對1例被誤診患有癲癇的線粒體腦肌病患兒進(jìn)行診治的報(bào)告

戴 津

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市兒童醫(yī)院神經(jīng)科，廣東 廣州 510120 ）

線粒體腦肌病是一組因患兒遺傳基因異常引起線粒體功能障礙，導(dǎo)致其腦及骨骼肌受累的多系統(tǒng)疾病。該病具有高度的變異性和異質(zhì)性。該病患兒的臨床表現(xiàn)具有多樣性，容易導(dǎo)致其病情被誤診。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市兒童醫(yī)院神經(jīng)科曾對1例被誤診患有癲癇的線粒體腦肌病患兒進(jìn)行診治，現(xiàn)將相關(guān)的情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒賴某，男，14歲。 在2013年9月該患兒因發(fā)生無熱抽搐3次，就診于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市兒童醫(yī)院神經(jīng)科，其病情被診斷為癲癇（全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作）。在2013年9月至2016年4月，該患兒使用丙戊酸進(jìn)行治療，其臨床癥狀完全消失。在2016年4月該患兒出現(xiàn)發(fā)熱并呈現(xiàn)出癲癇持續(xù)狀態(tài)，進(jìn)而發(fā)生肢體右側(cè)偏癱被送至廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市兒童醫(yī)院進(jìn)行治療。該患兒在入院時進(jìn)行體格檢查的結(jié)果顯示其神情淡漠，與其進(jìn)行交談時其可進(jìn)行簡單地對答，其右側(cè)肢體肌張力較高，肌力為Ⅲ級，其左側(cè)肢體的肌張力正常，肌力為Ⅴ級，其右巴氏征（+），左巴氏征（-），雙膝反射（+++），雙跟腱反射（+++），其皮膚未見異常色素斑，其毛發(fā)分布均勻。該患兒進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查、神經(jīng)電生理檢查及影像學(xué)檢查的結(jié)果如下：1）在2013年9月至2016年4月，為其進(jìn)行4次實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果顯示：其乳酸脫氫酶值及肌酸肌酶值均在正常范圍內(nèi)。2）在2013年對其進(jìn)行頭顱MRI檢查的結(jié)果未見異常。3）在2016年4月，對其進(jìn)行頭顱MRI檢查時發(fā)現(xiàn)其左側(cè)顳枕出現(xiàn)異常信號，對其進(jìn)行頭顱MRS檢查時發(fā)現(xiàn)其病灶區(qū)的乳酸峰明顯增高。4）在2016年6月對其進(jìn)行腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)其病情發(fā)作。5）在2016年6月為其進(jìn)行血液基因檢測結(jié)果顯示：其基因的mtDNA3242點(diǎn)發(fā)生突變，因此診斷其患有線粒體腦肌病。對該患兒進(jìn)行家族史的調(diào)查，調(diào)查結(jié)果為：其妹妹的年齡為5歲，在2歲半時被診斷患有癲癇，曾服用丙戊酸進(jìn)行治療，目前長期使用左乙拉西坦代替丙戊酸進(jìn)行抗癲癇治療。其表妹（患兒舅舅的女兒）的年齡為5歲半，在1歲半時曾出現(xiàn)發(fā)熱及驚厥，在3歲時其被診斷患者癲癇，此后一直服用左乙拉西坦和硝基安定進(jìn)行治療，至今其病情無再次發(fā)病。這兩名女童目前智力均正常，此后，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示她們?nèi)樗崦摎涿钢导凹∶钢稻?，進(jìn)行頭顱MRI檢查的結(jié)果無異常。兩名女童均存在基因mtDNA3242點(diǎn)發(fā)生突變的情況。該患兒的外婆在50歲時發(fā)生中風(fēng)，并導(dǎo)致其死亡。在該患兒的家族中無人患有其他精神疾病。結(jié)合其相關(guān)檢查結(jié)果及家族病史確診該患兒患有線粒體腦肌病。讓其停用丙戊酸，改用左乙拉西坦進(jìn)行抗癲癇治療后，其病情痊愈后出院，在出院后的9個月內(nèi)其未再發(fā)生癲癇。在出院9個月后對該患兒進(jìn)行復(fù)查的結(jié)果顯示，該患兒的右側(cè)肢體偏癱好轉(zhuǎn)，肌力為Ⅳ級，IQ測試的評分為72分，經(jīng)頭顱MRI檢查結(jié)果顯示其左側(cè)顳枕出現(xiàn)異常信號的范圍縮小。

