尿，尿中白蛋白量逐漸增高進(jìn)入臨床蛋白尿期，最后發(fā)展為終末期腎病、腎功能衰竭失代償[4,5]。血肌酐（SCr）、內(nèi)生肌酐清除率（CCr）、尿微量白蛋白等是GFR檢測的常規(guī)應(yīng)用的生化指標(biāo)，但因測定結(jié)果易受多種因素影響包括尿濃縮稀釋作用、晝夜排泄量、尿路感染甚至操作復(fù)雜等因素影響，對臨床患者病情判斷具有一定影響。血清Cys-C是一種非糖基化的堿性低分子蛋白質(zhì)，其分子量小，可自由通過腎小球，在近端腎小管被分解代謝，其產(chǎn)生速率恒定，且不受炎癥、性別等因素影響，是一種內(nèi)源性反映腎小球?yàn)V過功能的理想標(biāo)志物，可作為一種新的反映GFR的理想標(biāo)記物，可作為腎功能早期損傷的評價(jià)指標(biāo)[6-8]。鄧茹等[9]研究發(fā)現(xiàn)Cys-C在2型糖尿病腎病早期診斷中優(yōu)于SCr。進(jìn)一步研究證實(shí)[10]血清Cys-C在2型糖尿病患者腎功能早期損害診斷敏感性、特異性均優(yōu)于SCr。Cys-C在2型DN早期診斷中的應(yīng)用日漸受重視。本研究結(jié)果同樣顯示Ⅲ期DN（糖尿病腎病早期）組患者Cys-C水平明顯高于非DN組（P＜0.05），但SCr、BUN水平在Ⅲ期 DN組和DN組之間無顯著性差異（P＞0.05）。

同時(shí)血糖水平增高是動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素之一，高血糖可致動脈內(nèi)皮功能損傷，加快動脈硬化進(jìn)程，導(dǎo)致動脈彈性減退，導(dǎo)致動脈脈搏波傳導(dǎo)速度增加；動脈脈搏波傳導(dǎo)速度檢查可早期發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化程度及動脈功能變化[11,12]。黃哲等[13]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者脈搏波傳導(dǎo)速度（PwV）隨腎功能不全嚴(yán)重程度增加而呈逐漸上升趨勢。其他相關(guān)研究[14]等證實(shí)去除性別、年齡、透析療程以及以往心血管事件等混雜因素后，PwV是總體死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子（其中包括心血管事件死亡率）。CAVI是近年來提出的受血壓波動影響較小的評價(jià)動脈硬化程度的新指標(biāo)[15,16]。其能準(zhǔn)確地反映動脈血管僵硬度程度，了解動脈硬化早期動脈功能的改變。有臨床研究證實(shí)[17]CAVI能有效地判斷T2DM患者下肢動脈血管閉塞（PAD）程度，并對動脈早期功能變化具有一定的評估作用。目前國內(nèi)外許多指南已將其作為評估心血管事件發(fā)生高危人群心血管風(fēng)險(xiǎn)的檢測項(xiàng)目[18-21]。

CAVI能夠反映早期動脈硬化程度及動脈功能改變、血清Cys-C可作為早期診斷2型DN的參考指標(biāo)，兩者聯(lián)合檢測有助于提高DN的早期檢出率，并對DN患者病情評估具有一定指導(dǎo)意義，具有臨床實(shí)用價(jià)值。