2 討論

本文中的線粒體腦肌病患兒被誤診患有癲癇的原因主要有以下幾點(diǎn)∶1）該病患兒發(fā)病初期的臨床表現(xiàn)不具有特異性。有臨床研究資料顯示，線粒體腦肌病患兒的基因A3243G點(diǎn)發(fā)生突變的相關(guān)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且可發(fā)生MELAS疊加LS綜合征（線粒體腦肌病伴乳酸血癥和卒中的發(fā)作）[1]。該病患兒發(fā)病初期的表現(xiàn)多為癲癇發(fā)作，不具有卒中、智力損傷、外表矮小等臨床表現(xiàn)。兒童癲癇是兒童神經(jīng)內(nèi)科中最常見的疾病之一。因此，該病患兒的病情易被誤診為癲癇。2）在該病患兒的發(fā)病初期，對其進(jìn)行頭顱影像學(xué)檢查、血生化檢查及乳酸檢查的結(jié)果均正常。基因檢查不是常規(guī)的檢查方法。因此，臨床醫(yī)師很少會對該病患兒進(jìn)行基因檢查。3）該病患兒的臨床表現(xiàn)與癲癇類似。通過分析對本例被誤診患有癲癇的線粒體腦肌病患兒進(jìn)行診治的情況，總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)為：1）線粒體腦肌病引發(fā)癲癇的患兒其病情多變，而大多數(shù)癲癇患兒的臨床表現(xiàn)僅為癲癇發(fā)作。線粒體腦肌病患兒在癲癇發(fā)作同時可伴有卒中的表現(xiàn)，而癲癇患兒無卒中的臨床表現(xiàn)。雖然這兩種疾病都有家族遺傳性，但線粒體腦肌病多為母系遺傳。2）血乳酸檢查的方法簡單易行，可作為對癲癇發(fā)作患兒進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查的常規(guī)項(xiàng)目。但血乳酸檢查的結(jié)果受很多因素的影響，應(yīng)對這些影響因素進(jìn)行正確地分析。本例患兒在接受檢查期間一直使用抗癲癇的藥物進(jìn)行治療，其檢查結(jié)果可能受到藥物因素的影響。有臨床研究資料顯示,血乳酸及腦脊液中乳酸水平不會同時升高，進(jìn)行腦脊液中乳酸水平的檢測更具有價值[2]。應(yīng)用氫質(zhì)子磁共振波譜可直接顯示患兒的腦內(nèi)病灶及側(cè)腦室內(nèi)腦脊液的乳酸的水平、乳酸和肌酸的比值、NAA（天門冬氨酸）和肌酸的比值。該檢查為無創(chuàng)檢查，患兒及其家屬較易接受此項(xiàng)檢查。因此，對線粒體腦肌病患兒進(jìn)行頭顱MRS檢查比對其進(jìn)行血乳酸檢查更具有臨床意義，尤其應(yīng)對頭顱MRI檢查結(jié)果出現(xiàn)異常的患兒進(jìn)行頭顱MRS檢查，以免出現(xiàn)漏診。3）進(jìn)行基因分析是診斷該病的重要手段。該病患兒的mtDNA突變組織具有特異性，組織和細(xì)胞對線粒體的耐受閾值不同，因此其臨床表現(xiàn)出現(xiàn)復(fù)雜多樣的特點(diǎn)[3]。在該例患兒的家族中有三名患者該病兒童時期都出現(xiàn)過癲癇的臨床表現(xiàn)，但其臨床表現(xiàn)卻又不完全相同，這充分體現(xiàn)了該病具有異質(zhì)性的特點(diǎn)。在臨床工作中我們應(yīng)充分考慮到該病的異質(zhì)性，對有家族遺傳史的癲癇發(fā)作患兒，應(yīng)對其進(jìn)行基因檢測。4）目前，臨床上在治療線粒體腦肌病方面并無規(guī)范化的方案，主要應(yīng)用抗癲癇藥物治療該病。有臨床研究資料顯示，該病患兒應(yīng)避免使用丙戊酸治療癲癇，這是因?yàn)樵撍幙娠@著降低人體血清肉堿的水平，誘導(dǎo)脂質(zhì)沉積，損害其線粒體的微結(jié)構(gòu)，使患兒的癲癇變得發(fā)作不可控制[4]。本研究中患兒的病情被確診后，在其及其家屬均知情同意后使用左乙拉西坦對其進(jìn)行治療的效果很好。

參考文獻(xiàn)

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